1

63-rok-starý muž byl doma a sledoval televizi, když jeho spolubydlící si ho všiml bublání a ztratit vědomí. Zahájil kardiopulmonální resuscitaci (resuscitaci) a zavolal záchrannou lékařskou službu. Počátečním rytmem byla ventrikulární fibrilace (VF). Perfuzní rytmus byl získán během 15 minut, ale opakovaly se epizody VF vyžadující více defibrilací a opakované epizody kardiopulmonální resuscitace. Při obnově oběhu nereagoval. Počáteční EKG odhalilo nižší elevace segmentu ST. Na pohotovostním oddělení vyžadoval další defibrilace a poté byl převezen k primární koronární intervenci. Nouzové zdravotnický personál začal intravenózní ledový fyziologický roztok, a ledem byly umístěny, zatímco on byl v pohotovosti a zůstal na místě během srdeční katetrizace. Stent byl umístěn do trombotické pravé koronární tepny. Po příjezdu na jednotku srdeční intenzivní péče byly umístěny povrchové chladicí podložky a on dostal terapeutickou hypotermii (TH) po dobu 24 hodin, kdy byl znovu zahřát. Zpočátku zůstal v kómatu, ale do dne 5, byl vzhůru, ostražitý, a interaktivní. Byl propuštěn domů.

Případ 2

54letá žena byla spolupracovníky shledána nereagující. Nebylo jasné, jak dlouho byla dole. Byla zahájena kardiopulmonální resuscitace a automatizovaný externí defibrilátor nedoporučoval žádný šok. Pohotovostní zdravotnický personál identifikoval asystolii jako počáteční rytmus. Po 25 minutách pokročilé podpory srdečního života byl získán perfuzní rytmus. Na EKG nebyly žádné ischemické změny. Po příjezdu na pohotovost nereagovala. Počítačové tomografy hlavy a plicních tepen byly normální. Dostala TH pro 24 hodin a, když se převrátil, neměla do dne žádnou změnu ve svém duševním stavu 5. Magnetická rezonance neodhalila žádné závažné abnormality, ale měla neúplné zotavení reflexů mozkového kmene a bilaterálně chybějící smyslové stimulační evokované potenciály. Po rozsáhlých diskusích s rodinou, pokračující podpora byla stažena, a ona vypršela.

srdeční zástava (CA) zůstává jednou z nejvíce neočekávaných, dramatických a život ohrožujících příhod v medicíně. Přežití a neurologické zotavení se velmi liší v závislosti na tom, zda byla zástava svědkem nebo nevědomostí a počátečním srdečním rytmem během resuscitace. Dokonce i u pacientů s úspěšný návrat spontánního oběhu (ROSC), kteří jsou přijati na jednotku intenzivní péče, přežití do propuštění z nemocnice je historicky <10%.1 naštěstí nedávné údaje naznačují stálý trend ke zlepšení přežití. V roce 2009 však úmrtnost zůstala na téměř 60%.2,3

zlepšení přežití a neurologické výsledky pacientů s CA se zaměřily na 2 hlavní oblasti léčby. První je zvýšení vzdělání na zlepšení okamžité post-CA perfuze přes národní úsilí o podporu 4 odkazy v řetězu přežití, který zahrnuje časné přístup k naléhavé léčebné péči, časná neodkladná resuscitace, časná defibrilace, a brzy pokročilé srdeční podpory života.4

druhá oblast je větší důraz na postresuscitation péče, která zahrnuje optimalizaci okysličení a ventilaci, aby se zabránilo hypotenze (systolický krevní tlak <90 mm Hg), léčení okamžité precipitants CA, jako jsou akutní koronární ischemie, a zahájení TH-li to vhodné.5 American Heart Association (Obrázek 1), Mezinárodní Styčný Výbor pro Resuscitaci, a Evropské Rady pro Resuscitaci nedávno zveřejnila pokyny a doporučení pokrývající celé spektrum postresuscitation péče.5-7 tento přehled se zaměřuje na praktické aspekty implementace TH, jednoho z klíčových terapeutických postupů v postresuscitační péči.

anoxie, reperfuze a Role pro hypotermii

poškození mozkovou anoxií přichází ve fázích. Během několika sekund anoxie, důležité mozkové aktivity jsou ohroženy, a během několika minut, glukózy a ATP jsou vyčerpány a buňky začnou ztrácet strukturální integritu, což vede k poškození mitochondrií a ztráta vápníku hemostázy.8 Zvýšení hladiny intracelulárního vápníku a trvalé stimulace, nadměrné uvolňování excitačních neurotransmiterů glutamátu sraženina okamžité buněčné nekróze nebo případné programované buněčné smrti (apoptózy). Obnovení adekvátního okysličení, které v případě CA odpovídá reperfuzi, omezuje probíhající anoxické poškození. Nicméně, to není tupý pokračující buněčné poškození a smrt vyplývající z reperfuzního poranění, ke kterému dochází v průběhu následujících hodin a dnů po úspěšné resuscitaci. Během reperfuzního poškození, reoxygenation podporuje vysoké koncentrace reaktivních forem kyslíku, který, když spolu s jinými zánětlivými procesy, dále zhoršují endoteliální dysfunkci, vazomotorické dysregulace, edém tkáně na úrovni hypoxie i přes adekvátní arteriální oxygenaci a následné neurologické poškození.

Podchlazení nálady post-CA syndrom zánětlivé kaskády a přeruší aktivována programovaná buněčná smrt drah prostřednictvím snížení uvolňování excitačních aminokyselin a volných radikálů, a tím se minimalizuje intracelulární důsledky excitotoxin expozice.8 hypotermie navíc snižuje rychlost metabolismu kyslíku v mozku, objem mozkové krve a intrakraniální tlak, čímž zlepšuje nesoulad nabídky a poptávky kyslíku.

Klinické Důkazy pro TH

Dvě studie publikované současně v roce 2002 hlášeny klinický přínos TH ve srovnání se standardní terapií v celkem 352 pacientů, kteří byli v komatu po úspěšně resuscitován VF zatčení.9,10 v obou studiích 12 až 24 hodin TH zlepšilo neurologické výsledky; ve větší studii snížila mortalitu o >25%. Na základě těchto 2 studie, TH je nyní považován za standard péče v léčbě pacientů úspěšně resuscitován od komorové tachykardie (VT/VF) zatčení a doporučuje se jako rozumná volba pro pacienty s CA z nonshockable rytmus. Vzhledem k malé velikosti těchto 2 studie, rozdíly v protokolech, zahrnutí pacientů s VF pouze, a absence jakékoli následné no-poháněl randomizovaných studií ve MĚSTĚ, mnoho doporučení na specifika TH realizace jsou založeny na observační studie a odborný posudek.

Indikace a Kontraindikace pro TH

Základní Rytmus

Aktuální AHA praktických pokynů doporučit TH s cílem teplotě 32°C až 34°C po dobu 12 až 24 hodin u pacientů úspěšně resuscitován po CA jako Třída I doporučení, pokud zatčení je od VT/VF a jako Třída IIb doporučení pro CA z jiných nonshockable rytmy.5 Evropské Rady pro Resuscitaci guidelines pro resuscitaci doporučují TH pro všechny kómatu, kteří přežili CA bez ohledu na iniciální rytmus, i když pokyny vědomí, nižší úroveň důkazů pro TH u pacientů s CA z nonshockable rytmy (Tabulka).7

Zda zahájit TH u pacientů, jejichž počáteční rytmus nebyl VT nebo VF zatčení zůstává jedním z nejvíce znepokojivých klinické rozhodnutí, protože užitek z TH zůstává nejistý v této populaci. Celkově mají pacienti se zástavou bez VT/VF mnohem horší prognózy ve srovnání s pacienty se zástavou VT / VF, buď proto, že mají tendenci mít více komorbidit, nebo jednoduše proto, že neotřesitelné rytmy naznačují delší dobu neperfúze.2 TH u pacientů s ROSC po nonshockable CA by měly být posuzovány případ od případu, s ohledem na příčinu zatčení, čas, dokud kardiopulmonální resuscitace a ROSC, a souvisejících komorbidit.

definování komatu

TH je indikováno u pacientů, kteří zůstávají v komatu po ROSC. Nicméně, definice komatu se liší mezi studiemi a dále komplikuje otázku, kdo je způsobilý pro TH. Spíše než pomocí přísné střih body na základě kvantitativních kritérií (jako je Glasgow Coma Scale), aktuální doporučení je, že TH je třeba zvážit pro každý pacient, který po ROSC nedokáže smysluplně reagovat na slovní příkazy. Tato definice bude pravděpodobně zahrnovat mnoho pacientů, kteří by jinak nebyli považováni za kómatu, ale kteří mohou stále trpět významným neurologickým poškozením, které by mohlo být omezeno TH.

kontraindikace

existuje jen málo skutečných kontraindikací pro TH. Lékařské podmínky, v nichž může být riziko nadměrné zahrnovat dokumentované nitrolební krvácení, těžké krvácení, což vedlo k vykrvácení, hypotenze refrakterní na více vazopresorů, těžká sepse, a těhotenství. Vzhledem k tomu, že většina pacientů z CA umírá na neurologické následky, pro které je TH jedinou prokázanou prospěšnou terapií, rozhodnutí o odepření TH musí být pečlivě zváženo.

zahájení TH

existují 4 fáze TH: zahájení, údržba,opětovné zahřátí a návrat k normotermii (Obrázek 2).8 TH by mělo být zahájeno co nejdříve po ROSC s cílovou teplotou 32°C až 34°C. existuje 20% zvýšení úmrtnosti za každou hodinu zpoždění při zahájení TH.11 existuje několik způsobů, jak indukovat a udržovat TH. Ledové sáčky a chladicí přikrývky jsou jednoduché a účinné, ale obtížně se titrují na cílovou teplotu. Povrchová a endovaskulární zařízení regulovaná teplotou, která cirkulují studenou vodu, umožňují snadnější regulaci teploty během udržovací fáze a zabraňují rychlým změnám teploty během opětovného zahřívání.12 Několik litrů ochladí infuze fyziologického roztoku bude okamžitě pokles teploty o 1°C během 30 minut,13 pomůže zabránit postresuscitation hypotenze, a mohou být dodány v první pomoci nebo v nouzových personální oddělení. Naše instituce využívá kombinaci s ledem a standardní chladící deky pro rychlé zahájení TH s přechodem na teplotu-regulované povrchu chladicí zařízení k udržování cílové teploty přes údržbu a zahřívání.14 během udržovací fáze by měly být teplotní výkyvy minimalizovány na <0,5°C.

Fyziologické Následky a Komplikace TH

Třes

u Všech pacientů léčených TH by měli dostávat low-dávka kontinuální infuze jak sedativum a analgetikum, aby se zabránilo jakékoli potenciálně bolestivé pocity a nepohodlí, a potlačit třes. Propofol nebo midazolam pro sedativa a fentanyl nebo hydromorfon pro analgezii), protože hypotermie snižuje clearance většiny sedativ, analgetik a neuromuskulárních blokád (NMBA). Tato strategie usnadní neurologické hodnocení po návratu k normotermii.

třes, přirozená reakce na ochlazení, se vyskytuje u většiny pacientů užívajících TH. Chvění by mělo být rozpoznáno včas a léčeno agresivně, protože zvyšuje rychlost metabolismu a zabraňuje nebo zpožďuje dosažení cílové teploty. Třes obvykle dochází v průběhu změny teploty mezi 35°C a 37°C. Jakmile pacient dosáhne cílové teploty 32°C až 34°C, třes je méně časté. Nefarmakologická techniky, které zvýšení kožní teploty, jako jsou balení na obličej, ruce a nohy s teplé deky, nebo dokonce umístění oteplování deku přes trup jsou účinné při prevenci třes. Síran hořečnatý může zvýšit práh třesu, takže dáváme počáteční 4-g bolus všem pacientům, kteří dostávají TH.15 Pokud třes přetrvává, rychlé vytitrování anestetik s analgetickým bolusů je účinné, i když někteří pacienti vyžadují NMBAs zcela potlačit třes. Zjistili jsme, že selektivní používání NMBA bolusy (3 dávky přípravku cisatracurium 0,15 mg/kg IV každých 10 minut) je často efektivní a umožňuje pacientům dosáhnout cílové teploty bez kontinuální NMBA infuze. Některá centra používají kontinuální NMBA u všech pacientů během celého procesu TH; jiní omezují infuzi NMBA pouze na počáteční období.

hemodynamika

hypotermie ovlivňuje hemodynamiku několika způsoby. Na začátku TH může dojít k tachykardii a hypertenzi v důsledku kožní vazokonstrikce a třesu, když se pacient pokouší šetřit teplo. Jakmile pacienti začnou pohodě, etiologie je nejčastější arytmie, spolu s PR intervalu, sinusová bradykardie, a dokonce i junkční nebo ventrikulární únikový rytmus. Bradykardie by měla být léčena pouze v případě, že je spojena s hypotenzí. Hypotermie také prodlužuje QT interval, i když neexistují žádné údaje, které by naznačovaly, že zvyšuje riziko torsade de pointes.

krevní tlak závisí na mnoha faktorech. TH spouští periferní vazokonstrikci a zvýšenou systémovou vaskulární rezistenci. Častěji jsou však pacienti po ROSC hypotenzní v důsledku vazodilatace z postresuscitačního zánětlivého uvolňování a přímé srdeční dysfunkce z ischémie(globální nebo regionální). Hypotenze by měla být agresivně zvrácena, aby se zabránilo mozkové hypotenzi a rekurentní hypoperfuzi.16 Na základě údajů od pacientů s nitrolební krvácení, střední arteriální tlak by měl být udržován vyšší než obvykle požadované za účelem snížení vazokonstrikce a ke zlepšení mozkové perfusions, střední arteriální tlak gólů 80 až 100 mm Hg. Hypotenze se vyskytuje často během opětovného zahřívání. V případě potřeby by rozhodnutí o zahájení a výběru pressorů mělo být založeno na individuálních hemodynamických požadavcích pacienta.

Pacienti, kteří mají ROSC, a jakýkoli stupeň vasoplegia jsou účinně intravaskulárně vyčerpány a obvykle vyžadují značný objem resuscitace s několika litry fyziologického roztoku. Cílení cíl centrální žilní tlak nejméně 10 až 12 mm Hg často brání hypotenzi a snižuje vasopresorická požadavky.

Pokud se významné arytmie nebo hemodynamická nestabilita vyvíjí, pacienti by měli být léčeni standardní lékařské postupy. Hluboká bradykardie) nebo potenciálně zhoršovat nestabilitu(např. krvácení), může být cílová cílová teplota zvýšena na 34°C až 35°C (93°F až 95°F) rychlostí 0,25°C (0,5°F) za hodinu. Celý protokol TH může být často dokončen při mírně vyšší cílové teplotě.

oxygenace / ventilace

všichni pacienti užívající TH vyžadují mechanickou ventilaci s cílovou saturací arteriálního kyslíku 94% až 96%. FiO2 by měl být co nejdříve snížen, aby se zabránilo dlouhodobé saturaci kyslíkem o 100%, což může dále zhoršit reaktivní produkci kyslíku a neurologické poškození.17 ventilačním cílem je udržet normokarbii a vyhnout se hyperventilaci i hypoventilaci.

kontrola glukózy

hyperglykémie je běžná během TH, protože nižší teploty snižují sekreci inzulínu a zvyšují inzulínovou rezistenci. Glykémie by měla být měřena alespoň hodinové během TH, aby se zabránilo hypoglykemii, zvláště u pacientů užívajících intravenózní inzulínu, a v průběhu zahřívání, když hladina glukózy v krvi může klesat strmě. Vzhledem k těmto obavám hyperglykémie obvykle nevyžaduje léčbu, dokud hladiny glukózy nepřekročí 200 mg / ml. Je rozumné zastavit intravenózní inzulínu, jakmile hladina glukózy klesne pod 200 mg/mL, pokud pacient má typ I diabetes mellitus.

draslík

hypotermie sníží hladiny draslíku v séru, především podporou toku draslíku uvnitř buněk, i když hypotermie také indukuje mírnou diurézu se současným plýtváním elektrolytů. Sérové elektrolyty by měly být měřeny v pravidelných intervalech (každých 4-6 hodin). Draslíku by měla být repleted k udržení úrovně nad 3,5 mEq/L Zahřívání obrátí tok draslíku a zvyšuje sérové hladiny, takže naplněnost by se měla konat 4 hodiny před zahřívání začíná. Podle našich zkušeností je klinicky významná hyperkalemie neobvyklá u pacientů se zachovanou funkcí ledvin.

infekce

infekce jsou časté u pacientů s CA a zejména u pacientů užívajících TH, což potlačuje buněčnou a protilátkovou imunitu. Celkově, více než dvě třetiny pacientů, kteří mají ROSC po CA a jsou léčeni TH zkušenosti některých infekčních komplikací. Nejčastější jsou plicní infekce, které pravděpodobně souvisejí s kardiopulmonální resuscitací, vznikající intubací a mechanickou ventilací, následované infekcemi krevního řečiště a katétrů. Naštěstí, navzdory vyššímu riziku infekce u TH, zdá se, že infekce nezvyšuje úmrtnost.18,19 pacienti, kteří dostávají TH, by měli mít kultury dohledu, a pokud je podezření na infekci, měla by být zahájena rychlá širokospektrální antibiotika, která pokrývají komunitní a nemocniční patogeny.

Rewarming

Rewarming začíná 12 až 24 hodin po zahájení chlazení. V naší instituci začínáme po 24 hodinách, i když jiné instituce začínají 24 hodin po dosažení cílové teploty. Největší rizika při opětovném zahřívání jsou hypotenze, hyperkalemie a hypoglykémie. Rewarming by měl být pomalý, s cílovou rychlostí 0,25°c (0.5°F) každou hodinu, dokud se pacient nevrátí do normotermie (37°C). Ohřátí potrvá 12 až 16 hodin. Po dosažení normotermie je cílem terapie udržovat teplotu 37°C a vyhnout se hypertermii. Horečky po CA jsou zvláště škodlivé a jsou spojeny s horšími neurologickými výsledky. Používáme stejné povrchové chladicí podložky k udržení normotermie po dobu dalších 48 hodin.

prognóza po TH

většina pacientů resuscitovaných po CA zemře na neurologické komplikace.20 zajištění vhodné prognózy po CA zůstává jedním z nejnáročnějších aspektů péče o pacienty, kteří dostávají TH. Je důležité zahájit konverzaci s rodinami brzy v nemocničním kurzu, aby si byli vědomi celkové špatné prognózy po CA. Existuje však jen málo, pokud existují, klinických údajů, které pomohou vést diskusi během prvních několika dnů. Ačkoli důkazy jsou stále předběžné, nedávné údaje naznačují, že smysluplné neurologické zotavení u pacientů, kteří dostávali TH, se může objevit pozdě. Konkrétně často citovaná kritéria Levy, 21 které se spoléhají na 72hodinové neurologické hodnocení po CA, nemusí být použitelné u pacientů léčených TH a nemusí být vhodné pro měření prognózy.

problémem je nedostatek citlivých a specifických testů, které by pomohly posoudit prognózu. Mnoho studií je zmateno sebenaplňujícím se proroctvím: pacienti s jakýmkoli vnímaným špatným prognostickým indikátorem nemají šanci na přežití. Většina testů je navíc nedostatečně napájena, aby adekvátně vyloučila tolerovatelnou falešně pozitivní míru. Aktuální AHA pokyny rozpoznat toto dilema a doporučit neurologické prognózování by mělo být odloženo alespoň do 72 hodin po návratu do normothermia (tj. ≈5 dnů po CA),5 i když někteří tvrdí, že i to je příliš brzy, zprávy o smysluplné neurologické zotavení týdnů po CA.

neurologické testování se opírá o fyzikální vyšetření, elektroencefalografii, neuroimaging, senzorické stimulační evokované potenciály a méně často biomarkery. Absence abnormálního nálezu v těchto testech sama o sobě nenaznačuje dobrou prognózu, ale přítomnost 1 abnormálního nálezu automaticky neznamená špatný výsledek. Dva abnormální nálezy, jako je neúplné zotavení reflexů mozkového kmene a bilaterálně chybějící senzorické stimulační evokované potenciály mají vyšší specificitu pro špatné neurologické zotavení.22 vývoj validovaných prognostických nástrojů nebo skóre pro neurologické zotavení u pacientů léčených TH je jednou z nejnaléhavějších výzkumných potřeb v postresuscitační péči.

Integrovaný Přístup k Zlepšení Neurologického Zotavení

Poskytování efektivní, koordinované a účinné postresuscitation péče vyžaduje nemocnice-široké iniciativy, interdisciplinární spolupráce, a opakované programů zaměřených na vzdělávání a zlepšení kvality. Jako s jakýmkoli low-frekvence, vysoce-složitost postupu, kvality TH bude zlepšit použitím stanoveny hlavní směry péče, s standardizovaný-pořadí šablony a kontrolní seznamy, aby zajistily, že všechny úkoly jsou dokončeny včas. Pokyn péče o TH v naší instituci, shrnuto na obrázku 3, poskytuje praktické, cílený algoritmus navržený interdisciplinární pracovní skupinou.

poznámky pod čarou