leziunile tractului urinar inferior în timpul intervenției chirurgicale ginecologice sunt relativ rare. Leziunile vezicii urinare sunt cele mai frecvente leziuni urologice cauzate accidental de un chirurg. Leziunile vezicii urinare sunt de obicei recunoscute și reparate imediat, iar complicațiile potențiale sunt de obicei minore. Cu toate acestea, leziunile ureterale de obicei nu sunt recunoscute imediat și au potențialul de a pune viața în pericol sau de a duce la leziuni renale permanente sau îndepărtarea unui rinichi. (1)

Anatomia ureterelor

ureterele sunt o pereche de tuburi care transportă urina de la rinichi la vezică. În vezică, urina este stocată și apoi golită prin urinare. Ureterul adult este o structură delicată, aproximativ lățimea unui creion și aproximativ 30 cm lungime.

leziuni ureterale

leziunile ureterale sunt o complicație potențială a oricărei operații pelvine deschise sau endoscopice. Chirurgia ginecologică reprezintă mai mult de 50% din toate leziunile ureterale rezultate dintr-o operație, restul apărând în timpul intervențiilor chirurgicale colorectale, generale, vasculare și urologice. (2-4) ureterul este rănit în aproximativ 0,5 până la 2% din toate histerectomiile și operațiile pelvine ginecologice de rutină și în 10% (Interval, 5 până la 30%) din histerectomiile radicale. (4-6) complicațiile ureterale de la histerectomia radicală au scăzut de-a lungul anilor din cauza selecției îmbunătățite a pacientului, limitarea intervenției chirurgicale la boala în cea mai mare parte în stadiu scăzut, utilizarea scăzută a radiațiilor preoperatorii și modificările tehnicii chirurgicale care limitează scheletizarea extremă a ureterului. (6) din leziunile ureterale din chirurgia ginecologică, aproximativ 50% provin din histerectomie radicală, 40% sunt din histerectomie abdominală și mai puțin de 5% rezultă din histerectomie vaginală. (1) toate leziunile ureterale ginecologice apar la o treime distală a ureterului (sau cu alte cuvinte, segmentul ureterului cel mai apropiat de vezică și în pelvis).
ureterul poate fi rănit în timpul oricărei intervenții chirurgicale anterioare ale peretelui vaginal care se extinde până la gâtul vezicii urinare (cum ar fi histerectomia vaginală, chirurgia suspensiei gâtului vezicii urinare, repararea anterioară a peretelui vaginal, repararea unui enterocel și construcția neovaginei). Repararea prolapsului pelvian de grad înalt (adică cistocele de gradul 4 sau prolapsul uterin total) prezintă un risc deosebit de leziuni ureterale. Majoritatea leziunilor ureterale aici sunt în timpul reconstrucției bolții vaginale sau a închiderii manșetei vaginale, unde suturile pot lega (fi legate de) ureterul sau pot răsuci ureterul deplasându-l. Pacienții cu prolaps pot avea uretere extrem de dilatate și subțiri care pot fi închise în prolaps și, astfel, pot fi predispuși la potențiale leziuni ureterale. (7) în mod similar, în timpul sarcinii, ureterele sunt dilatate, expunerea este dificilă și riscurile sunt crescute. Alte proceduri ginecologice care pot duce la leziuni ureterale sunt ovarectomia abdominală (îndepărtarea unui ovar), rezecția masei pelvine, îndepărtarea unui tub uterin, secțiunea cezariană, adnexectomia (îndepărtarea unuia dintre tuburile uterine și a unui ovar), limfadenectomia pelviană extinsă (îndepărtarea ganglionilor limfatici) și laparoscopia (o metodă minim invazivă utilizată pentru a examina interiorul corpului sau pentru a efectua intervenții chirurgicale). (8-10)

factorii de risc și prevenirea leziunilor ureterale

prevenirea

cea mai fiabilă modalitate pentru chirurgi de a evita leziunile ureterale este identificarea clară a ureterului în întreaga regiune a corpului care va fi supusă operației.
pentru operațiile pelvine care se așteaptă să fie dificile sau pentru pacienții cu mase pelvine mari, boli inflamatorii pelvine, intervenții chirurgicale pelvine anterioare sau iradiere prealabilă, utilizarea imagisticii radiografice ureterale preoperatorii prin urografie intravenoasă (IVU) sau tomografie computerizată (CT) a fost susținută pe scară largă. Cu toate acestea, plasarea unui stent (un tub scurt și îngust) în ureter nu este recomandată în mod obișnuit. De fapt, cele mai multe leziuni ureterale apar în timpul histerectomiilor simple din punct de vedere tehnic pentru boala minimă. (2, 10)
În cele mai multe cazuri, identificarea ureterală nu este dificilă și, prin urmare, stenturile preoperatorii sunt inutile. Cu toate acestea, plasarea stentului ajută în mod clar la identificarea unei leziuni ureterale atunci când apare. Mai mult, dacă îndepărtarea chirurgicală este dificilă, stenturile pot fi plasate ca parte a operației, cu ajutorul unui cistoscop (un tip de endoscop sau instrument cu fibră optică) sau printr-o mică incizie chirurgicală a vezicii urinare. Atunci când o tumoare pelviană este mare sau Anatomia ureterală este distorsionată pe imagistica preoperatorie, stenturile preoperatorii pot crește capacitatea de a examina ureterele prin atingere, minimizează nevoia de îndepărtare a ureterului și minimizează îndoirea ureterului prin suturarea adiacentă. (11)
punctul inițial în prevenirea leziunilor ureterale este recunoașterea și recunoașterea riscului de rănire. Indiferent de poziția ureterală pe imagistică, este important să recunoaștem potențialele pericole și să identificăm ureterele în ciuda prezenței bolii și prin cursul lor pelvian. În general, expunerea chirurgicală generoasă, tehnica chirurgicală meticuloasă și identificarea vizuală a ureterului sunt mai utile decât imagistica preoperatorie a corpului sau stentul ureteral.

factori de risc

cele mai multe leziuni ureterale (80 până la 90%) apar în partea ureterului din pelvis, segmentul ureterului cel mai apropiat de vezică. În histerectomia vaginală, punctul principal de risc este strângerea și legarea (legarea) ligamentelor cardinale. Pe măsură ce colul uterin este tras în jos prin deschiderea vaginală, vezica urinară și ureterele urmează. Prin urmare, dacă incizia este ridicată pe colul uterin, vezica/ureterele pot fi încorporate în incizie. Obstrucția ureterală la ligarea ligamentelor cardinale se datorează, de obicei, îndoirii ureterale de la o sutură în imediata apropiere, mai degrabă decât o leziune de ligare. (12)
anomaliile ureterului și/sau ale țesuturilor înconjurătoare pot modifica anatomia pelviană a ureterului și pot deplasa ureterul într-o locație anormală, crescând astfel substanțial riscul de leziuni ureterale. Astfel de anomalii anatomice se găsesc de obicei cu endometrioză sau tumori pelvine. Anomaliile congenitale, cum ar fi duplicarea ureterală, ureterul larg, ureterul ectopic (când ureterul se scurge într-o deschidere anormal localizată, cum ar fi vaginul) sau rinichiul ectopic (un rinichi care se află într-o poziție sau locație anormală) fac ca leziunile în timpul intervenției chirurgicale să fie mai probabile. Ureterul este, de asemenea, predispus la leziuni prin deplasarea laterală extremă a colului uterin, aderența în masă la peritoneul pelvian, un uter fibrom (tumora constând din țesut muscular) sau alte tumori ale ligamentului larg, abces sau masă în baza ligamentului larg sau cancer de col uterin.cu toate acestea, majoritatea leziunilor ureterale raportate au apărut la pacienții fără factori de risc identificabili. De fapt, mai mult de 75% din leziunile ureterale datorate intervențiilor chirurgicale ginecologice apar în timpul procedurilor pe care chirurgii le descriu ca fiind necomplicate și de rutină și unde anatomia pelviană este normală. (10) hemoragia (sângerare extinsă) în timpul operației este un factor de risc clar și principal pentru leziunile ureterale. Hemoragia bruscă nu trebuie tratată niciodată cu cauterizare oarbă (arderea țesutului) sau suturare, ci mai degrabă presiune directă, disecție ascuțită și expunere a vaselor de sângerare, urmată de suturare precisă și precisă. (2,3,10)
după cum sa menționat anterior, Histerectomia abdominală este cea mai frecventă sursă de leziuni ureterale cauzate accidental de un chirurg. Aici, potențialul de leziuni ureterale este cel mai mare în timpul ligării și divizării arterelor uterine, urmată de divizarea vaselor ovariene și a ligamentului infundibulopelvic (un ligament al ovarului). În histerectomia radicală, ureterul poate fi scheletat la îndepărtarea unei tumori adiacente, ceea ce poate duce la lipsa alimentării cu sânge și la moartea întârziată a țesutului. Histerectomia radicală poate necesita, de asemenea, rezecția en-bloc (îndepărtarea ca unitate) a unui segment ureteral (pentru a obține o marjă fără tumori). Iradierea prealabilă poate compromite alimentarea cu sânge ureteral, face ca rănile să se vindece prost și să crească riscul de rănire a ureterului în timpul intervenției chirurgicale pelvine (după histerectomie de trei până la patru ori). Fistulele (pasaje anormale care drenează urina) din ureterul radiat sunt foarte greu de reparat și necesită de obicei două sau mai multe operații. (13) episoadele anterioare de endometrioză sau boală inflamatorie pelvină pot duce la aderența ureterală densă și astfel cresc șansele de rănire în timpul intervenției chirurgicale. Cancerul poate invada direct și poate fixa ureterul sau distorsiona cursul acestuia. Masele din ovare și trompele uterine pot, de asemenea, să distorsioneze ligamentul infundibulopelvic și să înlocuiască ureterul. Prolapsul pelvian sever poate crește, de asemenea, riscul de leziuni ureterale. Țesuturile infectate sau inflamate sunt alți factori importanți care contribuie la leziunile ureterale. (14)

diagnostic

în timpul operației

dacă se suspectează o leziune a ureterului în timpul operației, ureterul trebuie examinat meticulos în zona de interes. Ca și alții, am constatat că explorarea directă și inspecția vizuală sunt cele mai frecvente și mai precise metode de diagnosticare. Dacă nu se observă nicio scurgere evidentă de urină la locul de vătămare suspectat, pentru a ajuta la identificarea leziunii ureterale, indigo carmin poate fi injectat în deschiderea ureterului (după deschiderea vezicii urinare) sau injectat direct în ureter sau o porțiune a rinichiului. Injectarea indigo carmin într-o venă cuplată cu diureticul Lasix (o substanță care crește excreția urinei), care colorează urina albastră, este de asemenea utilă. Urina albastră ajută la confirmarea rănirii. (15,16)
chiar și fără ca urina să fie forțată, un ureter cu aspect zdrobit poate avea traume semnificative fie din cauza unei zdrobiri, fie a unei leziuni ischemice (o leziune rezultată din alimentarea cu sânge deficitară). Modalitățile de a determina dacă un ureter a pierdut alimentarea cu sânge sunt de a observa decolorarea peretelui, absența reumplerii capilarelor sau, cel mai fiabil, prin efectuarea unei incizii în ureter și inspectarea marginii ureterale pentru sângerare. Un ureter care se poate contracta vizibil, din păcate, nu este o indicație clară a funcției ureterale normale sau a unei alimentări adecvate a sângelui. Unii au susținut utilizarea fluoresceinei intravenoase și a lămpii Wood pentru a evalua dacă ureterul are un aport adecvat de sânge (15)

postoperator

urografie intravenoasă (studiu cu vopsea și raze X a rinichilor și ureterului) constatările sugestive pentru leziunile ureterale sunt vizualizarea întârziată sau incapacitatea de a vizualiza rinichiul implicat, hidronefroza (distensia ambilor rinichi deoarece urina nu poate să se scurgă din ele) sau vizualizarea incompletă a întregului ureter. Urografia retrogradă este de obicei cea mai sensibilă metodă radiografică pentru a evalua integritatea ureterului și pentru a determina dacă a fost deteriorată. Ecografia sau CT pot identifica un hematom (sânge coagulat), un chist care conține urină sau hidronefroză, toate sugestive pentru leziuni ureterale.

semne și simptome

constatările asociate cu un prejudiciu ureteral ratat sunt, în general, nespecifice. Sugestive pentru scurgeri urinare sunt o obstrucție prelungită a bolului, durere persistentă în abdomen sau în partea dintre coaste și șold, o masă abdominală care poate fi simțită, o creștere a azotului ureic din sânge, febră/răspuns la nivelul întregului corp la infecții grave, o creștere a globulelor albe din sânge sau drenaj prelungit și persistent din vagin sau din canalele de scurgere/locurile de scurgere operative. Frecvent, leziunile ureterale nu sunt descoperite până când nu apare o fistulă evidentă (pasaj anormal).

tipuri de leziuni

tipurile comune de leziuni ureterale pelvine cauzate de intervenții chirurgicale – în ordinea descrescătoare a frecvenței – sunt ligarea, îndoirea prin sutură, diviziunea, lacerarea parțială, zdrobirea și pierderea alimentării cu sânge (ceea ce duce la moartea întârziată a țesutului și îngustarea ureterului). (17).

Management

metoda de reparare a ureterului este determinată de mai mulți factori, inclusiv localizarea și lungimea leziunii ureterale, timpul de diagnosticare (în timpul operației, postoperator precoce sau întârziat), tipul de leziune și prezența bolilor medicale sau chirurgicale asociate.
în mod clar, timpul optim pentru repararea unei leziuni ureterale este în timpul operației, când apare inițial. În momentul rănirii, țesuturile sunt de obicei în cea mai bună stare, unde opțiunile și probabilitatea de succes sunt cele mai mari. Recunoașterea și repararea imediată permit rezultate mai bune și mai puține complicații decât într-un mod întârziat.din păcate, cele mai multe leziuni ureterale din chirurgia ginecologică (mai mult de 80%) sunt descoperite într-un mod întârziat. (1) leziunile detectate după o operație tind să fie mai complexe, necesită reparații mai complexe și proceduri multiple și au mai multe complicații decât cele detectate și reparate în timpul operației. (18,19)

leziuni laparoscopice

leziunile ureterale în timpul intervențiilor chirurgicale ginecologice laparoscopice apar de obicei în timpul intervenției chirurgicale de endometrioză ablativă cu laser sau a histerectomiei vaginale asistate laparoscopic (LAV). (20) există, de asemenea, rapoarte de leziuni ureterale în timpul ligării tubare laparoscopice, adnexectomie (îndepărtarea unuia dintre tuburile uterine și a unui ovar) și ablația ligamentului uterosacral laparoscopic. Cele mai multe leziuni ureterale LAVH apar în apropierea ligamentelor cardinale și uterosacrale și sunt cauzate fie de electrocauterizare termică, fie de disecție ascuțită. (20) există, de asemenea, rapoarte de leziuni ureterale cauzate de laserul CO2, capsatorul liniar endoscopic și ligatura buclei. (21,22) leziunile ureterale, variind de la mici rupturi parțiale până la ruperea completă a ureterului, apar de obicei la pacienții cu antecedente de iradiere pelviană sau intervenții chirurgicale pelvine extinse anterioare. În general, complicațiile sunt adesea legate de experiența chirurgicală. (23)

ca și în cazul chirurgiei deschise, urografia intravenoasă preoperatorie sau plasarea stentului ureteral au o valoare de rutină limitată în prevenirea leziunilor ureterale. (24) pentru cazurile dificile din punct de vedere tehnic, cateterele ureterale în laparoscopie pot îmbunătăți identificarea și pot facilita disecția. Catetere ureterale luminate sunt de asemenea disponibile și pot ajuta la identificarea ureteral. (21,22)

lacerațiile ureterale parțiale sau leziunile termice care sunt diagnosticate în timpul operației pot fi gestionate prin plasarea endoscopică a unui stent ureteral (timp de patru până la șase săptămâni). Suturarea laparoscopică a ureterului lacerat a fost, de asemenea, efectuată cu succes. Când ureterul a fost tăiat complet, este de obicei necesară o abordare chirurgicală imediată și deschisă. (9) dacă chirurgul este deosebit de calificat și locul leziunii permite, ureterul poate fi reparat prin laparoscop. Cu toate acestea, cele mai multe leziuni ureterale sunt diagnosticate într-un mod întârziat, de obicei la câteva zile după operație. (20, 21)

complicații ureterale întârziate

când un prejudiciu ureteral este diagnosticat și reparat la prezentarea/explorarea inițială, rareori există un grad ridicat de boală. Cu toate acestea, atunci când diagnosticul este întârziat, boala, inclusiv răspunsul la nivelul întregului organism la infecții grave, pierderea funcției renale și posibila moarte pot apărea la până la 50% dintre pacienți. Ratele pentru îndepărtarea chirurgicală a rinichiului care rezultă din diagnosticul întârziat, în general, sunt de șapte ori mai frecvente decât atunci când leziunea ureterului este diagnosticată prompt (în timpul intervenției chirurgicale). Scurgerile de urină pot provoca, de asemenea, abcese și cicatrici ale ureterului, ceea ce duce la obstrucția și formarea de pasaje anormale. (25)

descărcare urinară

inițial, un ureter tăiat nu produce simptome până când un chist care colectează urină provoacă umflături abdominale, obstrucție intestinală, infecție, febră sau dureri lombare, laterale sau abdominale și / sau semne în membrana care acoperă cavitatea abdominală. Sângele Persistent în urină, creșterea numărului de celule albe din sânge și/sau scurgeri urinare (lichide) din vagin sunt alte semne fiabile de vătămare. Absorbția urinei de către membrana abdominală va determina adesea o creștere a azotului ureei serice. Astfel de leziuni au fost gestionate cu succes printr-o varietate de metode, de la plasarea stentului ureteral pentru leziuni minore până la reparații chirurgicale deschise. Când pacientul este instabil din punct de vedere medical, are un răspuns la nivelul întregului corp la infecție sau leziunea nu este detectată mai mult de două până la trei săptămâni, pacientul necesită de obicei deviere urinară proximală (adică un tub care duce de la rinichi la exteriorul corpului și, dacă este posibil din punct de vedere tehnic, plasarea stentului ureteral), precum și plasarea scurgerii în chistul care conține urină. Urina descărcată poate provoca, de asemenea, fibroză (dezvoltarea țesutului fibros) în spatele membranei abdominale suficient de severă pentru a provoca obstrucția ureterului, în special dacă zona nu este drenată corespunzător. La două până la trei săptămâni după operație, re-Explorarea este de obicei dificilă și plină de pericol din cauza inflamației, fibrozei, aderențelor, coagulării sângelui și anatomiei distorsionate. Reparația definitivă se efectuează într-o manieră întârziată/etapizată. (1,26)

fistulele

fistulele (pasaje anormale – în principal ureterovaginale) sunt rare după repararea ureterală. De obicei, acestea se dezvoltă atunci când leziunea ureterală este nediagnosticată în timpul operației, iar ureterul suferă o moarte tisulară întârziată și/sau îngustare (obstrucție). Alți factori care contribuie la formarea fistulei sunt infecția (abces, peritonită), inflamația, corpul străin și formarea tumorilor. (27) un istoric de iradiere pelviană anterioară (adică pentru cancerul de col uterin) este un alt factor de risc independent, crescând riscul de formare a fistulei după histerectomie de trei până la patru ori și complicând dificultatea reparării fistulei. (10, 13,20) fistulele ureterale nu necesită de obicei o operație deschisă și de obicei se închid spontan cu drenaj adecvat și stenting ureteral. (27,28)

strictura

strictura (îngustarea) se dezvoltă atunci când un ureter cu aport sanguin deficitar, adesea dintr-o anumită disecție de tip, se vindecă prin țesut cicatricial. Durerea laterală sau abdominală și infecția tractului urinar/pielonefrita (inflamația rinichilor) sunt frecvent observate. Stricturile ureterale care sunt diagnosticate precoce (în decurs de șase până la 12 săptămâni), sunt în porțiunea departe de rinichi și au o lungime relativ scurtă (mai mică de 2 cm) pot fi gestionate cu succes (în aproximativ 50 până la 80% din cazuri) prin dilatarea balonului sau incizie endoscopică și stenting timp de șase săptămâni. Pentru eșecurile endoscopice, este necesară o reparație chirurgicală deschisă. Când strictura este descoperită târziu, deosebit de densă sau lungă, sau indusă de radiații, îndepărtarea și repararea segmentară deschisă sunt de obicei necesare. (27,29)

leziuni ale vezicii urinare

când se descoperă o leziune a vezicii urinare în timpul intervenției chirurgicale pelvine, este înțelept să se investigheze și posibilitatea unei leziuni ureterale însoțitoare. Inspectarea directă a ureterului expus chirurgical sau a ureterului după administrarea indigo carmin este adesea suficientă. Dacă pacientul a primit anterior iradiere pelviană, repararea vezicii urinare trebuie acoperită cu omentum sau peritoneu (două tipuri de membrană abdominală), dacă este disponibil, pentru a preveni posibila formare a unei fistule. Restul vezicii urinare prin cateterul Foley este de obicei folosit timp de șapte până la 14 zile. Un tub este, în general, inutil pentru trauma vezicii urinare feminine, cu excepția cazului în care există o cantitate considerabilă de sânge în urină care ar putea obstrucționa cateterul. O scurgere de aspirație este plasată până când drenajul este minim. Dacă debitul de drenaj rămâne ridicat, lichidul de drenaj trebuie trimis la laborator pentru a examina concentrația creatininei compuse. Nivelurile de creatinină mai mari decât serul indică o scurgere de urină, în timp ce nivelurile egale cu serul indică lichid peritoneal sau limfatic. Scurgerile urinare persistente se rezolvă de obicei cu încă două până la patru săptămâni de drenaj al vezicii urinare. (28)

histerectomie abdominală

în chirurgia ginecologică, leziunile vezicii urinare apar cel mai frecvent în timpul histerectomiei abdominale. Vezica urinară poate fi rănită în patru locuri specifice. Dacă se observă o leziune a vezicii urinare în acest moment, de obicei poate fi ușor gestionată printr – o închidere cu două sau trei straturi, cu sutură absorbabilă și drenaj al vezicii urinare cu cateter Foley. Umplerea retrogradă a vezicii urinare cu soluție salină de culoare albastră facilitează din nou diagnosticarea leziunilor vezicii urinare.

histerectomie vaginală

cele mai multe leziuni ale vezicii urinare în timpul histerectomiei vaginale se află într-o anumită zonă a bazei vezicii urinare. (30) pentru astfel de leziuni ale vezicii urinare, cistoscopia este adesea utilă pentru a identifica locația leziunii. Dacă există suspiciunea unei leziuni ureterale însoțitoare, indigo carmin trebuie injectat prin vene și deschiderile ureterale observate pentru colorant albastru. Odată ce leziunea ureterală este exclusă, leziunea vezicii urinare poate fi reparată în două sau trei straturi. Adecvarea (etanșeitatea la apă) a închiderii vezicii urinare poate fi testată prin umplerea retrogradă a vezicii urinare cu soluție salină. Un cateter Foley este de obicei lăsat în loc timp de șapte până la 14 zile. După ce lacerarea vezicii urinare a fost reparată, histerectomia vaginală poate fi finalizată și/sau reparația chirurgicală anterioară a peretelui vaginal efectuată.

laparoscopie

când este rănită, vezica urinară este de obicei pătrunsă de și la plasarea inițială a acului Veress sau trocar (un instrument chirurgical). Leziunile trocarului sunt de obicei la cupola vezicii urinare și au o rană de intrare și ieșire. Pentru a evita leziunile vezicii urinare, este esențial ca vezica urinară să fie decomprimată de un cateter Foley la începutul cazului. Poziția vezicii urinare trebuie evaluată la examinarea inițială cu laparoscopul. Toate trocarele secundare trebuie plasate sub vizualizare directă. Leziunile vezicii urinare apar cel mai adesea cu linia mediană și plasarea trocarului abdominal inferior. O vezică plină sau una cu anatomie distorsionată din chirurgia pelviană anterioară, endometrioză sau aderențe este mai probabil să fie rănită laparoscopic. (21)

în timpul operației, diagnosticul de leziune a vezicii urinare este sugerat de prezența gazului care umple sacul Foley sau a urinei vizibil sângeroase în sacul Foley. Alte semne de leziune sunt drenajul urinar / fluid dintr-o incizie secundară a locului trocarului sau acumularea de lichide în abdomen/pelvis. Dacă se suspectează o leziune a vezicii urinare, vezica urinară trebuie umplută cu soluție salină de culoare albastru de metilen. Forțarea lichidului / colorantului indică o leziune a vezicii urinare în interiorul membranei abdominale. Dacă nu există lichid forțat și se suspectează o leziune a vezicii urinare în afara membranei abdominale, trebuie efectuată o cistogramă (radiografia vezicii urinare după injectarea mediului de contrast). Leziunile din afara membranei abdominale sunt gestionate conservator prin drenaj Foley prelungit. Diagnosticul întârziat al leziunilor vezicii urinare se face și prin cistografie. Iritarea membranei abdominale care persistă mai mult 12 ore după laparoscopie, de asemenea, ar trebui să ridice suspiciunea unei leziuni nediagnosticate a vezicii urinare. (9,21,24)

leziunile acului Veress și alte leziuni mici ale vezicii urinare pot fi gestionate cu succes conservator prin drenarea cateterului timp de șapte până la 14 zile urmate de cistografie. Leziunile vezicii urinare mari, cum ar fi de la 5 sau 10 mm trocar sau disecție chirurgicală, necesită adesea suturarea leziunilor închise (fie laparoscopic, fie prin reparație deschisă) și drenaj prelungit al cateterului. O leziune a vezicii urinare recunoscută prin laser sau electrocauterizare trebuie evaluată îndeaproape și gestionată de obicei cu drenaj de cateter timp de cinci până la 10 zile. Disecția ascuțită, electrocauterizarea și leziunile vezicii urinare cu laser au fost, de asemenea, raportate în timpul histerectomiei vaginale asistate laparoscopic, adnexectomiei (îndepărtarea unuia dintre tuburile uterine și a unui ovar), laparoscopiei diagnostice și chirurgiei endometriozei. (9,21)

leziunea întârziată a vezicii urinare/diagnosticul

cistografia cu o radiografie post-drenaj va permite chirurgului să evalueze leziunea în interiorul și / sau în afara membranei abdominale. Leziunile din interiorul membranei abdominale necesită închidere chirurgicală și drenaj, în timp ce leziunile din afara membranei abdominale pot fi gestionate cu succes prin drenaj prelungit al cateterului Foley. Scăderea cantității de urină, excreția urinară absentă sau defectuoasă, excesul de urină, creșterea azotului ureic din sânge, prezența sângelui în urină, vânătăi și umflături abdominale sugerează că a fost omisă o leziune a vezicii urinare.

leziunile nediagnosticate ale vezicii urinare care apar în timpul intervenției chirurgicale devin de obicei evidente la câteva zile până la săptămâni după operație. La pacienții cu iradiere pelviană anterioară, fistulele pot apărea luni până la chiar ani după histerectomie. Complicațiile tipice întârziate ale vezicii urinare sunt diferite forme de fistule. Pentru mai multe detalii despre fistulele vezicii urinare, consultați două dintre lucrările menționate mai jos de Saidi și colab. (21) și Mandal și colab. (27).

1. Selzman AA, Spirnak JP. Leziuni ureterale iatrogene: o experiență de 20 de ani în tratarea a 165 de leziuni. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Leziuni ureterale în timpul intervenției chirurgicale. O revizuire a 87 de cazuri. JAMA 199: 82, 1967.
3. Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, BukovskyI, Caspi E. leziuni iatrogene ale ureterului în timpul operațiilor ginecologice și obstetricale. Surg Gynecol Obstet 173: 268, 1991.
4. Dowling RA, Corriere JN Jr., Sandler CM. Leziuni ureterale iatrogene. J Urol 135: 912, 1986.
5. Fry De, Milholen L, Harbrecht PJ. Leziuni ureterale iatrogene. Arcul Surg 118: 454, 1983.
6. Underwood Pb Jr., Wilson WC, Kreutner a, Miller MC III, Murphy E. histerectomie radicală: O revizuire critică a experienței de douăzeci și doi de ani. Amer J Obstet Gynecol . 134:889, 1979.
7. Kontogeorgos l, Vassiloppoulos P, Tentes A. Hidroureteronefroza severă bilaterală datorată prolapsului uterin. Br J Urol 57(3):360-1, 1985.
8. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Leziuni ale tractului urinar în timpul operației cezariene. Obstetret Gynecol 60: 591, 1982.
9. Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, Diamond MP. Leziuni ureterale la laparoscopie: informații despre diagnostic, management și prevenire. Obstetret Gynecol 75: 839, 1990
10. Symmonds RE. Leziuni ureterale asociate cu chirurgia ginecologică: prevenirea și gestionarea. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
11. Rodriguez L, Payne CK. Managementul fistulelor urinare. În: Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (eds.). Complicații în chirurgia urologică. A 3-a ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001:186-205.
12. Williams TJ. Leziuni Urologice. În: Wynn RM (ed.). Obstetrică și Ginecologie anual. New York: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
13. Green TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Complicații urologice ale histerectomiei radicale Wertheim: Incidență, etiologie, management și prevenire. Obstetret Gynecol 20: 293, 1962.
14. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H și colab. Complicații urologice ale histerectomiei radicale pentru carcinomul colului uterin. Sud Med J 58: 11, 1965.
15. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Leziuni pelvine ureterale și renale cauzate de traume externe: diagnostic și management. J Trauma 29: 370, 1989.
16. Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Ureteral în juriu din cauza traumatismelor contondente și penetrante. Urologie 40: 216, 1992
17. Higgins CC. Leziuni ureterale în timpul intervenției chirurgicale: o revizuire a 87 de cazuri. JAMA 199: 118,1967.
18. Zinman LM, Libertino JA, Roth RA. Gestionarea leziunilor ureterale operative. Urologie 12: 290, 1978.
19. Fry De, Milholen L, Harbrecht PJ. Leziuni ureterale iatrogene: opțiuni în management. Arcul Surg 118: 454, 1983.
20. Tamussino KF, lang PFJ, Breinl E. complicații ureterale cu laparoscopie ginecologică operativă. Am J Obstetret Gynecol 178: 967-70, 1998.
21. Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, Akright BD, Farhart, SA, Alb AJ. Diagnosticul și gestionarea complicațiilor urinare grave după laparoscopie operativă majoră. Obstetret Gynecol 87: 272-6, 1996.
22. pădure MB . Leziunea ureterului în timpul histerectomiei vaginale asistate laparoscopic cu capsatorul liniar endoscopic. Am J Obstetret Gynecol 167: 756-757, 1992.
23. vezi WA, Cooper CS, Fisher RJ. Predictori ai complicațiilor laparoscopice după formarea formală în chirurgia laparoscopică. JAMA 270: 2689-92, 1993.
24. Daly JW, Higgins KA. Leziuni ale ureterului în timpul procedurilor chirurgicale ginecologice. Surg Gynecol Obstet 167: 19-22, 1988.
25. McGinty DM, Mendez R. leziuni ureterale traumatice cu recunoaștere întârziată. Urologie 19: 115, 1977.
26. Guerriero WG. Leziuni la ureter: Partea 1, mecanisme, prevenire și diagnostic. Actualizare AUA 2 (22): 1-7, 1983.
27. Mandal AK, Sharma SK , Vaidyanathan S, Doswani AK . Fistula ureterovaginală: rezumat al experienței de 18 ani. Br J Urol 65: 453, 1993
28. Williams RD. Complicații urologice ale chirurgiei pelvine. În: Jewett MAS (ed.). Complicații urologice ale chirurgiei pelvine și radioterapiei . Isis Medical Media, Oxford ; 1995: 1-22.
29. Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A. Evaluarea și tratamentul leziunilor ureterale iatrogene în timpul operațiilor obstetricale și ginecologice pentru afecțiuni nemaligne. J Amer Col Surg 178: 144, 1994.