Nedre urinveisskade under gynekologisk kirurgi er relativt uvanlig. Blæreskader er den hyppigste urologiske skaden utilsiktet forårsaket av en kirurg. Blæreskader vanligvis er anerkjent og reparert umiddelbart, og potensielle komplikasjoner er vanligvis mindre. Imidlertid er ureteral skader vanligvis ikke gjenkjent umiddelbart og har potensial til å være livstruende eller å resultere i permanent nyreskade eller fjerning av en nyre. (1)

Anatomi Av Urinledere

urinledere er et par rør som bærer urin vekk fra nyrene til blæren. I blæren lagres urinen og tømmes deretter ved urinering. Den voksne ureter er en delikat struktur, om bredden av en blyant, og omtrent 30 cm i lengde.

Ureteral Skader

ureteral skader er en potensiell komplikasjon av enhver åpen eller endoskopisk bekkenoperasjon. Gynekologisk kirurgi står for mer enn 50 prosent av alle ureterale skader som følge av en operasjon, med de resterende som oppstår under kolorektal, generell, vaskulær og urologisk kirurgi. (2-4) ureter er skadet i omtrent 0,5 til 2 prosent av alle hysterectomies og rutine gynekologisk bekken operasjoner og i 10 prosent (utvalg, 5 til 30 prosent) av radikale hysterectomies. (4-6) ureterale komplikasjoner fra radikal hysterektomi har gått ned gjennom årene på grunn av forbedret pasientvalg, begrensning av kirurgi til det meste lavstadie sykdom, redusert bruk av preoperativ stråling og modifikasjoner i kirurgisk teknikk som begrenser ekstrem skeletonisering av urineren. (6) av ureterale skader fra gynekologisk kirurgi, omtrent 50 prosent er fra radikal hysterektomi, 40 prosent er fra abdominal hysterektomi og mindre enn 5 prosent skyldes vaginal hysterektomi. (1) alle gynekologiske ureteral skader oppstå til distal en tredjedel av ureter (eller med andre ord, segmentet av ureter nærmest blæren og i bekkenet).Ureter kan bli skadet under noen fremre vaginalveggen kirurgi som strekker seg til blærehalsen (for eksempel vaginal hysterektomi, blærehalsen suspensjon kirurgi, fremre reparasjon av vaginalveggen, reparasjon av en enterocele og neovagina konstruksjon). Reparasjon av høyverdig bekken prolaps (det vil si grad 4 cystocele eller total livmor prolaps) utgjør en spesiell risiko for ureteral skade. De fleste ureterale skader her er under vaginal hvelvkonstruksjon eller vaginal mansjettlukking, hvor suturer kan ligere (knyttes til) urineren eller kinke urineren ved å forskyve den. Prolaps pasienter kan ha ekstremt dilaterte og tynne urinledere som kan være innelukket i prolaps og dermed være predisponert for potensiell ureteral skade. (7) På samme måte, i svangerskapet, urinlederne er utvidet, eksponering er vanskelig og risikoen er økt. Andre gynekologiske prosedyrer som kan resultere i ureteral skade er abdominal ooforektomi (fjerning av en eggstokk), bekken masse reseksjon, fjerning av en eggleder, keisersnitt, adnexectomy (fjerning av en av livmor rør og en eggstokk), utvidet bekken lymfadenektomi (fjerning av lymfeknuter) og laparoskopi (en minimal invasiv metode som brukes til å undersøke det indre av kroppen eller for å utføre kirurgi). (8-10)

Risikofaktorer og Forebygging Av Ureteral Skade

Forebygging

den mest pålitelige måten for kirurger å unngå ureteral skade er å tydelig identifisere urineren i hele regionen av kroppen som vil gjennomgå operasjonen.for bekkenoperasjoner som forventes å være vanskelige, eller for pasienter med store bekkenmasser, bekkenbetennelsessykdom, tidligere bekkenkirurgi eller tidligere bestråling, har bruk av preoperativ ureteral radiografisk bildebehandling ved intravenøs urografi (IVU) eller computertomografi (CT)blitt utbredt. Imidlertid anbefales ikke plassering av en stent (et kort, smalt rør) i urineren rutinemessig. Faktisk oppstår de fleste ureterale skader under teknisk enkle hysterektomi for minimal sykdom. (2, 10)
i de fleste tilfeller er ureteral identifikasjon ikke vanskelig, og dermed er preoperative stenter unødvendige. Imidlertid hjelper stentplassering tydelig å identifisere en ureteral skade når den oppstår. Videre, hvis kirurgisk fjerning er vanskelig, kan stenter plasseres som en del av operasjonen, ved bruk av et cystoskop (en type endoskop eller fiberoptisk instrument) eller gjennom et lite kirurgisk snitt av blæren. Når en bekkentumor er stor eller ureteral anatomi er forvrengt på preoperativ avbildning, kan preoperative stenter øke evnen til å undersøke urinledere ved berøring, minimere behovet for ureteral fjerning og minimere ureteral kinking ved tilstøtende suturering. (11)
det første punktet i å forebygge ureteral skade er å erkjenne og anerkjenne risikoen for skade. Uavhengig av ureteral posisjon på avbildning, er det viktig å gjenkjenne potensielle farer og å identifisere urinlederne til tross for tilstedeværelse av sykdom og gjennom deres bekken kurset. Generelt er generøs kirurgisk eksponering, grundig kirurgisk teknikk og visuell ureteral identifikasjon mer nyttig enn preoperativ kroppsavbildning eller ureteral stenting.

Risikofaktorer

de fleste ureterale skader (80 til 90 prosent) forekommer i delen av urineren i bekkenet, segmentet av ureter nærmest blæren. Ved vaginal hysterektomi er det primære risikopunktet klemming og ligering (binding) av kardinalbåndene. Når livmorhalsen trekkes ned gjennom vaginalåpningen, følger blæren og urinledere. Derfor, hvis snittet er høyt på livmorhalsen, kan blæren/urinledere innlemmes i snittet. Ureteral obstruksjon på ligering av kardinalbåndene skyldes vanligvis ureteral kinking fra en sutur i umiddelbar nærhet, i stedet for en ligeringsskade. (12)
Abnormaliteter av ureter og / eller omgivende vev kan endre ureter bekkenanatomi og forskyve urineren til en unormal plassering, og dermed øke risikoen for ureteral skade betydelig. Slike anatomiske abnormiteter finnes vanligvis med endometriose eller bekkentumorer. Medfødte abnormiteter, som ureteral duplisering, et bredt ureter, ektopisk ureter (når urineren drenerer til en unormalt lokalisert åpning, som skjeden) eller ektopisk nyre (en nyre som ligger i en unormal stilling eller plassering) gjør skade under operasjonen mer sannsynlig. Ureter er også utsatt for skade ved ekstrem lateral forskyvning av livmorhalsen, masse tilslutning til bekkenperitoneum, en fibroid livmor (svulst som består av muskelvev) eller andre svulster i det brede ligamentet, abscess eller masse i den brede ligamentbasen eller livmorhalskreft.de fleste rapporterte ureterale skader har imidlertid forekommet hos pasienter uten identifiserbare risikofaktorer. Faktisk oppstår mer enn 75 prosent av ureterale skader på grunn av gynekologiske operasjoner under prosedyrer som kirurger beskriver som ukompliserte og rutinemessige og hvor bekkenanatomi er normal. (10) Blødning (omfattende blødning) under operasjonen er en klar og viktigste risikofaktor for ureteral skade. Plutselig blødning bør aldri behandles med blind cautery (searing av vev) eller suturering, men heller direkte trykk, skarp disseksjon og eksponering av blødningskarene etterfulgt av nøyaktig og presis suturering. (2,3,10)
som tidligere nevnt er abdominal hysterektomi den vanligste kilden til ureteral skade utilsiktet forårsaket av en kirurg. Her er potensialet for ureteral skade størst under ligering og deling av livmorarteriene, etterfulgt av deling av ovariekarene og infundibulopelvisk ligament (et ligament av eggstokken). Ved radikal hysterektomi kan urineren skjelettes ved fjerning av en tilstøtende svulst, og dette kan føre til mangel på blodtilførsel og forsinket død av vev. Radikal hysterektomi kan også kreve en-blokk reseksjon (fjerning som en enhet) av et ureteralt segment (for å oppnå en tumorfri margin). Tidligere bestråling kan kompromittere ureteral blodtilførsel, få sår til å helbrede dårlig og øke risikoen for ureterskade under bekkenkirurgi (etter hysterektomi med tre til fire ganger). Fistler (unormale passasjer drenering urin) fra utstrålt ureter er svært vanskelig å reparere og vanligvis krever to eller flere operasjoner. (13) Tidligere episoder av endometriose eller bekkenbetennelsessykdom kan føre til tett ureteral adherens og dermed øke sjansene for skade under operasjonen. Kankere kan direkte invadere og kan fikse urineren eller forvride kurset. Massene i eggstokkene og egglederne kan også forvrenge infundibulopelvic ligament og fortrenge ureter. Alvorlig bekken prolaps kan også øke risikoen for ureteral skade. Infisert eller betent vev er andre viktige medvirkende faktorer for ureteral skade. (14)

Diagnose

Under Operasjonen

hvis det er mistanke om skade på urineren under operasjonen, må urineren undersøkes nøye i interesseområdet. Som andre har vi funnet ut at direkte utforskning og visuell inspeksjon er de vanligste og nøyaktige metodene for diagnose. Hvis det ikke oppdages noen åpenbar urinlekkasje ved det mistenkte skadestedet, kan indigokarmin injiseres i ureteralåpningen (etter at blæren er åpnet) eller injiseres direkte inn i urineren eller en del av nyrene. Injeksjonen av indigokarmin i en vene kombinert Med Lasix vanndrivende (et stoff som øker utskillelsen av urin), som farger urinen blå, er også nyttig. Den blåfargede urinen bidrar til å bekrefte skade. (15,16)
selv uten urin blir tvunget ut, en ureter med en forslått utseende kan ha betydelig traumer fra enten en crush eller iskemisk skade (en skade som følge av mangelfull blodtilførsel). Måter å avgjøre om en ureter har mistet blodtilførselen er å merke vegg misfarging, fravær av påfyll av kapillærene, eller mest pålitelig, ved å gjøre et snitt i ureter og inspisere ureteral kanten for blødning. En ureter som synlig kan kontrakt, er dessverre ikke en klar indikasjon på normal ureteral funksjon eller tilstrekkelig blodtilførsel. Noen har tatt til orde for bruk av intravenøs fluorescein og En Wood lampe for å vurdere om ureter har en tilstrekkelig blodtilførsel (15)

Postoperativ

Intravenøs urografi (fargestoff og X-ray studie av nyrer og ureter) funn tyder på ureteral skade er forsinket visualisering eller manglende evne til å visualisere den involverte nyre, hydronephrosis (distensjon av begge nyrer fordi urinen ikke er i stand til å renne fra dem) , eller ufullstendig visualisering av hele ureter. Retrograd urografi er vanligvis den mest følsomme radiografiske metoden for å evaluere integriteten til urineren, og for å avgjøre om den har blitt skadet. Ultralyd ELLER CT kan identifisere et hematom( clotted blod), en cyste som inneholder urin eller hydronephrosis, alt tyder på ureteral skade.

Tegn og Symptomer

funnene forbundet med en savnet ureteral skade er generelt uspesifikke. Tyder på urinlekkasje er en langvarig bolleobstruksjon, vedvarende smerter i magen eller i siden mellom ribbeina og hoften, en abdominal masse som kan føles, en økning i blod urea nitrogen, feber/kroppsomfattende respons på alvorlig infeksjon, en økning i hvite blodlegemer eller langvarig og vedvarende drenering fra skjeden eller fra operative avløp/avløpssteder. Ofte blir ureteral skade ikke oppdaget før en åpenbar fistel (unormal passasje) oppstår.

Typer Skader

de vanligste typene av bekken ureteral skader forårsaket av kirurgi – i synkende rekkefølge av frekvens – er ligering, kinking ved sutur, divisjon, delvis lacerasjon, knuse og tap av blodtilførsel (som fører til forsinket død av vev og innsnevring av urineren). (17).

Ledelse

metoden for ureteral reparasjon bestemmes av mange faktorer, inkludert plassering og lengde av ureteral skade, tidspunktet for diagnose (under operasjonen, tidlig postoperativ eller forsinket), type skade og tilstedeværelse av tilhørende medisinske eller kirurgiske sykdommer.
Klart er den optimale tiden for reparasjon av ureteral skade under operasjonen, når den først oppstår. På skadetidspunktet er vevet vanligvis i sin beste tilstand, hvor alternativene og sannsynligheten for suksess er størst. Umiddelbar anerkjennelse og reparasjon gir bedre resultater og færre komplikasjoner enn på en forsinket måte.Dessverre oppdages de fleste ureterale skader fra gynekologisk kirurgi (mer enn 80 prosent) på en forsinket måte. (1) Skader som oppdages etter en operasjon har en tendens til å være mer komplekse, krever mer komplekse reparasjoner og flere prosedyrer, og har flere komplikasjoner enn de som oppdages og repareres under operasjonen. (18,19)

Laparoskopisk Skade

ureterale skader under laparoskopisk gynekologisk kirurgi oppstår vanligvis under laser ablativ endometriose kirurgi eller laparoskopisk-assistert vaginal hysterektomi (LAVH). (20) det er også rapporter om ureteral skade under laparoskopisk tubal ligering, adnexektomi (fjerning av et av livmorrørene og en eggstokk) og laparoskopisk uterosakral ligamentablation. DE FLESTE lavh ureteral skader oppstå nær kardinal og uterosacral leddbånd og er forårsaket av enten termisk-electrocautery eller skarp disseksjon. (20) det er også rapporter om ureteral skade forårsaket AV CO2 laser, endoskopisk lineær stiftemaskin og loop ligatur. (21,22) Ureterale skader, alt fra liten delvis tåre til fullstendig ureteral rive bort, forekommer vanligvis hos pasienter med en historie med bekkenbestråling eller tidligere omfattende bekkenkirurgi. Samlet sett er komplikasjoner ofte relatert til kirurgisk erfaring. (23)

som med åpen kirurgi, preoperativ intravenøs urografi eller ureteral stent plassering er av begrenset rutinemessig verdi i å forebygge ureteral skade. (24) for teknisk vanskelige tilfeller kan ureterale katetre i laparoskopi forbedre identifikasjon og gjøre disseksjon lettere. Opplyste ureterale katetre er også tilgjengelige og kan hjelpe til med ureteral identifikasjon. (21,22)

Partielle ureterale lacerasjoner eller termiske skader som diagnostiseres under operasjonen, kan styres ved endoskopisk plassering av ureteral stent (i fire til seks uker). Laparoskopisk suturering av lacerated ureter har også blitt utført med hell. Når ureter er kuttet helt, er en umiddelbar, åpen kirurgisk tilnærming vanligvis nødvendig. (9) hvis kirurgen er spesielt dyktig og skadestedet tillater det, kan urineren repareres gjennom laparoskopet. Imidlertid er de fleste ureteral skader diagnostisert på en forsinket måte, vanligvis flere dager etter operasjonen. (20, 21)

Forsinkede Ureterale Komplikasjoner

Når en ureteral skade diagnostiseres og repareres ved første presentasjon / utforskning, er det sjelden en høy grad av sykdom. Men når diagnosen er forsinket, kan sykdom inkludert kroppslig respons på alvorlig infeksjon, tap av nyrefunksjon og mulig død forekomme hos opptil 50 prosent av pasientene. Priser for kirurgisk fjerning av nyrene som følge av forsinket diagnose er generelt syv ganger så vanlige som når ureterskaden diagnostiseres raskt (under operasjonen). Urinlekkasje kan også forårsake abscess og arrdannelse i urinlederen, noe som fører til obstruksjon og dannelse av unormale passasjer. (25)

Urinutslipp

I Utgangspunktet gir et ureter som er kuttet ingen symptomer før en cyste samler urin forårsaker abdominal hevelse, tarmobstruksjon, infeksjon, feber eller lav rygg, side eller magesmerter og/eller tegn i membranen som strekker bukhulen. Vedvarende blod i urinen, økning i hvite blodlegemer og/eller urin (væske) lekkasje fra skjeden er andre pålitelige tegn på skade. Absorpsjon av urin av magemembranen vil ofte føre til en økning i serum urea nitrogen. Slike skader har blitt håndtert med en rekke metoder, fra ureteral stentplassering for mindre skader for å åpne kirurgiske reparasjoner. Når pasienten er medisinsk ustabil, har en kroppslig respons på infeksjon eller skaden ikke oppdages i mer enn to til tre uker, krever pasienten vanligvis proksimal urinavledning (det vil si et rør som fører fra nyrene til utsiden av kroppen og, hvis det er teknisk mulig, ureteral stentplassering), samt avløpsplassering i den urinholdige cysten. Den utladede urinen kan også forårsake fibrose (utvikling av fibrøst vev) bak bukemembranen alvorlig nok til å forårsake ureteral obstruksjon, spesielt hvis området ikke dreneres riktig. Ved to til tre uker etter operasjonen er re-leting vanligvis vanskelig og full av fare på grunn av betennelse, fibrose, adhesjoner, blodpropp og forvrengt anatomi. Endelig reparasjon utføres på en forsinket / iscenesatt måte. (1,26)

Fistler

Fistler (unormale passasjer-hovedsakelig ureterovaginal) er sjeldne etter ureteral reparasjon. De utvikler seg vanligvis når ureteralskaden er udiagnostisert under operasjonen, og urineren gjennomgår forsinket vevsdød og / eller innsnevring (obstruksjon). Andre faktorer som bidrar til fisteldannelse er infeksjon (abscess, peritonitt), betennelse, fremmedlegeme og svulstdannelse. (27) en historie med tidligere bekkenbestråling (det vil si for livmorhalskreft) er en annen uavhengig risikofaktor, og øker risikoen for fisteldannelse etter hysterektomi med tre til firefold og kompliserer vanskeligheten med fistelreparasjon. (10, 13,20) Ureterale fistler krever vanligvis ikke en åpen operasjon og lukker vanligvis spontant med riktig drenering og ureteral stenting. (27,28)

Stricture

Stricture (innsnevring) utvikler seg når en ureter med mangelfull blodtilførsel, ofte fra en bestemt type disseksjon, helbreder av arrvev. Side-eller magesmerter og urinveisinfeksjon/pyelonefrit (nyrebetennelse) er ofte sett. Ureterale strenge som diagnostiseres tidlig (innen seks til 12 uker), er i delen vekk fra nyrene og er relativt korte i lengden (mindre enn 2 cm), kan håndteres vellykket (i omtrent 50 til 80 prosent av tilfellene) ved ballongutvidelse eller endoskopisk snitt og stenting i seks uker. For endoskopiske feil er en åpen kirurgisk reparasjon nødvendig. Når stricture er oppdaget sent, spesielt tett eller lang, eller stråling indusert, åpen segmental fjerning og reparasjon er vanligvis nødvendig. (27,29)

Blæreskader

når en blæreskade oppdages under bekkenkirurgi, er det også lurt å undersøke muligheten for en medfølgende ureteral skade. Direkte inspeksjon av kirurgisk eksponert ureter eller ureter etter administrasjon av indigokarmin er ofte tilstrekkelig. Hvis pasienten tidligere hadde fått bekkenbestråling, bør blærereparasjonen dekkes med omentum eller peritoneum (to typer bukemembran), hvis tilgjengelig, for å forhindre mulig dannelse av en fistel. Blære resten Av Foley kateter er vanligvis ansatt i syv til 14 dager. En tube er generelt unødvendig for kvinnelige blæren traumer med mindre det er en betydelig mengde blod i urinen som kan hindre kateteret. En sugeavløp er plassert til dreneringen er minimal. Hvis dreneringsutgangen forblir høy, skal dreneringsvæsken sendes til laboratoriet for å undersøke konsentrasjonen av sammensatt kreatinin. Kreatininnivåer høyere enn serum indikerer en urinlekkasje, mens nivåer lik serum indikerer peritoneal eller lymfatisk væske. Vedvarende urinlekkasje går vanligvis over med ytterligere to til fire uker med blæredrenering. (28)

Abdominal Hysterektomi

i gynekologisk kirurgi oppstår blæreskade oftest under abdominal hysterektomi. Blæren kan bli skadet på fire spesifikke steder. Hvis en blæreskade er notert på dette tidspunktet, kan den vanligvis lett håndteres av en to – eller trelags lukning med absorberbar sutur og Foley kateterblæredrenering. Retrograd blære fylling med blå – farget saltvann igjen gjør blære skade diagnose enklere.

Vaginal Hysterektomi

de fleste blæreskader under vaginal hysterektomi er i et bestemt område av blærebasen. (30) for slike blæreskader er cystoskopi ofte nyttig for å identifisere plasseringen av skaden. Hvis det er mistanke om en medfølgende ureteral skade, bør indigokarmin injiseres gjennom venene og ureterale åpninger observert for blå fargestoff. Når ureteral skade er utelukket, kan blæreskaden repareres i to eller tre lag. Tilstrekkelig (vanntetthet) av blærens lukking kan testes ved retrograd fylling av blæren med saltvann. Et Foley kateter er vanligvis igjen på plass i syv til 14 dager. Etter at blæren laceration er reparert, kan vaginal hysterektomi fullføres og / eller fremre kirurgisk reparasjon av vaginalveggen utføres.

Laparoskopi

når skadet, blir blæren vanligvis penetrert av, Og ved første plassering Av Veress-nålen eller trokaren (et kirurgisk instrument). Trokar skader er vanligvis til blæren kuppelen og har en inn-og utgangssår. For å unngå blæreskader er det viktig at blæren dekomprimeres av Et Foley kateter i begynnelsen av saken. Blærens stilling bør vurderes ved første undersøkelse med laparoskopet. Alle sekundære trokarer skal plasseres under direkte visualisering. Blæreskader forekommer oftest med midtlinje og nedre abdominal trocar plassering. En full blære eller en med forvrengt anatomi fra tidligere bekkenkirurgi, endometriose eller adhesjon er mer sannsynlig å bli skadet laparoskopisk. (21)

under operasjonen foreslås diagnosen blæreskade ved tilstedeværelse av gass som fyller Foleyposen eller synlig blodig urin i Foleyposen. Andre tegn på skade er urin – / væskedrenering fra et sekundært trokar-innsnitt, eller væskesammensetning i buk / bekken. Hvis det er mistanke om blæreskade, skal blæren fylles med metylenblåfarget saltvann. Tvinge ut av væske / fargestoff indikerer en blære skade inne i magemembranen. Hvis det ikke er væske tvunget ut og en blæreskade utenfor bukemembranen mistenkes, bør et cystogram (røntgen av blæren etter injeksjon av kontrastmedium) utføres. Skader utenfor magemembranen styres konservativt gjennom langvarig Foley drenering. Forsinket diagnose av blæreskade gjøres også ved cystografi. Irritasjon av bukemembranen som vedvarer mer 12 timer etter laparoskopi, bør også øke mistanke om udiagnostisert blæreskade. (9,21,24)

Veress nål skader og andre små skader i blæren kan lykkes forvaltes konservativt ved kateter drenering for syv til 14 dager etterfulgt av cystografi. Store blæreskader, for eksempel fra 5 eller 10 mm trokar eller kirurgisk disseksjon, krever ofte suturering av skader lukket (enten laparoskopisk eller ved åpen reparasjon) og langvarig kateterdrenering. En blæreskade gjenkjent av laser eller elektrocautery bør vurderes nøye og vanligvis håndteres med kateter drenering i fem til 10 dager. Skarpe disseksjoner, elektrokauterier og laserblæreskader er også rapportert under laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi, adnexektomi (fjerning av ett av livmorrørene og en eggstokk), diagnostisk laparoskopi og endometriosekirurgi. (9,21)

Forsinket Blæreskade / Diagnose

Cystografi med Røntgen etter drenering vil gjøre det mulig for kirurgen å vurdere skade i og / eller utenfor bukemembranen. Skader inne i magemembranen krever kirurgisk lukking og drenering, mens skader utenfor magemembranen kan lykkes med å håndtere gjennom langvarig Foley kateter drenering. Redusert urinmengde, manglende eller defekt urinutskillelse, overskudd av urin, forhøyet blod urea nitrogen, tilstedeværelse av blod i urinen, blåmerker og abdominal hevelse tyder på at en blæreskade har blitt savnet.

Udiagnostiserte skader på blæren som oppstår under operasjonen blir vanligvis tydelige dager til uker etter operasjonen. Hos pasienter med tidligere bekkenbestråling kan fistler oppstå måneder til til og med år etter hysterektomi. Typiske forsinkede blærekomplikasjoner er ulike former for fistler. For ytterligere detaljer om blære fistler, se to av de refererte papirer nedenfor Ved Saidi et al. (21) Og Mandal et al. (27).

1. Selzman AA, Spirnak JP. Iatrogen ureteral skader: en 20 års erfaring i behandling av 165 skader. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Ureterale skader under operasjonen. En gjennomgang av 87 tilfeller. JAMA 199: 82, 1967.
3. Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, BukovskyI, Caspi E. Iatrogen skader på urineren under gynekologisk og obstetrisk operasjon. Surg Gynekol Obstet 173: 268, 1991.
4. Dowling RA, Corriere JR., Sandler CM. Iatrogen ureteral skade. J Urol 135: 912, 1986.
5. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Iatrogen ureteral skade. Arch Surg 118: 454, 1983.Underwood Pb Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy E. Radikal hysterektomi: En kritisk gjennomgang av tjueto års erfaring. Amer J Obstet Gynecol . 134:889, 1979.
6. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. Bilateral alvorlig hydroureteronephrosis på grunn av livmor prolaps. Br J Urol 57 (3): 360-1, 1985.Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Urinveisskade under keisersnitt. Obstet Gynecol 60: 591, 1982.Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, Diamond MP. Ureterale skader ved laparoskopi: Innsikt i diagnose, ledelse og forebygging. Obstet Gynekol 75: 839, 1990
7. Symmonds RE. Ureterale skader forbundet med gynekologisk kirurgi: Forebygging og ledelse. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.Rodriguez L, Payne CK. Behandling Av Urin Fistler. In: Jørgen R. b. (eds.). Komplikasjoner I Urologisk Kirurgi. 3.utg. Philadelphia: WB Saunders; 2001:186-205.
8. Williams TJ. Urologiske Skader. I: Wynn RM (ed.). Obstetrikk Og Gynekologi Årlig. New York: Appleton-Tallet-Crofts; 1975: 327-368.
9. Grønn TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Urologiske komplikasjoner av radikal wertheim hysterektomi: Forekomst, etiologi, ledelse og forebygging. Obstet Gynecol 20:293, 1962.
10. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton h et al. Urologiske komplikasjoner av radikal hysterektomi for livmorhalskreft. Sør Med J 58:11, 1965.
11. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Ureteral og nyrebekkenskader fra eksternt traume: Diagnose og behandling. J Traumer 29 :370, 1989.
12. Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Ureteral i juryen på grunn av stump og penetrerende traumer. Urologi 40: 216, 1992
13. Higgins CC. Ureteral skader under kirurgi: En Gjennomgang av 87 tilfeller. JAMA 199:118,1967.
14. Zinman LM, Libertino JA, Roth RA. Behandling av operativ ureteral skade. Urologi 12: 290, 1978.
15. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Iatrogen ureteral skade: Alternativer i ledelsen. Arch Surg 118: 454, 1983.
16. Tamussino KF, LANG PFJ, Breinl e. ureterale komplikasjoner med operativ gynekologisk laparoskopi. Am J Obstet Gynecol 178: 967-70, 1998.
17. Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, Akright BD, Farhart, Sa, Hvit AJ. Diagnose og behandling av alvorlige urin komplikasjoner etter større operativ laparoskopi. Obstet Gynecol 87:272-6, 1996.
18. Woodland MB . Ureter skade under laparoskopisk-assistert vaginal hysterektomi med endoskopisk lineær stiftemaskin. Am J Obstet Gynecol 167: 756-757, 1992.
19. Se WA, Cooper CS, Fisher RJ. Prediktorer for laparoskopiske komplikasjoner etter formell opplæring i laparoskopisk kirurgi. JAMA 270: 2689-92, 1993.
20. Daly JW, Higgins KA. Skader på urineren under gynekologiske kirurgiske prosedyrer. Surg Gynecol Obstet 167: 19-22, 1988.
21. McGinty DM, Mendez R. Traumatiske ureterale skader med forsinket anerkjennelse. Urologi 19 :115, 1977.
22. Guerriero WG. Skader på urineren: Del 1: mekanismer, forebygging og diagnose. AUA Oppdatering 2 (22): 1-7, 1983.
23. Mandal AK, Sharma SK , Vaidyanathan S, Doswani AK . Ureterovaginal fistel: Oppsummering av 18 års erfaring. Br J Urol 65:453, 1993
24. Williams RD. Urologiske komplikasjoner av bekkenoperasjon. I: Jewett MAS (ed.). Urologiske Komplikasjoner Av Bekken Kirurgi Og Strålebehandling . Isis Medical Media, Oxford; 1995: 1-22.Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A. Evaluering Og behandling av iatrogen ureteralskader under obstetriske og gynekologiske operasjoner for ikke-maligne forhold. J Amer Col Surg 178:144, 1994.