Caso 1

Un uomo di 63 anni era a casa a guardare la televisione quando il suo compagno di stanza lo ha notato gorgogliare e perdere conoscenza. Ha iniziato la rianimazione cardiopolmonare (CPR) e ha chiamato i servizi medici di emergenza. Il ritmo iniziale era la fibrillazione ventricolare (VF). Un ritmo perfusing è stato ottenuto entro 15 minuti, ma ci sono stati ripetuti episodi di VF che richiedono defibrillazioni multiple e ripetuti episodi di rianimazione cardiopolmonare. Con il ripristino della circolazione, non era reattivo. L’ECG iniziale ha rivelato elevazioni inferiori del segmento ST. Nel dipartimento di emergenza, ha richiesto ulteriori defibrillazioni ed è stato quindi preso per un intervento coronarico primario. Il personale medico di emergenza ha iniziato la soluzione salina ghiacciata per via endovenosa e gli impacchi di ghiaccio sono stati posizionati mentre era al pronto soccorso e sono rimasti sul posto durante il cateterismo cardiaco. Uno stent è stato posto in un’arteria coronaria destra trombotica. All’arrivo presso l’unità di terapia intensiva cardiaca, sono stati posizionati i tamponi di raffreddamento superficiale e ha ricevuto l’ipotermia terapeutica (TH) per 24 ore, a quel punto è stato riavvolto. Inizialmente rimase in coma, ma al giorno 5, era sveglio, vigile e interattivo. E ‘ stato dimesso a casa.

Caso 2

Una donna di 54 anni è stata trovata insensibile dai colleghi. Non era chiaro da quanto tempo era stata giù. È stata avviata la rianimazione cardiopolmonare e un defibrillatore esterno automatizzato non ha raccomandato shock. Il personale medico di emergenza ha identificato l’asistolia come il ritmo iniziale. Dopo 25 minuti di supporto vitale cardiaco avanzato, è stato ottenuto un ritmo di perfusione. Non ci sono stati cambiamenti ischemici sull’ECG. Non rispondeva all’arrivo al pronto soccorso. I tomografi computerizzati della testa e delle arterie polmonari erano normali. Ha ricevuto TH per 24 ore e, quando rewarmed, non ha avuto alcun cambiamento nel suo stato mentale di giorno 5. La risonanza magnetica non ha rivelato anomalie importanti, ma ha avuto un recupero incompleto dei riflessi del tronco cerebrale e potenziali evocati stimolatori sensoriali bilateralmente assenti. Dopo lunghe discussioni con la sua famiglia, il continuo sostegno è stato ritirato e lei è spirata.

L’arresto cardiaco (CA) rimane uno degli eventi più inaspettati, drammatici e pericolosi per la vita in medicina. La sopravvivenza e il recupero neurologico variano ampiamente, a seconda che un arresto sia stato assistito o involontario e il ritmo cardiaco iniziale durante la rianimazione. Anche tra i pazienti con ritorno di circolazione spontanea (ROSC) che sono ricoverati in un’unità di terapia intensiva, la sopravvivenza fino alla dimissione ospedaliera è stata storicamente <10%.1 Fortunatamente, dati recenti suggeriscono una tendenza costante verso una migliore sopravvivenza. Tuttavia, nel 2009, la mortalità è rimasta a quasi il 60%.2,3

I miglioramenti nella sopravvivenza e nei risultati neurologici dei pazienti con CA si sono concentrati su 2 aree principali di trattamento. Il primo è una maggiore istruzione per migliorare la perfusione post-CA immediata attraverso gli sforzi nazionali che promuovono i 4 anelli della catena di sopravvivenza che includono l’accesso precoce alle cure mediche di emergenza, la rianimazione cardiopolmonare precoce, la defibrillazione precoce e il supporto vitale cardiaco avanzato.4

La seconda area è una maggiore enfasi sulla cura della postresuscitazione, che include l’ottimizzazione dell’ossigenazione e della ventilazione, evitando l’ipotensione (pressione arteriosa sistolica < 90 mm Hg), il trattamento di precipitanti immediati di CA come l’ischemia coronarica acuta e l’avvio di TH quando appropriato.5 L’American Heart Association (Figura 1), l’International Liaison Committee of Resuscitation e l’European Resuscitation Council hanno recentemente pubblicato linee guida e raccomandazioni che coprono l’intero spettro delle cure post-rianimazione.5-7 Questa recensione si concentra sugli aspetti pratici dell’implementazione di TH, una delle procedure terapeutiche chiave nella cura della postresuscitazione.

Anossia, riperfusione, e il ruolo per ipotermia

Danni da anossia cerebrale arriva in fasi. In pochi secondi di anossia, importanti attività cerebrali sono compromesse e in pochi minuti, il glucosio e l’ATP sono esauriti e le cellule iniziano a perdere l’integrità strutturale, portando a danni mitocondriali e perdita di emostasi di calcio.8 Aumento dei livelli di calcio intracellulare e stimolazione sostenuta da un eccesso di rilascio del neurotrasmettitore eccitatorio glutammato precipitano necrosi cellulare immediata o morte cellulare programmata (apoptosi). Il ripristino di un’adeguata ossigenazione, che nel caso di CA corrisponde alla riperfusione, limita la lesione anossica in corso. Tuttavia, non smussare danni cellulari continui e morte derivanti da lesioni riperfusione, che si verifica nel corso delle ore successive e giorni dopo la rianimazione di successo. Durante la lesione da riperfusione, la reossigenazione promuove alte concentrazioni di specie reattive dell’ossigeno, che, se associate ad altri processi infiammatori, esacerbano ulteriormente la disfunzione endoteliale, la disregolazione vasomotoria, l’edema, l’ipossia a livello tissutale nonostante un’adeguata ossigenazione arteriosa e il successivo danno neurologico.

L’ipotermia tempera la cascata infiammatoria della sindrome post-CA e interrompe le vie di morte cellulare programmate attivate riducendo il rilascio di aminoacidi eccitatori e radicali liberi e minimizzando le conseguenze intracellulari dell’esposizione all’eccitotossina.8 Inoltre, l’ipotermia diminuisce il tasso metabolico cerebrale di ossigeno, il volume del sangue cerebrale e la pressione intracranica, migliorando così la mancata corrispondenza tra l’offerta e la domanda di ossigeno.

Evidenze cliniche per TH

Due studi pubblicati simultaneamente nel 2002 hanno riportato il beneficio clinico di TH rispetto alla terapia standard in un totale di 352 pazienti in stato comatoso dopo un arresto VF rianimato con successo.9,10 In entrambi gli studi, da 12 a 24 ore di TH hanno migliorato i risultati neurologici; nello studio più ampio, ha ridotto la mortalità di >25%. Sulla base di questi 2 studi, TH è ora considerato standard di cura nel trattamento di pazienti rianimati con successo da un arresto di tachicardia ventricolare (VT/VF) ed è raccomandato come opzione ragionevole per i pazienti con CA da un ritmo non bloccabile. Date le piccole dimensioni di questi studi 2, le differenze nei protocolli, l’inclusione di pazienti con solo VF e l’assenza di successivi studi randomizzati ben alimentati di TH, molte raccomandazioni sulle specifiche dell’implementazione di TH si basano su studi osservazionali e opinioni di esperti.

Indicazioni e controindicazioni per TH

Ritmo iniziale

Le attuali linee guida sulla pratica AHA raccomandano TH con una temperatura obiettivo compresa tra 32°C e 34°C per 12-24 ore in pazienti rianimati con successo dopo CA come raccomandazione di Classe I se l’arresto proviene da VT / VF e come raccomandazione di Classe IIb per CA da altri ritmi non bloccabili.5 Le linee guida del Consiglio europeo di rianimazione per la rianimazione raccomandano TH per tutti i sopravvissuti in coma di CA indipendentemente dal ritmo iniziale, sebbene le linee guida riconoscano un livello inferiore di evidenza per TH nei pazienti con CA da ritmi non bloccabili (Tabella).7

Se iniziare TH in pazienti il cui ritmo iniziale non era VT o arresto VF rimane una delle decisioni cliniche più vessatorie perché il beneficio di TH rimane incerto in questa popolazione. Nel complesso, i pazienti con arresto non VT/VF hanno prognosi molto peggiori rispetto ai pazienti con arresto VT/VF, sia perché tendono ad avere più comorbidità o semplicemente perché i ritmi non bloccabili indicano un periodo più prolungato di non perfusione.2 ° nei pazienti con ROSC dopo un CA non bloccabile deve essere considerato caso per caso, tenendo conto della causa dell’arresto, del tempo fino alla rianimazione cardiopolmonare e ROSC e delle comorbidità sottostanti.

Definire il coma

TH è indicato per i pazienti che rimangono in coma dopo ROSC. Tuttavia, la definizione di coma varia tra gli studi e complica ulteriormente la questione di chi è eleggibile per TH. Piuttosto che usare punti di taglio rigorosi basati su criteri quantitativi (come la scala del coma di Glasgow), le raccomandazioni attuali sono che TH essere considerato per qualsiasi paziente che dopo ROSC non riesce a rispondere in modo significativo ai comandi verbali. Questa definizione probabilmente includerà molti pazienti che non possono altrimenti essere considerati comatosi ma che possono ancora subire danni neurologici significativi che potrebbero essere limitati da TH.

Controindicazioni

Ci sono poche vere controindicazioni per TH. Le condizioni mediche in cui il rischio può essere eccessivo includono emorragia intracranica documentata, emorragia grave che porta a dissanguamento, ipotensione refrattaria a vasopressori multipli, sepsi grave e gravidanza. Dato che la maggior parte dei pazienti da CA muore di conseguenze neurologiche per le quali TH è l’unica terapia benefica dimostrata, la decisione di trattenere TH deve essere valutata attentamente.

Iniziazione di TH

Ci sono 4 fasi di TH: iniziazione, manutenzione, rewarming e ritorno alla normotermia (Figura 2).8 TH deve essere iniziato il prima possibile dopo il ROSC con una temperatura target compresa tra 32°C e 34°C. C’è un aumento del 20% della mortalità per ogni ora di ritardo nell’inizio del TH.11 Ci sono più metodi per indurre e mantenere TH. I sacchetti di ghiaccio e le coperte di raffreddamento sono semplici ed efficaci ma difficili da titolare a una temperatura target. I dispositivi di superficie e endovascolari termoregolati che fanno circolare acqua fredda consentono un più facile controllo della temperatura durante la fase di manutenzione e impediscono rapidi cambiamenti di temperatura durante il riscaldamento.12 Diversi litri di soluzione salina per via endovenosa raffreddata diminuiranno prontamente le temperature di 1°C entro 30 minuti, 13 aiuteranno a prevenire l’ipotensione da postresuscitazione e potranno essere consegnati dai primi soccorritori o dal personale del pronto soccorso. La nostra istituzione utilizza una combinazione di impacchi di ghiaccio e coperte di raffreddamento standard per l’avvio rapido di TH con una transizione a un dispositivo di raffreddamento superficiale regolato dalla temperatura per mantenere le temperature target attraverso la manutenzione e il riscaldamento.14 Durante la fase di mantenimento, le fluttuazioni di temperatura devono essere ridotte al minimo a < 0,5°C.

Conseguenze fisiologiche e complicanze di TH

Brividi

Tutti i pazienti che ricevono TH devono ricevere infusioni continue a basse dosi sia di un sedativo che di un agente analgesico per prevenire qualsiasi sensazione o disagio potenzialmente doloroso e per sopprimere i brividi. La preferenza deve essere data agli agenti con emivita breve (ad esempio, propofol o midazolam per sedativi e fentanil o idromorfone per analgesia) perché l’ipotermia riduce la clearance della maggior parte dei sedativi, analgesici e agenti di blocco neuromuscolare (NMBAs). Questa strategia faciliterà le valutazioni neurologiche dopo il ritorno alla normotermia.

Il brivido, una reazione naturale al raffreddamento, si verifica nella maggior parte dei pazienti che ricevono TH. Shivering dovrebbe essere riconosciuto presto e trattato in modo aggressivo perché aumenta il tasso metabolico e previene o ritarda il raggiungimento della temperatura target. I brividi si verificano tipicamente durante i cambiamenti di temperatura, tra 35°C e 37°C. Una volta che un paziente raggiunge la temperatura target di 32°C a 34°C, i brividi sono meno comuni. Le tecniche non farmacologiche che aumentano le temperature cutanee come avvolgere il viso, le mani e i piedi con coperte calde o persino posizionare una coperta riscaldante sul busto sono efficaci nel prevenire i brividi. Il solfato di magnesio può aumentare la soglia di brividi, quindi diamo un bolo iniziale di 4-g a tutti i pazienti che ricevono TH.15 Se il tremore persiste, la rapida uptitration di anestetici con boli analgesici è efficace, sebbene alcuni pazienti richiedano NMBAS per sopprimere completamente il tremore. Abbiamo scoperto che l’uso selettivo di boli NMBA (3 dosi di cisatracurio 0,15 mg/kg IV ogni 10 minuti) è spesso efficace e consente ai pazienti di raggiungere la temperatura target senza un’infusione continua di NMBA. Alcuni centri utilizzano NMBA continui in tutti i pazienti durante l’intero processo TH; altri limitano l’infusione di NMBA al solo periodo di iniziazione.

Emodinamica

L’ipotermia influenza l’emodinamica in diversi modi. All’inizio del TH, tachicardia e ipertensione possono verificarsi a causa di vasocostrizione cutanea e brividi mentre il paziente tenta di conservare il calore. Una volta che i pazienti iniziano a raffreddarsi, la bradicardia è l’aritmia più comune, insieme al prolungamento del PR, alla bradicardia sinusale e persino ai ritmi di fuga giunzionali o ventricolari. La bradicardia deve essere trattata solo se associata a ipotensione. L’ipotermia prolunga anche l’intervallo QT, sebbene non ci siano dati che suggeriscano che aumenti il rischio di torsione di punta.

La pressione sanguigna dipende da molti fattori. TH innesca la vasocostrizione periferica e aumenta la resistenza vascolare sistemica. Tuttavia, più frequentemente, i pazienti dopo ROSC sono ipotensivi a causa della vasodilatazione da un rilascio infiammatorio postresuscitativo e disfunzione cardiaca diretta da ischemia (globale o regionale). L’ipotensione deve essere invertita in modo aggressivo per evitare ipotensione cerebrale e ipoperfusione ricorrente.16 Sulla base dei dati di pazienti con emorragia intracranica, deve essere mantenuta una pressione arteriosa media superiore a quella tipicamente richiesta al fine di ridurre la vasocostrizione e migliorare le perfusioni cerebrali, con obiettivi di pressione arteriosa media da 80 a 100 mm Hg. L’ipotensione si verifica frequentemente durante il riscaldamento. Quando necessario, la decisione di iniziare e la scelta dei pressori dovrebbero essere basate sulle esigenze emodinamiche individuali del paziente.

I pazienti che hanno ROSC e qualsiasi grado di vasoplegia sono efficacemente impoveriti per via intravascolare e di solito richiedono un volume significativo di rianimazione con diversi litri di soluzione salina. Il targeting di una pressione venosa centrale obiettivo di almeno 10 a 12 mm Hg spesso impedisce ipotensione e riduce i requisiti vasopressori.

Se si sviluppano aritmie significative o instabilità emodinamica, i pazienti devono essere trattati con procedure mediche standard. Se l’instabilità persiste e si pensa che sia la causa dell’instabilità (ad esempio, bradicardia profonda) o potenzialmente stia peggiorando l’instabilità (ad esempio, sanguinamento), la temperatura obiettivo obiettivo può essere aumentata a 34°C a 35°C (93°F a 95°F) ad una velocità di 0,25°C (0,5°F) all’ora. Il protocollo completo TH spesso può essere completato ad una temperatura target leggermente superiore.

Ossigenazione / Ventilazione

Tutti i pazienti che ricevono TH richiedono una ventilazione meccanica con una saturazione di ossigeno arteriosa obiettivo del 94% al 96%. FiO2 deve essere ridotto il più presto possibile per evitare saturazioni prolungate di ossigeno del 100%, che possono ulteriormente esacerbare la produzione reattiva di ossigeno e danni neurologici.17 L’obiettivo ventilatorio è quello di mantenere la normocarbia ed evitare sia l’iperventilazione che l’ipoventilazione.

Controllo del glucosio

L’iperglicemia è comune durante il TH poiché le temperature più basse diminuiscono la secrezione di insulina e aumentano la resistenza all’insulina. La glicemia deve essere misurata almeno ogni ora durante il TH per evitare l’ipoglicemia, specialmente nei pazienti che ricevono insulina endovenosa e durante il riscaldamento, quando i livelli di glucosio possono cadere precipitosamente. Date queste preoccupazioni, l’iperglicemia in genere non richiede un trattamento fino a quando i livelli di glucosio superano 200 mg / mL. È prudente interrompere l ‘ insulina per via endovenosa non appena i livelli di glucosio scendono al di sotto di 200 mg/mL, a meno che il paziente non sia affetto da diabete mellito di tipo I.

Potassio

L’ipotermia abbasserà i livelli di potassio sierico, principalmente promuovendo il flusso di potassio cellulare verso l’interno, sebbene l’ipotermia induca anche una lieve diuresi con concomitante spreco di elettroliti. Gli elettroliti sierici devono essere misurati a intervalli regolari (ogni 4-6 ore). Il potassio deve essere repleted per mantenere livelli superiori a 3,5 mEq / L. Il Rewarming inverte il flusso di potassio e aumenta i livelli sierici, quindi il repletion deve essere tenuto 4 ore prima dell’inizio del rewarming. Nella nostra esperienza, l’iperkaliemia clinicamente significativa è insolita nei pazienti con funzione renale conservata.

Infezione

Le infezioni sono comuni nei pazienti che hanno una CA e in particolare in quelli che ricevono TH, che sopprime l’immunità cellulare e anticorpale. Nel complesso, più di due terzi dei pazienti che hanno ROSC dopo CA e sono trattati con TH sperimentano qualche complicazione infettiva. Le infezioni polmonari, molto probabilmente correlate alla rianimazione cardiopolmonare, all’intubazione emergente e alla ventilazione meccanica, sono più comuni, seguite da infezioni del flusso sanguigno e dei cateteri. Fortunatamente, nonostante un rischio più elevato di infezione in TH, l’infezione non sembra aumentare la mortalità.I pazienti 18,19 che ricevono TH dovrebbero avere colture di sorveglianza e, se si sospetta un’infezione, dovrebbero essere iniziati antibiotici rapidi e ad ampio spettro che coprono gli agenti patogeni acquisiti in comunità e in ospedale.

Rewarming

Il rewarming inizia 12-24 ore dopo l’inizio del raffreddamento. Nella nostra istituzione, iniziamo dopo 24 ore, anche se altre istituzioni iniziano 24 ore dopo il raggiungimento della temperatura target. I maggiori rischi durante il riscaldamento sono ipotensione, iperkaliemia e ipoglicemia. Il rewarming dovrebbe essere lento, con una velocità target di 0,25°C (0.5 ° F) ogni ora fino a quando il paziente ritorna alla normotermia (37°C ). Ci vorranno ≈12 a 16 ore per riavvolgere. Dopo il raggiungimento della normotermia, l’obiettivo della terapia è mantenere una temperatura di 37°C ed evitare l’ipertermia. Le febbri post-CA sono particolarmente dannose e associate a esiti neurologici peggiori. Usiamo le stesse pastiglie di raffreddamento superficiali per mantenere la normotermia per ulteriori 48 ore.

Prognosi Dopo TH

La maggior parte dei pazienti rianimati dopo CA morirà di complicanze neurologiche.20 Fornire una prognosi appropriata dopo CA rimane uno degli aspetti più impegnativi della cura per i pazienti che ricevono TH. È importante iniziare la conversazione con le famiglie all’inizio del corso ospedaliero in modo che siano consapevoli della prognosi generale dopo CA. Tuttavia, ci sono pochi, se del caso, dati clinici che aiuteranno a guidare la discussione durante i primi giorni. Sebbene le prove siano ancora preliminari, dati recenti suggeriscono che il recupero neurologico significativo nei pazienti che hanno ricevuto TH può verificarsi in ritardo. In particolare,i criteri di prelievo spesso citati, 21 che si basano su una valutazione neurologica di 72 ore dopo CA, potrebbero non essere applicabili nei pazienti che ricevono TH e potrebbero non essere appropriati per misurare la prognosi.

Ad aggravare il problema è la mancanza di test sensibili e specifici per aiutare a valutare la prognosi. Molti studi sono confusi da una profezia che si autoavvera: i pazienti con qualsiasi indicatore prognostico percepito non hanno la possibilità di sopravvivere. Inoltre, la maggior parte dei test non è sufficientemente alimentata per escludere adeguatamente un tasso di falsi positivi tollerabile. Le attuali linee guida AHA riconoscono questo dilemma e raccomandano che la prognosi neurologica debba essere ritardata fino ad almeno 72 ore dopo il ritorno alla normotermia (cioè ≈5 giorni dopo CA),5 anche se alcuni hanno sostenuto che anche questo è troppo presto, con segnalazioni di significative settimane di recupero neurologico dopo CA.

I test neurologici si basano su esame fisico, elettroencefalografia, neuroimaging, potenziali evocati stimolatori sensoriali e, meno comunemente, biomarcatori. L’assenza di qualsiasi risultato anormale in questi test da solo non indica una buona prognosi, ma la presenza di 1 risultato anormale non indica automaticamente un risultato scadente. Due risultati anormali, tuttavia, come il recupero incompleto dei riflessi del tronco cerebrale e potenziali evocati stimolatori sensoriali bilateralmente assenti hanno una maggiore specificità per un cattivo recupero neurologico.22 Lo sviluppo di strumenti prognostici convalidati o punteggi per il recupero neurologico in pazienti che ricevono TH è una delle esigenze di ricerca più urgenti nella cura della postresuscitazione.

Un approccio integrato per migliorare il recupero neurologico

Fornire un’assistenza post-rianimazione efficiente, coordinata ed efficace richiede iniziative a livello ospedaliero, cooperazione interdisciplinare e programmi ripetuti finalizzati all’educazione e al miglioramento della qualità. Come con qualsiasi procedura a bassa frequenza e ad alta complessità, la qualità di TH sarà migliorata dall’uso di linee guida stabilite di cura, con modelli e liste di controllo standardizzati per garantire che tutte le attività siano completate in modo tempestivo. La linea guida di cura per TH presso la nostra istituzione, riassunta in Figura 3, fornisce un algoritmo pratico, obiettivo-diretto progettato da una task force interdisciplinare.

Note a piè di pagina