diskussion

i WPW syndrom, två vanliga livshotande arytmier som uppstår är förmaksflimmer som kan leda till ventrikelflimmer och cirkus re-entrant takykardier orsakar paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT) eller ventrikulär takykardi (VT). VT är mycket svår att behandla och kan till och med vara livshotande. Patienter med antingen arytmi kan uppvisa snabb hjärtfrekvens som börjar och slutar plötsligt eller kan till och med ge hjärtklappning, andnöd, angina smärta, ångest, trötthet eller polyuri. Det har förekommit rapporter om avmaskering av WPW-syndrom under antingen allmän eller regional anestesi. Det innebär att patienten var asymptomatisk med normalt EKG preoperativt och under anestesi återsökande arytmi blir ommaskerad med kliniska symtom och EKG-förändringar som tyder på WPW-syndrom.

förutom det klassiska WPW-syndromet finns det undergrupper av patienter som sägs ha WPW-mönstret. Dessa patienter har en yt-EKG-spårning som liknar WPW-syndrom men är asymptomatiska. Det är värt att framkalla historia av ovanstående symtom hos patienter som visar en WPW-konfiguration på yt-EKG. Detta beror på att asymptomatiska patienter med intermittent pre-excitation inte kräver någon behandling. Prospektiva elektrofysiologiska (EP) studier har visat att det finns mycket låg risk (<10%) för utveckling av takykardi hos dessa patienter. Vidare identifierar ingen klinisk eller EP-egenskap tydligt patienter som kan utveckla förmaksflimmer och plötslig hjärtdöd.

anestetiska läkemedel tenderar att förändra fysiologin för AV-ledning. Dessa två vägar kan således påverkas annorlunda av droger, förändringar i EP-miljö och autonom ton under anestesi. Ledning via tillbehörsvägen kan endast ske intermittent när en tillåtande miljö är närvarande. Att hantera ärendet med grundlig preoperativ utvärdering är viktigt. Om patienten är symptomatisk är det lämpligt att uppnå hjärtfrekvenskontroll preoperativt, som gjordes hos vår patient, med diltiazem. Om patienten är asymptomatisk är risken för arytmier perioperativt mycket mindre. Vid generell anestesi är det avgörande att undvika lätta plan och läkemedel som kan fälla ut takykardi (som atropin, glykopyrrolat, ketamin) vilket resulterar i PSVT eller förmaksflimmer. Opioider som fentanyl, bensodiazepiner inklusive midazolam har visat sig inte ha någon effekt på EP-effekterna av tillbehörsvägen.

Regional anestesi har betydande fördelar jämfört med allmän anestesi eftersom multidrugadministration, laryngoskopistimulering, intubation och ljusplan som leder till sympatiska stimuleringar undviks. Epiduralanestesi föredras framför ryggrad på grund av kontrollerat och segmentblock med bättre hemodynamisk stabilitet. Subaraknoidblock med lågdos bupivakain kompletterat med opioider ger snabb inbrott med minskad risk för hypotoni. Det finns referenser som visar försvinnande av deltavågor efter propofoladministration, vilket gör det till det läkemedel som valts för induktion. Isofluran och sevofluran har inte visat sig ha någon effekt på av-nodledning och detta kan göra dessa medel att föredra framför halotan för att upprätthålla kardiostabilitet under anestesi efter manifestationen av WPW-mönstret. Isofluran har dessutom visat sig öka tillbehörsvägens eldfasta period till skillnad från halotan som inte har någon sådan effekt. Vekuronium, på grund av dess kardiostabila effekt, kan föredras framför pancuronium. Av de nyare muskelavslappnande medlen kan cis-atracurium vara det medel som valts på grund av dess höga autonoma säkerhetsförhållande och frånvaro av histaminfrisättning. Mivacurium, om tillgängligt, skulle vara ett acceptabelt val eftersom återföring av neuromuskulär blockad med neostigmin och atropin inte krävs.

vi valde kombinerad spinal epidural anestesi för vår patient, vilket säkerställer pålitlig, snabb inbrott, långvarig varaktighet och stabil hemodynamik med bättre postoperativ smärtlindring. Tillräcklig förbelastning gjordes för att upprätthålla förmaksfyllning och minska behovet av sympatomimetika som kan utlösa takykardi. Den enda episoden av hypotension efter epidural tillskott hanterades framgångsrikt med fenylefrin som behandlar hypotension utan att öka hjärtfrekvensen hos patienter med WPW-syndrom. Vi var beredda att hantera arytmier med läkemedel som lignokain, prokainamid, diltiazem, adenosin och defibrillator, om det behövs. Postoperativt säkerställde PCEA bättre patientkomfort, analgesi och tidig ambulation.

trots att alla försiktighetsåtgärder vidtas, om förmaksflimmer inträffar, är behandlingsprincipen att förlänga den anterograde eldfasta perioden för tillbehörsvägen i förhållande till AV-noden. Detta saktar hastigheten för impulsöverföring genom tillbehörsvägen, och sålunda den ventrikulära hastigheten. Detta strider direkt mot målet att behandla icke-WPW förmaksflimmer, vilket är att sakta ner av-nodens eldfasta period. Om PSVT fälls ut, bör vagala manövrer försökas initialt. Hos hemodynamiskt stabila patienter kan lignokain eller adenosin administreras intravenöst för att bryta en re-entrant takykardi. Klass – i antiarytmiska läkemedel som disopyramid och prokainamid kan användas. Dessa läkemedel blockerar överföring via tillbehörsvägen genom att blockera snabb natriumkanal. Diltiazem omvandlar också PSVT till normal sinusrytm genom att avbryta återinträdeskretsen i AV-nodal re-entrant takykardier och WPW-syndrom. Om hemodynamiskt instabil kan likströmkardioversion behövas för förmaksflimmer. Digitalis och verapamil är strängt kontraindicerade hos patienter med förmaksflimmer eller fladder med snabb ledning över en tillbehörsväg.Sammanfattningsvis visar vår fallrapport att ett diagnostiserat fall av WPW-syndrom kan hanteras oavsiktligt under kombinerad spinal epiduralanestesi. Vi rekommenderar regional anestesi med adekvat förbelastning och behandling av utlösande faktorer som hypotension med fenylefrin. Vi betonar också vikten av grundlig preoperativ utvärdering, noggrann intraoperativ övervakning för förmaks-och ventrikulära arytmier och beredskap för behandling av sådana tillstånd om de utvecklas.