Caso 1

a 63-year-old man was at home watching television when his roommate notic him gurgle and lose consciousness. Ele começou a reanimação cardiopulmonar (CPR) e chamou os Serviços Médicos de emergência. O ritmo inicial foi fibrilação ventricular (VF). Um ritmo de perfusão foi obtido em 15 minutos, mas houve episódios repetidos de FV que requereram vários desfibrilhamentos e episódios repetidos de reanimação cardiopulmonar. Com a restauração da circulação, ele não reagiu. O ECG inicial revelou elevações inferiores do segmento ST. No departamento de emergência, ele exigiu mais desfibrilhações e foi então levado para a intervenção coronária primária. O pessoal médico de emergência começou a soro intravenoso, e pacotes de gelo foram colocados enquanto ele estava no departamento de emergência e permaneceu no local durante o cateterismo cardíaco. Um stent foi colocado numa artéria coronária trombótica direita. Na chegada à unidade de cuidados intensivos cardíacos, foram colocadas placas de resfriamento de superfície, e ele recebeu hipotermia terapêutica (TH) por 24 horas, altura em que ele foi reaquecido. Ele inicialmente permaneceu em coma, mas no dia 5, ele estava acordado, alerta e interativo. Ele teve alta em casa.

caso 2

uma mulher de 54 anos não respondeu por colegas de trabalho. Não ficou claro há quanto tempo ela estava em baixo. A reanimação cardiopulmonar foi iniciada, e um desfibrilador externo automatizado não recomendou choque. O pessoal médico de emergência identificou assistolia como o ritmo inicial. Após 25 minutos de suporte avançado de vida cardíaca, Obteve-se um ritmo de perfusão. Não houve alterações isquêmicas no ECG. Ela não respondeu à chegada ao departamento de emergência. Tomógrafos computadorizados da cabeça e artérias pulmonares estavam normais. Ela recebeu TH por 24 horas e, quando reaquecida, não teve nenhuma mudança em seu estado mental até o dia 5. A ressonância magnética não revelou quaisquer anomalias importantes, mas ela tinha recuperação incompleta dos reflexos do tronco cerebral e potenciais evocados de estímulos sensoriais bilateralmente ausentes. Após extensas discussões com sua família, o apoio continuado foi retirado, e ela expirou.a paragem cardíaca (CA) continua a ser um dos acontecimentos mais inesperados, dramáticos e com risco de vida na medicina. A sobrevivência e recuperação neurológica variam muito, dependendo se uma parada foi testemunhada ou não e o ritmo cardíaco inicial durante a ressuscitação. Mesmo entre os pacientes com retorno bem-sucedido da circulação espontânea (ROSC) que são admitidos numa unidade de cuidados intensivos, sobrevivência até a alta hospitalar tem sido, historicamente, <10%.1 felizmente, dados recentes sugerem uma tendência constante para a melhoria da sobrevivência. No entanto, em 2009, a mortalidade manteve-se em quase 60%.A melhoria da sobrevivência e dos resultados neurológicos dos doentes com CA centrou-se em 2 áreas principais de tratamento. O primeiro é o aumento da educação para melhorar a perfusão pós-CA imediata através dos esforços nacionais promovendo os 4 elos da cadeia de sobrevivência que incluem o acesso precoce a cuidados médicos de emergência, reanimação cardiopulmonar precoce, desfibrilação precoce e suporte avançado de vida cardíaca.4

a segunda área é maior ênfase nos cuidados pós-ressuscitação, o que inclui otimização da oxigenação e ventilação, evitando hipotensão (pressão arterial sistólica<90 mm Hg), tratando precipitantes imediatos de CA, tais como isquemia coronária aguda, e iniciando TH quando apropriado.5 a American Heart Association( Figura 1), O International Liaison Committee of Ressuscitation, e o European Ressuscitation Council publicaram recentemente orientações e recomendações que abrangem todo o espectro de cuidados pós-ressuscitação.5-7 esta revisão centra-se nos aspectos práticos da implementação de TH, Um dos principais procedimentos terapêuticos em cuidados pós-ressuscitação.

Anoxia, reperfusão, e o papel para a hipotermia

dano de anoxia cerebral vem por fases. Em segundos após a anoxia, importantes atividades cerebrais estão comprometidas, e em minutos, glicose e ATP estão esgotados e as células começam a perder a integridade estrutural, levando a danos mitocondriais e perda de hemostase de cálcio.Aumento dos níveis de cálcio intracelular e estimulação sustentada por libertação excessiva do neurotransmissor excitatório glutamato precipita necrose celular imediata ou eventual morte celular programada (apoptose). O restabelecimento de uma oxigenação adequada, que no caso da CA corresponde a reperfusão, limita a lesão anóxica em curso. No entanto, não contesta danos celulares contínuos e morte resultantes de lesões de reperfusão, que ocorre durante as horas e dias subsequentes após a ressuscitação bem sucedida. Durante a lesão por reperfusão, a reoxigenação promove concentrações elevadas de espécies reactivas de oxigénio, as quais, quando associadas a outros processos inflamatórios, exacerbam ainda mais a disfunção endotelial, a desregulação vasomotora, o edema, a hipoxia nos tecidos, apesar da oxigenação arterial adequada, e danos neurológicos subsequentes.a hipotermia tempera a síndrome pós-CA, a cascata inflamatória e aborta as vias programadas de morte celular activadas, reduzindo a libertação de aminoácidos excitatórios e radicais livres e minimizando as consequências intracelulares da exposição à excitotoxina.8 Além disso, a hipotermia diminui a taxa metabólica cerebral de oxigénio, volume de sangue cerebral e pressão intracraniana, melhorando assim a inadequação entre a oferta e a procura de oxigénio.dois estudos publicados simultaneamente em 2002 relataram o benefício clínico da TH em comparação com a terapêutica padrão num total de 352 doentes que estavam em coma após uma paragem com sucesso em VF.Em ambos os estudos, 12 a 24 horas de TH melhoraram os resultados neurológicos; no estudo maior, reduziu a mortalidade em >25%. Com base nestes 2 Estudos, O TH é agora considerado padrão de cuidados no tratamento de pacientes ressuscitados com sucesso de uma paragem ventricular (VT/VF) e é recomendado como uma opção razoável para pacientes com CA de um ritmo não bloqueável. Dada a pequena dimensão destes 2 Estudos, as diferenças nos protocolos, a inclusão de doentes com FV apenas, e a ausência de quaisquer ensaios randomizados subsequentes bem alimentados da TH, muitas recomendações sobre as especificidades da implementação da TH baseiam-se em estudos observacionais e opiniões de especialistas.

Indicações e Contra-indicações para TH

Inicial Ritmo

o Atual AHA practice guidelines recomendam TH com o objetivo de temperatura de 32°C a 34°C por 12 a 24 horas em pacientes com êxito ressuscitada depois de autoridade de CERTIFICAÇÃO como uma Classe de recomendação se a prisão é do VT/VF e como Classe IIb recomendação para a CERTIFICAÇÃO de outros nonshockable ritmos.5 as directrizes do Conselho Europeu de ressuscitação recomendam a todos os sobreviventes em coma de CA, independentemente do ritmo inicial, embora as directrizes reconheçam um menor nível de evidência de TH em doentes com AC devido a ritmos não chocáveis (tabela).7

se deve iniciar a terapêutica em doentes cujo ritmo inicial não foi VT ou a paragem VF continua a ser uma das decisões clínicas mais exigentes, uma vez que o benefício da TH permanece incerto nesta população. De um modo geral, os doentes com Paragem não-VT/VF apresentam prognósticos muito piores do que os doentes com paragem VT/VF, quer porque tendem a ter mais co-morbilidades, quer simplesmente porque os ritmos não-chocáveis indicam um período mais prolongado de não-ocorrência.2 em doentes com ROSC após uma AC não escocável deve ser considerada caso a caso, tendo em conta a causa da paragem, o tempo até à reanimação cardiopulmonar e a ROSC, e as comorbidades subjacentes.

definição da Comatose

é indicado em doentes que permanecem em coma após a roscagem. No entanto, a definição de comatose varia entre os estudos e complica ainda mais a questão de quem é elegível para o TH. Ao invés de usar pontos de corte estritos baseados em critérios quantitativos (como a escala de coma de Glasgow), as recomendações atuais são que seja considerado para qualquer paciente que, após a ROSC, não responda significantemente a comandos verbais. Esta definição incluirá provavelmente muitos doentes que podem não ser considerados em estado de coma, mas que podem ainda sofrer danos neurológicos significativos que podem ser limitados por TH.

contra-indicações

Existem poucas contra-indicações verdadeiras para TH. As condições médicas em que o risco pode ser excessivo incluem hemorragia intracraniana documentada, hemorragia grave que leva a exsanguinação, hipotensão refractária a múltiplos vasopressores, sepsia grave e gravidez. Uma vez que a maioria dos doentes da CA morrem de consequências neurológicas para as quais esta é a única terapêutica benéfica comprovada, a decisão de suspender o tratamento deve ser ponderada cuidadosamente.

iniciação de TH

Existem 4 fases de TH: iniciação, manutenção, reaquecimento e retorno à normotérmica (Figura 2).Deve iniciar-se o mais rapidamente possível após a ROSC com uma temperatura alvo de 32°C a 34°C. verifica-se um aumento de 20% na mortalidade por cada hora de atraso no início da TH.Existem vários métodos para induzir e manter TH. Sacos de gelo e cobertores de arrefecimento são simples e eficazes, mas difíceis de titular para uma temperatura alvo. Dispositivos de superfície e endovasculares regulados pela temperatura que fazem circular a água fria permitem um controlo mais fácil da temperatura durante a fase de manutenção e impedem alterações rápidas da temperatura durante o reaquecimento.12 vários litros de solução salina intravenosa refrigerada irão imediatamente diminuir as temperaturas em 1 ° C em 30 minutos,13 irão ajudar a prevenir a hipotensão pós-ressuscitação, e podem ser entregues por equipes de Primeiros Socorros ou de emergência. Nossa instituição usa uma combinação de pacotes de gelo e cobertores de refrigeração padrão para o rápido início de TH com uma transição para um dispositivo de refrigeração de superfície regulado pela temperatura para manter as temperaturas alvo através da manutenção e reaquecimento.14 durante a fase de manutenção, as flutuações de temperatura devem ser minimizadas para <0,5 ° C.

Fisiológicas Consequência e Complicações da TH

Tremendo

Todos os pacientes que receberam a TH deve receber de baixa dose, infusão contínua de um sedativo e um agente analgésico para evitar qualquer potencialmente sensação de dor ou desconforto, e para suprimir tremendo de frio. Deve ser dada preferência a agentes com semi-vidas curtas (por exemplo, propofol ou midazolam para sedativos e fentanilo ou hidromorfona para analgesia) porque a hipotermia reduz a depuração da maioria dos sedativos, analgésicos e agentes de bloqueio neuromuscular (NMBAs). Esta estratégia irá facilitar avaliações neurológicas após o retorno à normotérmica.

calafrios, uma reacção natural ao arrefecimento, ocorre na maioria dos doentes a receber TH. Tremer deve ser reconhecido precocemente e tratado agressivamente porque aumenta a taxa metabólica e previne ou atrasa atingir a temperatura alvo. O arrepio ocorre normalmente durante as mudanças de temperatura, entre 35 ° C e 37°C. Uma vez que um paciente atinge a temperatura alvo de 32°C a 34°C, tremer é menos comum. Técnicas não-farmacológicas que elevam as temperaturas cutâneas, tais como envolver a face, as mãos e os pés com cobertores quentes ou mesmo colocar um cobertor de aquecimento sobre o tronco são eficazes na prevenção de tremores. O sulfato de magnésio pode aumentar o limiar de arrepios, por isso damos um bólus inicial de 4 g a todos os doentes que recebem TH.15 se o tremor persistir, a rápida titulação de anestésicos com bolus analgésico é eficaz, embora alguns doentes necessitem de Lmbas para suprimir completamente o tremor. Descobrimos que o uso selectivo de bólus de NMBA (3 doses de cisatracurium 0, 15 mg/kg IV a cada 10 minutos) é frequentemente eficaz e permite aos doentes atingir a temperatura alvo sem uma perfusão contínua de NMBA. Alguns centros utilizam Lmbas contínuas em todos os doentes durante todo o processo; Outros limitam a perfusão de NMBA apenas ao período inicial.

Hemodinâmica

hipotermia afecta a hemodinâmica de várias formas. No início da TH, taquicardia e hipertensão podem ocorrer como resultado da vasoconstrição cutânea e tremores à medida que o paciente tenta conservar o calor. Uma vez que os pacientes começam a arrefecer, bradicardia é a arritmia mais comum, juntamente com o prolongamento PR, bradicardia sinusal, e até mesmo ritmos de escape juncional ou ventricular. A bradicardia só deve ser tratada se estiver associada a hipotensão. A hipotermia também prolonga o intervalo QT, embora não haja dados que sugiram que aumente o risco de torsade de pointes.a pressão arterial depende de muitos factores. A vasoconstrição periférica e o aumento da resistência vascular sistémica são factores que desencadeiam a vasoconstrição periférica. No entanto, mais frequentemente, os doentes após a ROSC são hipotensivos como resultado da vasodilatação de uma libertação inflamatória pós-ressuscitação e disfunção cardíaca directa da isquemia (global ou regional). A hipotensão deve ser revertida agressivamente para evitar hipotensão cerebral e hipoperfusão recorrente.Com base em dados de doentes com hemorragia intracraniana, deve manter-se uma pressão arterial média superior à normalmente necessária para reduzir a vasoconstrição e melhorar as perfusões cerebrais, com objectivos de pressão arterial média de 80 a 100 mm Hg. A hipotensão ocorre frequentemente durante o reaquecimento. Quando necessário, a decisão de iniciar e a escolha de pressores deve ser baseada nas necessidades hemodinâmicas individuais do paciente.os doentes com esclerose múltipla e com qualquer grau de vasoplegia apresentam uma depleção intravascular efectiva e requerem normalmente um volume significativo de ressuscitação com vários litros de solução salina. Atingir uma pressão venosa central de, pelo menos, 10 a 12 mm Hg impede frequentemente a hipotensão e reduz as necessidades vasopressoras.se ocorrerem disritmias significativas ou instabilidade hemodinâmica, os doentes devem ser tratados com procedimentos médicos padrão. Se a instabilidade persiste e TH é pensado para ser a causa da instabilidade (por exemplo, profunda bradicardia) ou a ser potencialmente agravamento da instabilidade (por exemplo, sangramento), a meta de temperatura pode ser aumentada para 34°C a 35°C (93°F a 95°F) com uma taxa de 0,25°C (0,5°F) por hora. O protocolo TH completo muitas vezes pode ser concluído a uma temperatura alvo ligeiramente mais elevada.oxigenação/ventilação Todos os doentes a receberem ventilação mecânica com uma saturação de oxigénio arterial de 94% a 96%. O FiO2 deve ser reduzido o mais rapidamente possível para evitar saturações prolongadas de 100% de oxigénio, o que pode exacerbar ainda mais a produção reactiva de oxigénio e danos neurológicos.O objectivo ventilatório é manter a normocarbia e evitar a hiperventilação e a hipoventilação.

Controlo da Glucose

hiperglicémia é frequente durante o tratamento, uma vez que as temperaturas mais baixas diminuem a secreção de insulina e aumentam a resistência à insulina. A glicose no sangue deve ser medida pelo menos de hora em hora durante o TH para evitar hipoglicemia, especialmente em pacientes que recebem insulina intravenosa, e durante o reaquecimento, quando os níveis de glicose podem cair precipitadamente. Tendo em conta estas preocupações, a hiperglicemia não requer tratamento até os níveis de glucose excederem 200 mg/mL. É prudente interromper a administração de insulina intravenosa logo que os níveis de glucose diminuam para valores inferiores a 200 mg/mL, a menos que o doente sofra de diabetes mellitus tipo I.a hipotermia irá diminuir os níveis séricos de potássio, principalmente através da promoção do fluxo de potássio celular interno, embora a hipotermia também induz uma diurese ligeira com perda simultânea de electrólitos. Os electrólitos séricos devem ser medidos a intervalos regulares (cada 4-6 horas). O potássio deve ser reposto para manter níveis acima de 3,5 mEq / L. o rearmamento inverte o fluxo de potássio e aumenta os níveis séricos, por isso a reprogramação deve ser realizada 4 horas antes do início do rearmamento. Segundo a nossa experiência, hipercaliemia clinicamente significativa é incomum em pacientes com função renal preservada.as infecções por

infecções por

são frequentes em doentes com CA e particularmente nos que recebem TH, que suprimem a imunidade celular e de anticorpos. De um modo geral, mais de dois terços dos doentes que têm ROSC após CA e que são tratados com TH apresentam alguma complicação infecciosa. As infecções pulmonares, provavelmente relacionadas com a reanimação cardiopulmonar, intubação emergente e ventilação mecânica, são mais comuns, seguidas por infecções da corrente sanguínea e cateteres. Felizmente, apesar de um maior risco de infecção em TH, a infecção não parece aumentar a mortalidade.18, 19 pacientes que recebem TH devem ter culturas de vigilância, e se uma infecção é suspeita, antibióticos de largo espectro que cobrem patógenos adquiridos pela comunidade e pelo hospital devem ser iniciados.o reaquecimento Começa 12 a 24 horas após o início do arrefecimento. Em nossa instituição, começamos após 24 horas, embora outras instituições começam 24 horas após a temperatura alvo é alcançada. Os maiores riscos durante o reaquecimento são hipotensão, hipercaliemia e hipoglicemia. O reaquecimento deve ser lento, com uma taxa alvo de 0,25 ° C (0.5 ° F) de hora em hora até o doente regressar à normotérmica (37°C). Vai levar cerca de 12 a 16 horas para rearmar. Após a normalização ser alcançada, o objectivo da terapêutica é manter uma temperatura de 37°C e evitar a hipertermia. As febres pós-afecção são particularmente nocivas e estão associadas a piores resultados neurológicos. Usamos as mesmas placas de resfriamento de superfície para manter a normotermia por mais 48 horas.

prognóstico após TH

a maioria dos doentes ressuscitados após CA morrerão de complicações neurológicas.20 fornecer prognóstico adequado após CA continua a ser um dos aspectos mais desafiadores de cuidar de pacientes que recebem TH. É importante iniciar a conversa com as famílias no início do curso do hospital para que elas tenham consciência do prognóstico geral pobre após CA. No entanto, existem poucos, se houver, dados clínicos que irão ajudar a orientar a discussão durante os primeiros dias. Embora a evidência ainda seja preliminar, dados recentes sugerem que uma recuperação neurológica significativa em doentes que receberam TH pode ocorrer tarde. Especificamente,os critérios frequentemente citados para a imposição, 21 que dependem de uma avaliação neurológica de 72 horas após CA, podem não ser aplicáveis em doentes que recebem TH e podem não ser adequados para avaliar o prognóstico.complicar o problema é uma falta de testes sensíveis e específicos para ajudar a avaliar o prognóstico. Muitos estudos são confundidos por uma profecia auto-realizável: pacientes com qualquer indicador de mau prognóstico percebido não têm a chance de sobrevivência. Além disso, a maior parte dos ensaios não tem capacidade suficiente para excluir adequadamente uma taxa tolerável de falsos positivos. As Diretrizes AHA atuais reconhecem este dilema e recomendam que o prognóstico neurológico deve ser adiado até pelo menos 72 horas após o retorno à normotérmica (ou seja, cerca de 5 dias após CA),5 embora alguns tenham argumentado que mesmo isso é muito cedo, com relatos de recuperação neurológica significativa semanas após CA.os testes neurológicos baseiam-se no exame físico, electroencefalografia, neuroimagens, potenciais evocados de estímulos sensoriais e, menos frequentemente, biomarcadores. A ausência de qualquer achado anormal nestes testes por si só não indica um bom prognóstico, mas a presença de 1 achado anormal não indica automaticamente um resultado ruim. Dois achados anormais, no entanto, tais como recuperação incompleta dos reflexos do tronco cerebral e bilateralmente ausência de potenciais estimuladores sensoriais evocados têm uma maior especificidade para a recuperação neurológica pobre.O desenvolvimento de ferramentas de prognóstico ou pontuações validadas para recuperação neurológica em pacientes que recebem TH é uma das necessidades de pesquisa mais prementes em cuidados pós-ressuscitação.uma abordagem integrada para melhorar a recuperação neurológica requer iniciativas hospitalares, cooperação interdisciplinar e programas repetidos destinados a melhorar a educação e a qualidade. Tal como acontece com qualquer procedimento de baixa frequência e alta complexidade, a qualidade do TH será melhorada pelo uso de diretrizes estabelecidas de cuidado, com modelos de ordem padronizada e listas de verificação para garantir que todas as tarefas são concluídas em tempo hábil. A diretriz de cuidado para TH em nossa instituição, resumida na Figura 3, fornece um algoritmo prático, direcionado para o objetivo projetado por uma força tarefa interdisciplinar.

correspondência para Benjamin M. Scirica, MD, MPH, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, 75 Francis St, Boston, MA 02115. E-mail

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