Dolních močových cest zranění při gynekologické operaci je poměrně neobvyklé. Poranění močového měchýře jsou nejčastějším urologickým zraněním neúmyslně způsobeným chirurgem. Poranění močového měchýře jsou obvykle rozpoznána a okamžitě opravena a potenciální komplikace jsou obvykle malé. Ureterální poranění však obvykle nejsou rozpoznána okamžitě a mohou být život ohrožující nebo mít za následek trvalé poškození ledvin nebo odstranění ledvin. (1)

anatomie močovodů

močovody jsou dvojice zkumavek, které přenášejí moč z ledvin do močového měchýře. V močovém měchýři je moč uložena a poté vyprázdněna močením. Dospělý močovod je jemná struktura, o šířce tužky a délce zhruba 30 cm.

ureterální poranění

ureterální poranění jsou potenciální komplikací jakékoli otevřené nebo endoskopické pánevní operace. Gynekologická chirurgie představuje více než 50 procent všech poranění ureteru v důsledku operace, přičemž zbývající se vyskytují během kolorektální, obecné, vaskulární a urologické chirurgie. (2-4) močovod je zraněn přibližně 0, 5 až 2 procenty všech hysterektomií a rutinních gynekologických pánevních operací a 10 procent (rozmezí, 5 až 30 procent) radikálních hysterektomií. (4-6) Ureterální komplikace po radikální hysterektomii poklesly v průběhu let, protože lepší výběr pacientů, omezení po operaci se většinou nízké fázi onemocnění, snížená použití předoperační záření a změny v chirurgické techniky, které omezují extrémní skeletonizace močovodu. (6) ureterální poranění z gynekologické operaci, zhruba 50 procent, jsou z radikální hysterektomii, 40 procent jsou z abdominální hysterektomie a méně než 5 procent výsledku z vaginální hysterektomii. (1) Všechny gynekologické ureterální poranění se vyskytují na distální třetina močovodu (nebo jinými slovy, segment močovodu nejbližší močového měchýře a v oblasti pánve).
močovodu může být zraněn během jakékoliv přední poševní stěny operaci, která sahá až ke krku močového měchýře (jako je vaginální hysterektomie, krku močového měchýře pozastavení operace, oprava přední poševní stěny, opravy enterocele a neovagina stavebnictví). Cystocele stupně 4 nebo celkový prolaps dělohy) představují zvláštní riziko poranění ureteru. Většina ureterální poranění tady jsou během poševní klenby rekonstrukce nebo vaginální manžety uzavření, kde stehy lze podvázat (být vázána na) močovodu, nebo uzel na močovodu do přemísťovat. Výhřez pacienti mohou mít velmi rozšířené a tenké močovodů, které mohou být uzavřeny v výhřezu, a proto, být náchylný k potenciální ureterální poranění. (7) podobně v těhotenství jsou močovody rozšířeny, expozice je obtížná a rizika se zvyšují. Jiné gynekologické postupy, které mohou vyústit v ureterální poranění jsou břišní ooforektomie (odstranění vaječníku), pánevní hmoty resekce, odstranění vejcovodu, císařský řez, adnexektomie (odstranění jedné dělohy, trubek a vaječníků), rozšířené pánevní lymfadenektomie (odstranění lymfatické uzliny) a laparoskopie (minimálně invazivní metoda používaná k zkoumat vnitřní těla nebo k operaci). (8-10)

Rizikové Faktory a Prevence Ureterální Poranění

Prevence

nejspolehlivější způsob, jak pro chirurgy, aby se zabránilo ureterální poranění je jasně identifikovat močovodu v celé oblasti těla, které vám podstoupit operaci.
Pro pánevní operace očekává, že bude obtížné, nebo u pacientů s velkými pánevní masy, pánevní zánětlivé onemocnění, před pánevní operaci nebo předchozí ozařování, použití předoperační ureterální radiografické zobrazovací intravenózní urografie (IVU) nebo počítačová tomografie (CT), byl široce obhajoval. Umístění stentu (krátké, úzké trubice) do močovodu se však rutinně nedoporučuje. Ve skutečnosti se většina poranění ureteru vyskytuje během technicky přímočarých hysterektomií pro minimální onemocnění. (2, 10)
ve většině případů není ureterální identifikace obtížná, a proto jsou předoperační stenty zbytečné. Umístění stentu však jasně pomáhá identifikovat ureterální poranění, když k němu dojde. Kromě toho, pokud je chirurgické odstranění obtížné, mohou být stenty umístěny jako součást operace s použitím cystoskopu(Typ endoskopu nebo nástroje z optických vláken) nebo malým chirurgickým řezem močového měchýře. Když pánevní nádor je velký, nebo v močovodu anatomie je zkreslený na předoperační zobrazovací, předoperační stenty mohou zvýšit schopnost zkoumat močovodů dotykem, minimalizovat potřebu močovodu, odstranění a minimalizovat ureterální zatahování do přilehlých šití. (11)
počátečním bodem prevence ureterálního poranění je uznání a uznání rizika zranění. Bez ohledu na polohu ureteru při zobrazování je důležité rozpoznat potenciální rizika a identifikovat močovody navzdory přítomnosti onemocnění a jejich pánevním průběhem. Obecně platí, že velkorysá chirurgická expozice, pečlivá chirurgická technika a vizuální identifikace ureteru jsou užitečnější než předoperační zobrazování těla nebo stentování ureteru.

rizikové faktory

většina poranění ureteru (80 až 90 procent) se vyskytuje v části močovodu v pánvi, segmentu močovodu nejblíže k močovému měchýři. Při vaginální hysterektomii je primárním rizikovým bodem upnutí a ligace (vázání) kardinálních vazů. Když je děložní čípek tažen dolů vaginálním otvorem, následuje močový měchýř a močovody. Pokud je tedy řez vysoko na děložním čípku, může být do řezu začleněn močový měchýř/močovod. Ureterální obstrukce na podvázání z kardinálních vazů je obvykle v důsledku ohnutí močovodu od švu v těsné blízkosti, spíše než podvázání zranění. (12)
Abnormality močovodu a/nebo okolní tkáně může změnit močovodu pánevní anatomie a přemístit močovodu do abnormální polohy, a tím podstatně zvýšit riziko vašeho zranění. Takové anatomické abnormality se obvykle vyskytují u endometriózy nebo nádorů pánve. Vrozené abnormality, jako močovodů zdvojení, široký močovodu, mimoděložní močovodu (když močovodu do kanalizace, aby se abnormálně nachází otevření, stejně jako pochvy) nebo ektopické ledviny (ledviny, které leží v abnormální pozici nebo umístění), aby zranění během operace pravděpodobnější. Močovodu je také náchylný na zranění tím, že extrémní boční posun čípku, hmotnost dodržování pánevní pobřišnice, myomu dělohy (nádor, skládající se z svalové tkáně) nebo jiné nádory širokého vazu, absces nebo hmoty v širokém vazu základnu, nebo rakovinu děložního čípku.
většina hlášených poranění ureteru se však vyskytla u pacientů bez identifikovatelných rizikových faktorů. Ve skutečnosti, více než 75 procent ureterální poranění v důsledku gynekologické operace se vyskytují v průběhu řízení, že chirurgové popsat jako jednoduchý a rutinní a kde pánevní anatomie je normální. (10) krvácení (rozsáhlé krvácení) během operace je jasným a hlavním rizikovým faktorem poranění ureteru. Náhlé krvácení by mělo nikdy být ošetřeny slepý kauterizace (spalující tkáně) nebo šití, ale spíše přímý tlak, ostré disekce a expozice krvácení cév následuje přesné a precizní šití. (2,3,10)
Jak již bylo uvedeno, abdominální hysterektomie je nejčastějším zdrojem poranění ureteru neúmyslně způsobeného chirurgem. Zde je potenciál pro poškození ureteru největší během ligace a rozdělení děložních tepen, následované dělením ovariálních cév a infundibulopelvického vazu(vazu vaječníku). Při radikální hysterektomii může být močovod skeletován při odstraňování sousedního nádoru, což může mít za následek nedostatek krevního zásobení a zpožděnou smrt tkáně. Radikální hysterektomie může také vyžadovat resekci en-bloc (odstranění jako jednotky) ureterálního segmentu (za účelem dosažení okraje bez nádoru). Předchozí ozařování může ohrozit přívod krve do močovodu, způsobit špatné hojení ran a zvýšit riziko poranění močovodu během pánevní operace (po hysterektomii třikrát až čtyřikrát). Píštěle (abnormální průchody odvádějící moč) z vyzařovaného močovodu jsou velmi obtížné opravit a obvykle vyžadují dvě nebo více operací. (13) předchozí epizody endometriózy nebo zánětlivého onemocnění pánve mohou vést k husté adherenci ureteru, a tak zvýšit šance na zranění během chirurgického zákroku. Rakoviny mohou přímo napadnout a mohou fixovat močovod nebo zkreslit jeho průběh. Masy ve vaječnících a vejcovodech mohou také narušit infundibulopelvický VAZ a vytlačit močovod. Těžký prolaps pánve může také zvýšit riziko poranění ureteru. Infikované nebo zanícené tkáně jsou dalšími důležitými faktory přispívajícími k poškození ureteru. (14)

diagnóza

během operace

Pokud je během operace podezření na poranění močovodu, musí být močovod pečlivě vyšetřen v oblasti zájmu. Stejně jako ostatní jsme zjistili, že přímé zkoumání a vizuální kontrola jsou nejčastějšími a nejpřesnějšími metodami diagnostiky. Pokud není v místě podezření na poranění zaznamenán žádný zřejmý únik moči, může být indigokarmín injikován do otvoru ureteru (po otevření močového měchýře) nebo injikován přímo do močovodu nebo části ledvin. Injekce indigokarmínu do žíly spolu s Lasix diuretikum (látka, která zvyšuje vylučování moči), které barvy moči modré, je také užitečné. Modře zabarvená moč pomáhá potvrdit zranění. (15,16)
I bez moči nuceni, močovodu s pohmožděnou vzhled může mít významné trauma z buď rozdrtit, nebo ischemického poškození (zranění vyplývající z nedostatečné dodávky krve). Způsobů, jak určit, zda močovodu ztratil prokrvení jsou k vědomí zdi zabarvení, absence náplň kapilár, nebo nejspolehlivěji tím, že řez v močovodu a kontrola ureterální okraj pro krvácení. Ureter, který se viditelně může kontrahovat, bohužel není jasnou známkou normální funkce ureteru nebo dostatečného přísunu krve. Někteří obhajovali použití intravenózním podání fluoresceinu a Dřevo je lampa posoudit, zda močovodu má dostatečné prokrvení (15)

Pooperační

Intravenózní urografie (barvivo a X-ray studie ledvin a močovodu) zjištění naznačující ureterální poranění jsou zpožděné vizualizace nebo neschopnost představit podílí ledviny, hydronefróza (distenze obou ledvin, protože moč je schopen vypustit z nich) , nebo neúplné vizualizace celého močovodu. Retrográdní urografie je obvykle nejcitlivější radiografickou metodou k vyhodnocení integrity močovodu a k určení, zda byla poškozena. Ultrazvuk nebo CT mohou identifikovat hematom (sraženou krev), cystu obsahující moč nebo hydronefrózu, což vše naznačuje poškození ureteru.

známky a příznaky

nálezy spojené s vynechaným poraněním ureteru jsou obecně nespecifické. Sugestivní močových úniku jsou delší mísy obstrukce, přetrvávající bolesti v břiše nebo na boku mezi žebry a kyčlí, břišní hmoty, která může být pocit, zvýšení dusíku močoviny v krvi, horečka/tělo-široká reakci na závažné infekce, zvýšení počtu bílých krvinek, nebo dlouhodobé a přetrvávající výtok z pochvy nebo z operativní kanalizace/kanalizace stránky. Ureterální poškození se často neobjeví, dokud nedojde ke zjevné píštěle (abnormální průchod).

Druhy Zranění

mezi nejčastější typy pánevních močovodů zranění způsobené chirurgie – v sestupném pořadí podle četnosti – jsou ligace, zatahování do švu, rozdělení, částečné natržení, rozdrtit a ztrátě dodávky krve (což vede k opožděné smrt tkáně a zúžení močovodu). (17).

Management

metoda ureterální opravy je stanovena mnoha faktorech, včetně umístění a délka močovodu poranění, v době diagnózy (v průběhu operace, v časném pooperačním nebo zpoždění), typu zranění a přítomnosti přidružených lékařských nebo chirurgických onemocnění.
Je zřejmé, že optimální doba pro opravu poranění ureteru je během operace, kdy k ní dojde zpočátku. V době poranění jsou tkáně obvykle v nejlepším stavu, kde jsou největší možnosti a pravděpodobnost úspěchu. Okamžité rozpoznání a oprava umožňují lepší výsledky a méně komplikací než zpožděným způsobem.
bohužel většina ureterálních poranění z gynekologické chirurgie (více než 80 procent) je objevena zpožděným způsobem. (1) zranění, která jsou zjištěna po operaci, bývají složitější, vyžadují složitější opravy a více postupů a mají více komplikací než zranění zjištěná a opravená během operace. (18,19)

Laparoskopická Poranění

Ureterální poranění při laparoskopické gynekologické operace se obvykle vyskytují během laserové ablativní endometrióza operaci nebo laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie (LAVH). (20) existují také zprávy o poranění ureteru během laparoskopické tubální ligace, adnexektomie (odstranění jedné z děložních zkumavek a vaječníku) a laparoskopické ablace uterosakrálního vazu. Většina poranění ureteru LAVH se vyskytuje v blízkosti kardinálních a uterosakrálních vazů a je způsobena buď tepelně-elektrokauterizací nebo ostrou disekcí. (20) existují také zprávy o ureterálním poškození způsobeném CO2 laserem, endoskopickou lineární sešívačkou a ligaturou smyčky. (21,22) ureterální poranění, od malého částečného roztržení až po úplné odtrhnutí ureteru, se obvykle vyskytují u pacientů s anamnézou ozařování pánve nebo předchozí rozsáhlé pánevní operace. Celkově komplikace často souvisejí s chirurgickými zkušenostmi. (23)

stejně Jako u otevřené operace, předoperační intravenózní urografie nebo ureterální stent umístění jsou omezené rutinní hodnotu v prevenci ureterální poranění. (24) V technicky obtížných případech mohou ureterální katétry v laparoskopii zlepšit identifikaci a usnadnit pitvu. K dispozici jsou také osvětlené ureterální katétry, které mohou pomoci při identifikaci ureteru. (21,22)

částečné ureterální tržné rány nebo tepelná poranění, která jsou diagnostikována během operace, lze zvládnout endoskopickým umístěním ureterálního stentu(po dobu čtyř až šesti týdnů). Laparoskopické šití roztrženého močovodu bylo také úspěšně provedeno. Když byl močovod úplně odříznut, je obvykle nutný okamžitý, otevřený chirurgický přístup. (9) Pokud je chirurg obzvláště zručný a místo poranění To umožňuje, může být močovod opraven laparoskopem. Většina poranění ureteru je však diagnostikována zpožděným způsobem, obvykle několik dní po operaci. (20, 21)

opožděné komplikace ureteru

Pokud je diagnostikováno a opraveno ureterální poranění při počáteční prezentaci/průzkumu, zřídka existuje vysoký stupeň nemoci. Pokud je však diagnóza zpožděna, může se až u 50 procent pacientů objevit onemocnění včetně reakce na závažnou infekci v celém těle, ztráta funkce ledvin a možná smrt. Sazby pro chirurgické odstranění ledviny vyplývající z opožděné diagnóze, celkově jsou sedmkrát stejně běžné, jako když močovodu poranění je diagnostikována okamžitě (během operace). Únik moči může také způsobit absces a zjizvení močovodu, což vede k obstrukci a tvorbě abnormálních průchodů. (25)

Močových Výtok

Zpočátku, močovodu, která je řez neprodukuje žádné příznaky, dokud cysta sběr moči způsobuje otok břicha, střevní obstrukce, infekce, horečka nebo nízké zadní, boční nebo bolest břicha a/nebo příznaky v membráně, která lemuje dutiny břišní. Přetrvávající krev v moči, zvýšení počtu bílých krvinek a / nebo únik moči (tekutiny) z pochvy jsou dalšími spolehlivými příznaky poranění. Absorpce moči břišní membránou často způsobí zvýšení dusíku močoviny v séru. Taková zranění byla úspěšně zvládnuta různými metodami, od umístění ureterálního stentu pro drobná zranění až po otevřené chirurgické opravy. Pokud je pacient lékařsky nestabilní, má celotělovou odpověď na infekci nebo není zranění detekováno déle než dva až tři týdny, pacient obvykle vyžaduje proximální odklon moči(tj. Vypouštěné moči může také způsobit fibrózu (vývoj vazivové tkáně) za břišní membrány natolik závažné, že způsobí ureterální obstrukce, zvláště pokud oblast není řádně vyčerpaný. Dva až tři týdny po operaci je opětovné zkoumání obvykle obtížné a plné nebezpečí kvůli zánětu, fibróze, adhezím, srážení krve a zkreslené anatomii. Definitivní oprava se provádí zpožděným / inscenovaným způsobem. (1,26)

píštěle

píštěle (abnormální průchody-hlavně ureterovaginální) jsou vzácné po opravě ureteru. Oni obvykle se vyvíjejí, když ureterální poranění je diagnostikováno během operace, a močovodu prochází opožděné smrti tkáně a/nebo zúžení (obstrukce). Dalšími faktory, které přispívají k tvorbě píštěle, jsou infekce (absces, peritonitida), zánět, cizí těleso a tvorba nádorů. Pro rakovinu děložního čípku) je dalším nezávislým rizikovým faktorem, který zvyšuje riziko vzniku píštěle po hysterektomii třikrát až čtyřikrát a komplikuje obtížnost opravy píštěle. (10, 13,20) Ureterální píštěle obvykle nevyžadují přerušení provozu a obvykle blízko spontánně s správné odvodnění a ureterální stentu. (27,28)

striktura

striktura (zúžení) se vyvíjí, když se močovod s nedostatečným přísunem krve, často z disekce určitého typu, léčí jizvou. Bolest na boku nebo břiše a infekce močových cest / pyelonefritida (zánět ledvin) jsou běžně pozorovány. Ureterální striktury, které jsou diagnostikovány časně (do šesti to12 týdny), jsou v části od ledvin a jsou poměrně krátké délce (méně než 2 cm) může být úspěšně léčena (o 50 až 80 procent případů) tím, že balón dilatace nebo endoskopické incize a zavedení stentu po dobu šesti týdnů. U endoskopických selhání je nutná otevřená chirurgická oprava. Když je striktura objevena pozdě, zvláště hustá nebo dlouhá nebo indukovaná zářením, je obvykle nutné otevřené segmentové odstranění a oprava. (27,29)

poranění močového měchýře

Pokud je během operace pánve objeveno poškození močového měchýře, je moudré také prozkoumat možnost doprovodného poranění ureteru. Přímá kontrola chirurgicky exponovaného močovodu nebo močovodu po podání indigokarminu je často dostačující. Pokud pacient obdržel před pánevní ozařování, močového měchýře opravy by měly být pokryty s omentum nebo pobřišnice (dva typy břišní membrány), pokud je k dispozici, aby se zabránilo případné tvorbě píštěle. Odpočinek močového měchýře pomocí Foley katétru se obvykle používá po dobu sedmi až 14 dnů. Trubice je obecně zbytečná pro ženské trauma močového měchýře, pokud v moči není značné množství krve, které by mohlo bránit katétru. Sací odtok je umístěn, dokud není odtok minimální. Pokud drenážní výstup zůstává vysoký, drenážní tekutina by měla být odeslána do laboratoře, aby se prozkoumala koncentrace sloučeniny kreatininu. Hladiny kreatininu vyšší než sérum naznačují únik moči, zatímco hladiny rovné séru naznačují peritoneální nebo lymfatickou tekutinu. Přetrvávající únik moči obvykle vymizí s dalšími dvěma až čtyřmi týdny drenáže močového měchýře. (28)

abdominální hysterektomie

při gynekologické chirurgii dochází k poranění močového měchýře nejčastěji během abdominální hysterektomie. Močový měchýř může být zraněn na čtyřech konkrétních místech. Pokud poranění močového měchýře je uvedeno v této době, to obvykle může být snadno řízena dvou – nebo tří-vrstvou uzávěr s vstřebatelný šicí a Foley katétr močového měchýře odvodnění. Retrográdní plnění močového měchýře modře zbarveným fyziologickým roztokem opět usnadňuje diagnostiku poranění močového měchýře.

vaginální hysterektomie

většina poranění močového měchýře během vaginální hysterektomie je v určité oblasti základny močového měchýře. (30) u takových poranění močového měchýře je cystoskopie často užitečná k identifikaci místa poranění. Pokud existuje podezření na doprovodné poškození ureteru, měl by být indigokarmín injikován žilami a ureterálními otvory pozorovanými pro modré barvivo. Jakmile je ureterální poškození vyloučeno, může být poškození močového měchýře opraveno ve dvou nebo třech vrstvách. Přiměřenost (vodotěsnost) uzávěru močového měchýře může být testována retrográdním naplněním močového měchýře fyziologickým roztokem. Foleyův katétr je obvykle ponechán na místě po dobu sedmi až 14 dnů. Po opravě tržné rány močového měchýře může být vaginální hysterektomie dokončena a / nebo provedena přední chirurgická oprava vaginální stěny.

laparoskopie

při poranění je močový měchýř obvykle proniknut a při počátečním umístění jehly Veress nebo trokaru (chirurgický nástroj). Trokar zranění jsou obvykle do kopule močového měchýře a mají vstupní a výstupní ránu. Aby se zabránilo poranění močového měchýře, je nezbytné, aby byl močový měchýř dekomprimován Foleyovým katétrem na začátku případu. Poloha močového měchýře by měla být posouzena při počátečním vyšetření laparoskopem. Všechny sekundární trokary by měly být umístěny pod přímou vizualizací. Poranění močového měchýře se nejčastěji vyskytuje při umístění středové linie a dolního břicha. Plný močový měchýř nebo močový měchýř se zkreslenou anatomií z předchozí pánevní chirurgie, endometriózy nebo adhezí je pravděpodobnější, že bude laparoskopicky zraněn. (21)

Během operace, diagnóza poranění močového měchýře je navrhl přítomnost plynu vyplnění Foley sáčku nebo viditelně krev v moči v Foley pytel. Dalšími příznaky poranění jsou drenáž moči / tekutiny ze sekundárního řezu v místě trokaru nebo hromadění tekutin v břiše / pánvi. Pokud je podezření na poškození močového měchýře, měl by být močový měchýř naplněn fyziologickým roztokem methylenové modři. Vytlačování tekutiny / barviva naznačuje poškození močového měchýře uvnitř břišní membrány. Pokud není tekutina vytlačována a poranění močového měchýře mimo břišní membrány je podezření, cystogram (X-ray močového měchýře po podání kontrastní látky), by měly být provedeny. Zranění mimo břišní membránu jsou řízena konzervativně prodlouženou drenáží Foley. Zpožděná diagnóza poranění močového měchýře se provádí také cystografií. Podráždění břišní membrány, které přetrvává více 12 hodin po laparoskopii, by také mělo vyvolat podezření na nediagnostikované poškození močového měchýře. (9,21,24)

Veress jehla zranění a jiných drobných poranění močového měchýře může být úspěšně léčena konzervativně tím, že katetr drenážní sedm až 14 dní s následným cystografie. Velká poranění močového měchýře, jako je trokar 5 nebo 10 mm nebo chirurgická disekce, často vyžadují šití zranění uzavřená (buď laparoskopicky nebo otevřenou opravou) a prodloužená drenáž katétru. Poranění močového měchýře rozpoznané laserem nebo elektrokauterií by mělo být pečlivě vyhodnoceno a obvykle řízeno drenáží katétru po dobu pěti až 10 dnů. Ostré disekce, elektrokauterem a laserem močového měchýře zranění také byly hlášeny během laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie, adnexektomie (odstranění jedné dělohy, trubek a vaječníků), diagnostická laparoskopie a endometrióza operaci. (9,21)

Zpoždění Poranění močového Měchýře/Diagnóza

Cystografie s post-odvodnění X-ray umožní chirurgovi posoudit zranění uvnitř a/nebo vně břišní membrány. Zranění uvnitř břišní membrány vyžadují chirurgické uzavření a drenáž, zatímco zranění mimo břišní membránu lze úspěšně zvládnout prodlouženou drenáží katétru Foley. Snížení vylučování moči, chybí nebo je vadný vylučování moči, nadbytek moči, zvýšená hladina dusíku močoviny v krvi, přítomnost krve v moči, podlitiny a otok břicha naznačují, poranění močového měchýře bylo minul.

nediagnostikovaná poranění močového měchýře, ke kterým dochází během chirurgického zákroku, se obvykle projevují dny až týdny po operaci. U pacientů s předchozím ozařováním pánve se píštěle mohou objevit měsíce až dokonce roky po hysterektomii. Typickými zpožděnými komplikacemi močového měchýře jsou různé formy píštělí. Další podrobnosti o píštělích močového měchýře, viz dva z níže uvedených dokumentů Saidi et al. (21) a Mandal et al. (27).

1. Selzman AA, Spirnak JP. Iatrogenní poranění ureteru: 20letá zkušenost s léčbou 165 zranění. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Ureterální poranění během operace. Přehled 87 případů. JAMAOVÁ 199: 82, 1967.
3. Neuman M, Eidelman, Langer R, Golan, BukovskyI, Caspiovou E. Iatrogenní poranění močovodu při gynekologických a porodnických operací. Surg Gynecol Obstet 173: 268, 1991.
4. Dowling RA, Corriere JN Jr., Sandler CM. Iatrogenní poranění ureteru. Jágr 135: 912, 1986.
5. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Iatrogenní poranění ureteru. Arch Surg 118: 454, 1983.
6. Underwood PB Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy e. radikální hysterektomie: Kritický přehled dvaadvacetiletých zkušeností. Amer J Obstet Gynecol . 134:889, 1979.
7. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. Bilaterální těžkou hydroureteronephrosis z důvodu prolapsu dělohy. Br J Urol 57 (3): 360-1, 1985.
8. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Poranění močových cest během císařského řezu. Obstet Gynecol 60: 591, 1982.
9. Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, Diamond MP. Ureterální poranění při laparoskopii: poznatky o diagnostice, řízení a prevenci. Obstet Gynecol 75: 839, 1990
10. Symmonds RE. Ureterální poranění spojená s gynekologickou chirurgií: prevence a léčba. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
11. Rodriguez L, Payne CK. Léčba močových píštělí. In: Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (eds.). Komplikace v urologické chirurgii. 3.vydání. Philadelphia: WB Saunders; 2001: 186-205.
12. Williams TJ. Urologické Poranění. In: Wynn RM (ed.). Porodnictví a gynekologie roční. New York: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
13. Green TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Urologické komplikace radikální hysterektomie Wertheim: Incidence, etiologie, řízení a prevence. Obstet Gynecol 20: 293, 1962.
14. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H et al. Urologické komplikace radikální hysterektomie pro karcinom děložního čípku. Jižní Med J 58: 11, 1965.
15. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Ureterální a renální pánevní poranění z vnějšího traumatu: diagnostika a léčba. Jaromír Jágr 29: 370, 1989.
16. Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Ureterální v porotě kvůli tupému a pronikavému traumatu. Urologie 40: 216, 1992
17. Higgins CC. Ureterální poranění během operace: přehled 87 případů. JAMAOVÁ 199: 118,1967.
18. Zinman LM, Libertino JA, Roth RA. Řízení operativního poranění ureteru. Urologie 12: 290, 1978.
19. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Iatrogenní poranění ureteru: možnosti řízení. Arch Surg 118: 454, 1983.
20. Tamussino KF, Lang PFJ, Breinl. E. Ureterální komplikace s operativní gynekologické laparoskopie. Am J Obstet Gynecol 178: 967-70, 1998.
21. Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, Akright BD, Farhart, SA, White AJ. Diagnostika a léčba závažných močových komplikací po velké operační laparoskopii. Obstet Gynecol 87: 272-6, 1996.
22. Woodland MB . Poranění močovodu během laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie pomocí endoskopické lineární sešívačky. Am J Obstet Gynecol 167: 756-757, 1992.
23. viz WA, Cooper CS, Fisher RJ. Prediktory laparoskopických komplikací po formálním tréninku v laparoskopické chirurgii. JAMA 270: 2689-92, 1993.
24. Daly JW, Higgins KA. Poranění močovodu během gynekologických chirurgických zákroků. Surg Gynecol Obstet 167: 19-22, 1988.
25. McGinty DM, Mendez R. traumatické poranění ureteru se zpožděným rozpoznáním. Urologie 19: 115, 1977.
26. Guerriero WG. Poranění močovodu: Část 1, mechanismy, prevence a diagnostika. AUA Update 2 (22): 1-7, 1983.
27. Mandal AK, Sharma SK, Vaidyanathan S, Doswani AK . Ureterovaginální píštěl: souhrn 18 let zkušeností. Br J Urol 65: 453, 1993
28. Williams RD. Urologické komplikace pánevní chirurgie. In: Jewett MAS (ed.). Urologické komplikace pánevní chirurgie a radioterapie . Isis Medical Media, Oxford; 1995: 1-22.
29. Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A. Hodnocení a léčba iatrogenní ureterální poranění během porodnické a gynekologické operace pro maligní podmínky. J Amer Col Surg 178: 144, 1994.