diskussion

fyrtio sju procent (17/36) hade Ganga hospital score38 poäng över 11/16. Dessa data indikerar att frakturerna som ingår i denna studie var allvarliga öppna frakturer enligt riktlinjer som fastställts av BOAST39 (British Orthopaedic Association och British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons Standard för Trauma). Även om skadans allvar var mycket hög, hanterades de framgångsrikt med” fix and shift ” – teknik som är en relativt enklare teknik jämfört med tidigare metoder.

i den aktuella studien användes extern fixering i stället för oreamad spikning eftersom denna grupp av patienter hade signifikant kontaminering eller allvarlig muskeltendinös enhetsskada eller benförlust eller segmentell finfördelning av ben som bildade gruppen ”hög risk” enligt Bhandari et al.6 Bhandari et al.6 hade rapporterat att obehandlad spik inte signifikant förändrade risken för nonunion och djup infektion jämfört med extern fixering för III B-frakturer. Alla de tjugo patienter som hade en extern fixering i den aktuella studien hade kontaminering i form av intramedullär avsättning av damm och sand vid tibialfrakturstället. Unreamed spik skulle ha ökat förekomsten av djup infektion. Giannoudis et al.5 rapporterade 2,7% implantat (pin) brott med extern fixering för i till III B frakturer. I den aktuella studien, bland den externa fixatorgruppen, även om det fanns förekomst av stiftlösning (27%), fanns det ingen förekomst av stiftbrott.

primär reamed spikning utfördes när lemmen hade minimal förorening och inte hade segmentell benförlust eller segmentell finfördelning. Detta stöds av det faktum att Court-Brown och Keating et al., 10, 11, 12 Bhandari et al., 6 Giannoudis et al., 5 och Larsen et al.13 hade föreslagit reamed spikning för III B öppna tibialfrakturer. Giannoudis et al.5 rapporterade 3% implantatbrott med reamed spikning för i till III B-frakturer. I den aktuella studien fanns det ingen förekomst av implantatbrott efter reamed spikning. Larsen et al.13 hade rapporterat lägre sekundära operationer och malunion med reamed spikning jämfört med oreamed spikning. I den aktuella studien hade reamed nailing group endast tre fall av reoperation. Dessa reoperationer var bentransplantation. Keating et al.12 rapporterade 23% utbytesspikning i IIIB-frakturer som var noll i den aktuella studien. I den aktuella studien fanns det ingen förekomst av spik (implantat) misslyckande.

den primära benunionen uppnåddes i 50% av fallen i denna studie, medan den var 66% i studien av Gopal et al.23 den möjliga orsaken till detta är ”svårighetsgraden” av frakturen som indikeras av antalet C3.3-frakturer. Förekomsten av C3.3-frakturmönster var 25% i den aktuella studien jämfört med endast 3% i studien av Gopal et al. Gopal rapporterade genomsnittlig tid för frakturförening som 25 och 30 veckor för interna och externa fixeringsgrupper som i den aktuella studien har rapporterats som 29 och 46 veckor. Även här är resultaten från båda studierna jämförbara trots att svårighetsgraden av frakturmönstret är större i den aktuella studien. Keating et al.12 rapporterade 43 veckor som medeltid till union i den reamed spikgruppen som var 29 veckor i den aktuella studien. Detta upprepar det faktum att reamed spikning för mindre förorenade öppna III B frakturer under fix och skift teknik resulterar i snabb union. I studien av Giannoudis et al., 5 graden av total benförening var 94% i den externa fixatorgruppen och 97% i den reamed spikgruppen, som båda var 100% i den aktuella studien. Andelen malunion bland den reamed spikgruppen rapporterades som 7% av Keating och som 2,7% i den aktuella studien. Dessa data visar att resultaten av reamed spikning som fixeringsmodalitet i mindre förorenade öppna IIIB tibialfrakturer under fix och shift-teknik är jämförbara eller ännu bättre med de studier som citeras ovan.

i många studier relaterade till III B-frakturer har bentransplantation vid 8 veckor inkluderats i själva behandlingsprotokollet.6 Obremsky, 40, 41 efter en undersökning av 379 traumakirurger uppgav att även om variationer fanns, gynnade majoriteten bentransplantation mellan 4 och 8 veckor för segmentala benfel. I den aktuella studien gjordes bentransplantation vid eller efter 8 veckor och efter god läkning av mjuka vävnader. I den aktuella studien var graden av bentransplantation 47% totalt (39% i extern fixatorgrupp och 8% i den spikade gruppen). Men Gopal et al.23 rapporterade 27% bentransplantation (20% – extern fixatorgrupp och 7% – intern fixeringsgrupp) för III B-och C-frakturer. Trettionio procent av bentransplantation under den externa fixatorgruppen i den aktuella studien beror på förekomsten av 25% av C3.3-frakturmönster som endast var 3% under studien av Gopal et al. Giannoudis et al.5 rapporterade 46% bentransplantation under extern fixatorgrupp, vilket endast var 39% i den aktuella studien under samma grupp. Keating et al.12 rapporterade 26% och Giannoudis et al.5 rapporterade 15% bentransplantation efter reamed spikning av III B-frakturer, vilket endast var 8% i den aktuella studien under reamed nail group. Dessa data visar att graden av bentransplantation under fix-och skiftteknik är mindre jämfört med de studier som citeras ovan. Tio av 15 patienter genomgick bentransplantation genom det anterolaterala hudsegmentet och fem genom posteromediala hudsegmentet. Tibial frakturplats kan nås genom båda dessa hudsegment bekvämt .6]. Sekundära procedurer och reoperationer, som är svåra genom fasciokutana eller muskel-eller fria flikar,18 är mycket lättare att utföra under fix-och skiftteknik. Förutom mindre förekomst av bentransplantation blir det sekundära förfarandet för bentransplantation mycket säkrare att utföra med tanke på hudens tillstånd. Tio av 15 patienter genomgick bentransplantation genom det anterolaterala hudsegmentet och fem genom posteromediala hudsegmentet. Tibial frakturplats kan nås genom båda dessa hudsegment bekvämt .6]. Sekundära procedurer och reoperationer är svåra genom fasciokutana, muskel-eller fria flikar.18

Benstimulerande förfaranden (sekundära fixeringar och bentransplantation) har kallats som ”reoperationer” av Bhandari et al.6 under fix-och skiftteknik är den totala reoperationshastigheten 50% vilket är 42% under extern fixatorgrupp och 8% under reamed spikgrupp. Den totala reoperationsgraden är 34% under studien av Gopal vilket återigen visar att den högre reoperationsgraden i den aktuella studien beror på det ökade antalet C3.3-frakturer. Under extern fixatorgrupp, Giannoudis et al.5 rapporterade 68,5% reoperationshastighet vilket endast är 42% i den aktuella studien. Under brotschas spikning grupp, Giannoudis et al.5 rapporterade 31,6% reoperationshastighet vilket endast är 8% i den aktuella studien.

Med tanke på infektion rapporterades djup infektionsfrekvens som 14% i den aktuella studien jämfört med 9,5% av Gopal et al.23 under den externa fixatorgruppen rapporterar den aktuella studien 11% djup infektionshastighet jämfört med 16,2% rapporterad av Giannoudis et al.5 Under reamed nailing group rapporterar den aktuella studien 2.7% djup infektionshastighet jämfört med 6.4% rapporterad av Giannoudis et al.5 Rajasekaran et al.38 hade rapporterat infektionsfrekvens på 39.2% i Grupp III (Glagow Coma Scale GHS – 11-16) Och infektionsfrekvensen för liknande grupp i den aktuella studien var 22%. Frekvensen av kronisk pin-spårinfektion rapporterades som 32,2% av Giannoudis, 5 37% av Gopal et al., 23 och 27% i den aktuella studien. Dessa data visar att graden av djup infektion är jämförbar eller bättre jämfört med liknande studier.

Malunion rate (Larsen et al.13) var 11% under extern fixatorgrupp och 2,7% under reamed nail group under fix and shift-teknik. Giannoudis et al.5 rapporterade malunionfrekvenser på 20% under extern fixatorgrupp och 6% under reamed nail group. Fix-och skiftteknik har resulterat i lägre förekomst av malunion jämfört med tidigare studier.

även om fasciokutan,17 sural,20 propeller,16,21 och adipofascial22 flikar ofta har använts för stängning av hudfel,rapporterade 15,16 Hallock25 30% komplikationer med fasciokutana flikar och Almedia20 rapporterade 25% komplikationer och 4, 5% misslyckande med surala artärflikar, medan den aktuella artikeln endast rapporterar 19% komplikationer och 2, 7% misslyckande med septokutanskift. Panse et al.35 uppgav att perforator och fasciokutana flikar endast kan täcka begränsade hudfel och om längden på perforatorfliken är mer än en tredjedel av benets längd hade denna flik 6 gånger större chans att nekros. Den aktuella studien har visat att 14 öppna sår >20 cm och tio sår mellan 10 och 20 cm har framgångsrikt hanterats av septokutan skift vilket skulle ha varit mycket svårt med fasciokutana och pedicled perforatorflikar. Den vanligaste komplikationen av venös trängsel efter propeller perforator flaps21 påträffas inte med septokutan Skift.Pedicled muskelflikar som gastrocnemius, 23 hemisoleus, 23 och peroneus brevis24 har använts ofta. Dessa flikar ger vissa svårigheter att närma sig benet för sekundära förfaranden18, 26 och kan endast täcka begränsade defekter. Hallock25 hade rapporterat 27% komplikation med pedicled muskelflikar. Även om Chan et al.18 och Nanchahal19 gynnade muskelflikar för att förbättra benunionen, nanchahal19 kom överens om att hudtransplanterade muskelflikar är mindre motståndskraftiga även till mindre trauma. Septokutan skift kan tolerera sekundära procedurer mycket bättre än muskelflaps41 (15/36 genomgick bentransplantation genom förskjuten flik). Fria muskler och fria perforatorflikar har använts täcker stora hudfel över benet.25 den kirurgiska tiden, givarplatsens sjuklighet och felfrekvens är mycket mindre med septokutan Skift än med fria flikar för att täcka stora defekter. Komplikationsgraden med fria flikar är 39% som rapporterats av Hallock.25 enligt Parrett et al.42 trenden mot fria klaffar har minskat. Sekundära förfiningsförfaranden som fettsugning och debulking av fria flikar för estetiskt utseende behövs med fria perforatorflikar.43 Hui-Chou et al.43 rapporterade 32 förfiningsförfaranden i sjuttio flikar. I jämförelse med de ovan nämnda observationerna hade septokutan Skift ingen givarplats sjuklighet och behövde inget förfiningsförfarande. Fix och flap technique5, 23 rapporterad av Gopal et al. föreslagna pedicled eller fria muskelflikar för att täcka mjukvävnadsdefekter I III B tibialfrakturer. Gopal et al.23 hade rapporterat 3,5% muskelklafffel. Den aktuella studien rapporterar 2,7% av septokutanskiftfel.fördelningen av septokutana perforatorer och deras perforasomer har definierats väl av Saint-Cyr et al.37 de hade beskrivit tre kluster av bakre tibialartär septokutana perforatorer på 4-9 cm, 13-18 cm och 21-26 cm från intermalleolär linje. Septokutana perforatorer från bakre tibialartären korsar mellan soleus och flexor digitorum longus. Främre tibialartärperforatorer är störst vid 21-26 cm från intermalleolär linje och minsta på distal nivå. Septokutana perforatorer från främre tibialartären korsar mellan peroneus longus och extensor digitorum longus. De peroneala septokutana perforatorerna dominerar vid 13-18 cm från intermalleolär linje. Septokutana perforatorer från peroneal artär korsar mellan peroneus brevis och flexor hallucis longus. För att avsluta perforatorer från främre och bakre tibialartärer dominerar vid 4-9 cm Nivå, de från peroneala och bakre tibialartärer vid 13-18 cm Nivå och de från främre och bakre tibialartärer vid 21-26 cm Nivå. Snittet på den bakre kalven för septokutanförskjutningen ligger mellan bakre tibiala och peroneala artärområden. Rubino et al.44 har sagt att skörd av en flik baserad på en enda perforator ger ”hyper perfusion” av denna perforator. Septokutan skift är ett indirekt sätt att skörda en flik som är baserad på två eller tre perforatorer och deras perforasomer, antalet perforatorer är direkt proportionella mot längden på det bakre snittet. Därför har det fasciokutana hudsegmentet som erhållits genom att utföra septokutan Skift ökat blodtillförseln på grund av hyperperfusion av de involverade perforatorerna.

i den aktuella studien höjdes septokutan förskjutning omedelbart efter skelettfixering (inom 13 timmar i 27 fall och inom 24 timmar i 9 fall). Detta stöds av det faktum som föreslagits av D ’ Alleyrand et al.45 den tidpunkten för klaffskyddet var en signifikant prediktor för klaffrelaterade komplikationer vid III B-frakturer. Deras slutsats var att förseningen efter 1 vecka var förknippad med en daglig ökning av infektionshastigheten på 16%. Omedelbart eller mycket tidigt klaffskydd föreslogs också av Giannoudis et al., 5 Gopal et al., 23 och Soni et al.46