Trypanosoma brucei (gambiense eller rhodesiense)

Tsetse flugor är de enda vektorerna av T. brucei arter. Båda underarterna skiljer sig åt med avseende på geografisk förekomst, underarter av tsetse-flugor, miljön där dessa vektorer kan överflödas och i synnerhet med avseende på deras kliniska manifestationer och sjukdomens tidsmässiga förlopp. T. B. gambiense (Västafrikansk trypanosomiasis) löper en kronisk kurs, kronisk meningoencefalit utvecklas ofta bara många månader eller till och med år efter inokuleringen av det patogena medlet, medan T. B. rhodesiense (östafrikansk trypanosomiasis) regelbundet kör en subakut kurs och subakut/kronisk meningoencefalit kan utvecklas inom några månader efter exponering (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

trypanosomal chancre utvecklas vid inokuleringsstället (tsetse fly bite), och inom några veckor sprider trypanosomerna sig till det hemolymfatiska systemet, vilket leder till den första etappen av afrikansk trypanosomiasis; förutom feber är lymfadenopati kännetecknet för detta sjukdomsstadium. Gradvis tränger trypanosomerna in i och multiplicerar inom CSF, cerebrala kapillärer och hjärnvävnad. Trypanosomal antigen variation, vilket resulterar i fortsatt antigen utmaning, leder till upprepad utsöndring av en stor mängd IgM i blod och cerebrospinalvätska. Histologiskt visar hjärnhinnorna och perikapillär hjärnparenkym lymfocytisk och plasmacellulär infiltration (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

den ytterligare kliniska kursen av afrikansk trypanosomiasis utvecklas äntligen – i andra etappen-till en Lumsk början av en subakut (T. B. rhodesiense) eller kronisk (T. B. gambiense) meningoencefalit. De neurologiska egenskaperna motsvarar en diffus encefalopati, dysregulering av sömnväckningscykler (”sömnsjuka”), lokaliserande tecken, dysregulering av det vegetativa nervsystemet, nedsatt medvetenhet (”sömnsjuka”) och slutligen och alltid döden.

demonstrationen av parasiterna mikroskopiskt i blodutstryk, lymfkörtel eller trypanosomal chancre aspirat i det första stadiet av sjukdomen kan förbättras genom koncentrationstekniker, mikrohematokritcentrifugering och modifierade kvantitativa puffiga beläggningstekniker. Sedan början av meningoencefalitisk Stadium är mycket Lumsk, behöver alla patienter med första etappen Afrikansk trypanosomiasis omedelbar CSF-undersökning. Eventuella patologiska fynd i CSF måste tolkas som närvaron av det andra stadiet av sjukdomen. CSF-undersökningen visar vanligtvis ett ökat antal lymfocyter, morulaceller ( = plasmaceller) och mycket ökade IgM-nivåer. Rörliga trypanosomer kan ses vid hög förstoring i färska beredningar av CSF (centrifugering ökar sannolikheten för detektion). Trypanosomer kan också ses i blodutstryk och/eller lymfvätska. Inokulering av blod, lymf eller vävnadsvätska eller CSF i laboratorieråttor eller möss är en pålitlig metod för att öka T. brucei rhodesiense, men är mycket opålitlig vid misstänkt T. B. gambiense diagnos. Den kliniska diagnosen kan stödjas av immunologiska tester, t.ex. komplementfixeringstester, ELISA, antigen capture ELISA, IFAT och agglutinationstester, t. ex. Card agglutination test – CATT respektive CIATT (Kennedy, 2006).

i årtionden har behandling av de två formerna av afrikansk trypanosomiasis varit i stort sett oförändrad. En absolut grundpelare i andra etappen Afrikansk trypanosomiasis är att patienterna behöver terapeutiska medel som är aktiva mot både det första steget och det andra steget. Oavsett stadium, det trypanocidala kemoterapeutiska medlet för T. B. gambiense är eflornitin. I områden där detta läkemedel inte är tillgängligt pentamidin kan användas. Suramin kan rekommenderas som första stegsbehandling följt av melarsoprol för behandling av meningoencefalitiskt Stadium. I östafrikansk trypanosomiasis (T. B. rhodesiense) Eflornitin har liten eller ingen effekt, därför är ett tvåstegs terapeutiskt tillvägagångssätt (Suramin för första etappen följt av Melarsoprol för andra etappen) absolut nödvändigt. Eflornitin ges i en dos av 100 mg/kg kroppsvikt intravenöst var 6: e timme i 2 veckor, följt av 75 mg/kg kroppsvikt oralt, var 6: e timme i ytterligare 4 veckor. Denna dosering gäller för båda stadierna av västafrikansk T. B. gambiense sömnsjukdom. I T. B. rhodesiense behandlingen börjar med suramin (först ges en testdos med 4 mg/kg kroppsvikt intravenöst), sedan 2 dagar senare ges den första dosen med 10 mg/kg kroppsvikt intravenöst, följt av 20 mg/kg kroppsvikt intravenöst på dagarna 2, 8, 14, 20 och 26. Efter att ha avslutat denna behandling, i östafrikansk trypanosomiasis (T. B. rhodesiense, meningoencefalitisk Stadium), ges melarsoprol i stigande dosering i 2 veckor, följt av en upprepad dos 1 vecka efter avslutad första behandling. Vid återfall eller resistent meningoencefalit upprepas en fullständig kurs av melarsoprol. Vid melarsoprolresistens kan nifurtimox ges i en dos av 2,0–2,5 mg/kg kroppsvikt oralt, var 6: e timme, under en total period av 3 månader. Dosen av nifurtimox kan ökas upp till 5 mg/kg kroppsvikt oralt, var 6: e timme (Varaktighet 1 månad) (Barrett, 2010; Burri, 2010; Lutje et al., 2010; Yun et al., 2010).

nyligen har en kombinationsbehandling av nifurtimox och eflornitin testats i en prospektiv randomiserad fas III-studie som gör behandlingen säkrare, billigare och lättare att administrera (Priotto et al., 2009).

en stor utmaning och nackdel vid behandling av afrikansk sömnsjukdom är de potentiellt dödliga biverkningarna av de trypanocidala kemoterapeutiska medlen. Medan biverkningar av pentamidin, suramin och eflornitin vanligtvis inte är livshotande har dödligheten på 5% rapporterats på grund av de allvarliga biverkningarna av melarsoprol. Patienter med påvisbara trypanosomer i CSF löper ökad risk för melarsoprolinducerad encefalopati, vilket i allmänhet observeras inom 2 veckor efter påbörjad behandling. Samtidig prednisolonbehandling kan förhindra arsenisk encefalopati, vilket uppenbaras av nedsatt medvetenhet, feber och kramper. Det kan dock vara svårt att diskriminera pågående, försämrade eller till och med nyutvecklande trypanosomal encefalit från arsenisk encefalopati. Båda sjukdomsenheterna kan leda till ökat intrakraniellt tryck, och därför avskräcks spinalkranen vid neurologisk försämring. Det kan således inte vara möjligt att diskriminera dessa två sjukdomsenheter genom att försämra CSF. Behandling av ökat intrakraniellt tryck är obligatoriskt vid arsenisk encefalopati; patienter ges en intravenös bolus av mannitol, kortikosteroider och, vid kramper, diazepam eller fenobarbital. Hjärtsvikt eller hjärtarytmi kan komplicera behandlingsförloppet. Eftersom majoriteten av patienterna som behandlas med arsenikaler utvecklar svår diarre, kan rubbade elektrolyter komplicera den kliniska bilden av arsenisk encefalopati och dess behandling (Kennedy, 2006). Den fortfarande dystra prognosen för sömnsjukdom gör profylax eller till och med eliminering brådskande nödvändig (Welburn och Maudlin, 2012).