Verletzungen der unteren Harnwege während gynäkologischer Operationen sind relativ selten. Blasenverletzungen sind die häufigsten urologischen Verletzungen, die versehentlich von einem Chirurgen verursacht werden. Blasenverletzungen werden in der Regel sofort erkannt und repariert, und mögliche Komplikationen sind in der Regel gering. Ureterverletzungen werden jedoch in der Regel nicht sofort erkannt und können lebensbedrohlich sein oder zu dauerhaften Nierenschäden oder zur Entfernung einer Niere führen. (1)

Anatomie der Harnleiter

Die Harnleiter sind ein Paar Schläuche, die den Urin von den Nieren zur Blase transportieren. In der Blase wird der Urin gespeichert und dann durch Urinieren entleert. Der erwachsene Harnleiter ist eine zarte Struktur, etwa so breit wie ein Bleistift und etwa 30 cm lang.

Ureterverletzungen

Ureterverletzungen sind eine mögliche Komplikation jeder offenen oder endoskopischen Beckenoperation. Die gynäkologische Chirurgie macht mehr als 50 Prozent aller Ureterverletzungen aus, die sich aus einer Operation ergeben, wobei der Rest während der kolorektalen, allgemeinen, vaskulären und urologischen Chirurgie auftritt. (2-4) Der Harnleiter wird bei etwa 0,5 bis 2 Prozent aller Hysterektomien und routinemäßigen gynäkologischen Beckenoperationen und bei 10 Prozent (Bereich 5 bis 30 Prozent) der radikalen Hysterektomien verletzt. (4-6) Die Ureterkomplikationen der radikalen Hysterektomie sind im Laufe der Jahre zurückgegangen, da die Patientenauswahl verbessert wurde, die Operation auf eine Erkrankung im Niedrigstadium beschränkt ist, die präoperative Bestrahlung zurückgegangen ist und die Operationstechnik modifiziert wurde extreme Skelettierung des Harnleiters. (6) Von den Ureterverletzungen durch gynäkologische Operationen stammen etwa 50 Prozent aus einer radikalen Hysterektomie, 40 Prozent aus einer abdominalen Hysterektomie und weniger als 5 Prozent aus einer vaginalen Hysterektomie. (1) Alle gynäkologischen Harnleiterverletzungen treten im distalen Drittel des Harnleiters auf (oder mit anderen Worten im Harnleitersegment, das der Blase und dem Becken am nächsten liegt).
Der Harnleiter kann bei jeder Operation an der vorderen Vaginalwand verletzt werden, die sich bis zum Blasenhals erstreckt (z. B. vaginale Hysterektomie, Blasenhalssuspendierung, vordere Reparatur der Vaginalwand, Reparatur einer Enterozele und Neovagina-Konstruktion). Fälle von hochgradigem Beckenprolaps (dh Zystozele 4. Grades oder totaler Uterusprolaps) stellen ein besonderes Risiko für eine Ureterverletzung dar. Die Mehrzahl der Harnleiterverletzungen tritt hier während der Rekonstruktion des Scheidengewölbes oder des Verschlusses der Vaginalmanschette auf, wobei Nähte den Harnleiter abbinden (binden) oder den Harnleiter durch Verschieben knicken können. Prolapspatienten können extrem erweiterte und dünne Harnleiter haben, die im Prolaps eingeschlossen sein können und somit für eine mögliche Ureterverletzung prädisponiert sind. (7) In ähnlicher Weise sind in der Schwangerschaft die Harnleiter erweitert, die Exposition ist schwierig und die Risiken sind erhöht. Andere gynäkologische Verfahren, die zu einer Verletzung des Ureters führen können, sind die abdominale Oophorektomie (Entfernung eines Eierstocks), die Beckenmasseresektion, die Entfernung eines Eileiters, der Kaiserschnitt, die Adnexektomie (Entfernung einer der Eileiter und eines Eierstocks), die erweiterte Beckenlymphadenektomie (Entfernung von Lymphknoten) und die Laparoskopie (eine minimalinvasive Methode zur Untersuchung des Körperinneren oder zur Durchführung einer Operation). (8-10)

Risikofaktoren und Prävention von Harnleiterverletzungen

Prävention

Der zuverlässigste Weg für Chirurgen, Harnleiterverletzungen zu vermeiden, besteht darin, den Harnleiter in der gesamten Körperregion, die operiert wird, eindeutig zu identifizieren.Für Beckenoperationen, die voraussichtlich schwierig sein werden, oder für Patienten mit großen Beckenmassen, entzündlichen Erkrankungen des Beckens, vor einer Beckenoperation oder vor einer Bestrahlung wurde die Verwendung einer präoperativen Ureter-Röntgenbildgebung durch intravenöse Urographie (IVU) oder Computertomographie (CT) weit verbreitet befürwortet. Die Platzierung eines Stents (eines kurzen, schmalen Röhrchens) im Harnleiter wird jedoch nicht routinemäßig empfohlen. Tatsächlich treten die meisten Ureterverletzungen bei technisch unkomplizierten Hysterektomien bei minimaler Erkrankung auf. (2, 10)
In den meisten Fällen ist die Identifizierung des Ureters nicht schwierig und präoperative Stents sind daher nicht erforderlich. Die Platzierung von Stents hilft jedoch eindeutig, eine Ureterverletzung zu identifizieren, wenn sie auftritt. Wenn die chirurgische Entfernung schwierig ist, können Stents als Teil der Operation unter Verwendung eines Zystoskops (einer Art Endoskop oder eines faseroptischen Instruments) oder durch einen kleinen chirurgischen Einschnitt in die Blase platziert werden. Wenn ein Beckentumor groß ist oder die Anatomie des Ureters bei der präoperativen Bildgebung verzerrt ist, können präoperative Stents die Fähigkeit erhöhen, die Harnleiter durch Berührung zu untersuchen, die Notwendigkeit einer Ureterentfernung zu minimieren und das Knicken des Ureters durch angrenzendes Nähen zu minimieren. (11)
Der erste Punkt bei der Verhinderung von Harnleiterverletzungen ist das Erkennen und Erkennen des Verletzungsrisikos. Unabhängig von der Harnleiterposition bei der Bildgebung ist es wichtig, die möglichen Gefahren zu erkennen und die Harnleiter trotz Vorliegen einer Erkrankung und durch ihren Beckenverlauf zu identifizieren. Im Allgemeinen sind eine großzügige chirurgische Exposition, eine sorgfältige Operationstechnik und eine visuelle Identifizierung des Ureters nützlicher als eine präoperative Körperbildgebung oder ein Ureter-Stenting.

Risikofaktoren

Die meisten Harnleiterverletzungen (80 bis 90 Prozent) treten in dem Teil des Harnleiters im Becken auf, dem Harnleitersegment, das der Blase am nächsten liegt. Bei der vaginalen Hysterektomie ist der primäre Risikopunkt das Klemmen und Ligieren (Binden) der Kardinalbänder. Wenn der Gebärmutterhals durch die Vaginalöffnung nach unten gezogen wird, folgen Blase und Harnleiter. Wenn der Einschnitt hoch am Gebärmutterhals liegt, können daher die Blase / Harnleiter in den Einschnitt eingearbeitet werden. Die Obstruktion des Ureters bei der Ligation der Kardinalbänder ist typischerweise auf ein Knicken des Ureters von einer Naht in unmittelbarer Nähe zurückzuführen, anstatt auf eine Ligationsverletzung. (12)
Anomalien des Harnleiters und / oder des umgebenden Gewebes können die Beckenanatomie des Harnleiters verändern und den Harnleiter an einen abnormalen Ort verschieben, wodurch das Risiko einer Harnleiterverletzung erheblich erhöht wird. Solche anatomischen Anomalien treten normalerweise bei Endometriose oder Beckentumoren auf. Angeborene Anomalien wie Ureterverdopplung, ein breiter Harnleiter, ein ektopischer Harnleiter (wenn der Harnleiter zu einer abnormal gelegenen Öffnung wie der Vagina abfließt) oder eine ektopische Niere (eine Niere, die sich in einer abnormalen Position oder Position befindet) machen Verletzungen während der Operation wahrscheinlicher. Der Harnleiter ist auch anfällig für Verletzungen durch extreme laterale Verschiebung des Gebärmutterhalses, Massenhaftung am Beckenperitoneum, ein Myom Uterus (Tumor bestehend aus Muskelgewebe) oder andere Tumoren des breiten Ligaments, Abszess oder Masse in der breiten Ligamentbasis oder Gebärmutterhalskrebs.Die Mehrzahl der gemeldeten Ureterverletzungen trat jedoch bei Patienten ohne erkennbare Risikofaktoren auf. Tatsächlich treten mehr als 75 Prozent der Ureterverletzungen aufgrund gynäkologischer Operationen während Eingriffen auf, die Chirurgen als unkompliziert und routinemäßig beschreiben und bei denen die Beckenanatomie normal ist. (10) Blutungen (ausgedehnte Blutungen) während der Operation sind ein klarer und Hauptrisikofaktor für Ureterverletzungen. Plötzliche Blutungen sollten niemals mit blindem Kauter (Anbraten des Gewebes) oder Nähen behandelt werden, sondern mit direktem Druck, scharfer Dissektion und Freilegung der blutenden Gefäße, gefolgt von genauem und präzisem Nähen. (2,3,10)
Wie bereits erwähnt, ist die abdominale Hysterektomie die häufigste Ursache für Ureterverletzungen, die versehentlich von einem Chirurgen verursacht werden. Hier ist das Potenzial für eine Ureterverletzung während der Ligation und Teilung der Uterusarterien am größten, gefolgt von der Teilung der Ovarialgefäße und des Ligaments infundibulopelvic (ein Ligament des Eierstocks). Bei der radikalen Hysterektomie kann der Ureter skelettiert werden, wenn ein benachbarter Tumor entfernt wird, was zu einem Mangel an Blutversorgung und einem verzögerten Absterben von Gewebe führen kann. Die radikale Hysterektomie kann auch eine En-Bloc-Resektion (Entfernung als Einheit) eines Uretersegments erfordern (um einen tumorfreien Rand zu erreichen). Eine vorherige Bestrahlung kann die Blutversorgung des Ureters beeinträchtigen, Wunden schlecht heilen lassen und das Risiko einer Harnleiterverletzung während einer Beckenoperation (nach Hysterektomie um das Drei- bis Vierfache) erhöhen. Fisteln (abnorme Passagen, die Urin ablassen) aus dem bestrahlten Harnleiter sind sehr schwer zu reparieren und erfordern typischerweise zwei oder mehr Operationen. (13) Frühere Episoden von Endometriose oder entzündlichen Erkrankungen des Beckens können zu einer dichten Harnleiterhaftung führen und so die Verletzungsgefahr während der Operation erhöhen. Krebs kann direkt eindringen und den Harnleiter fixieren oder seinen Verlauf verzerren. Massen in den Eierstöcken und Eileitern können auch das Ligamentum infundibulopelvic verzerren und den Harnleiter verdrängen. Ein schwerer Beckenprolaps kann auch das Risiko einer Ureterverletzung erhöhen. Infizierte oder entzündete Gewebe sind weitere wichtige Faktoren für Ureterverletzungen. (14)

Diagnose

Während der Operation

Wenn während der Operation eine Verletzung des Harnleiters vermutet wird, muss der Harnleiter im interessierenden Bereich sorgfältig untersucht werden. Wie andere haben wir festgestellt, dass direkte Exploration und visuelle Inspektion die gebräuchlichsten und genauesten Methoden zur Diagnose sind. Wenn an der vermuteten Verletzungsstelle kein offensichtliches Urinleck festgestellt wird, kann Indigokarmin zur Identifizierung der Ureterverletzung in die Ureteröffnung (nach dem Öffnen der Blase) oder direkt in den Ureter oder einen Teil der Niere injiziert werden. Die Injektion von Indigokarmin in eine Vene in Verbindung mit Lasix Diuretikum (eine Substanz, die die Ausscheidung von Urin erhöht), die den Urin blau färbt, ist ebenfalls hilfreich. Der blau gefärbte Urin hilft, Verletzungen zu bestätigen. (15,16)
Auch ohne dass Urin herausgedrückt wird, kann ein Harnleiter mit einem gequetschten Aussehen ein signifikantes Trauma entweder durch eine Quetschung oder eine ischämische Verletzung (eine Verletzung, die aus einer mangelhaften Blutversorgung resultiert) haben. Möglichkeiten, um festzustellen, ob ein Harnleiter die Blutversorgung verloren hat, sind die Wandverfärbung, das Fehlen einer Nachfüllung der Kapillaren oder am zuverlässigsten, indem man einen Einschnitt in den Harnleiter macht und den Harnleiterrand auf Blutungen untersucht. Ein Harnleiter, der sich sichtbar zusammenziehen kann, ist leider kein eindeutiger Hinweis auf eine normale Harnleiterfunktion oder eine ausreichende Blutversorgung. Einige haben die Verwendung von intravenösem Fluorescein und einer Woods-Lampe befürwortet, um zu beurteilen, ob der Harnleiter ausreichend durchblutet ist (15)

Postoperativ

Intravenöse Urographie (Farbstoff- und Röntgenuntersuchung der Nieren und des Harnleiters) Befunde, die auf eine Ureterverletzung hindeuten, sind eine verzögerte Visualisierung oder die Unfähigkeit, die betroffene Niere sichtbar zu machen, Hydronephrose (Dehnung beider Nieren, weil der Urin nicht aus ihnen abfließen kann) oder eine unvollständige Visualisierung des gesamten Harnleiters. Die retrograde Urographie ist typischerweise die empfindlichste radiologische Methode, um die Integrität des Ureters zu bewerten und festzustellen, ob er beschädigt wurde. Ultraschall oder CT können ein Hämatom (geronnenes Blut), eine Zyste mit Urin oder Hydronephrose identifizieren, die alle auf eine Ureterverletzung hindeuten.

Anzeichen und Symptome

Die Befunde im Zusammenhang mit einer verpassten Ureterverletzung sind im Allgemeinen unspezifisch. Hinweise auf ein Harnleck sind eine anhaltende Beckenobstruktion, anhaltende Schmerzen im Unterleib oder in der Seite zwischen Rippen und Hüfte, eine spürbare Bauchmasse, eine Erhöhung des Blutharnstoffstickstoffs, Fieber / körperweite Reaktion auf eine schwere Infektion, eine Zunahme der weißen Blutkörperchen oder eine anhaltende und anhaltende Drainage aus der Vagina oder aus den operativen Abflüssen / Abflussstellen. Häufig wird eine Ureterverletzung erst entdeckt, wenn eine offensichtliche Fistel (abnormale Passage) auftritt.

Arten von Verletzungen

Die häufigsten Arten von Verletzungen des Becken–Ureters, die durch eine Operation verursacht werden – in absteigender Reihenfolge der Häufigkeit – sind Ligation, Knicken durch Naht, Teilung, partielle Platzwunde, Quetschung und Verlust der Blutversorgung (was zu einem verzögerten Absterben des Gewebes und einer Verengung des Ureters führt). (17).

Management

Die Methode der Ureterreparatur wird von vielen Faktoren bestimmt, einschließlich des Ortes und der Länge der Ureterverletzung, des Diagnosezeitpunkts (während der Operation, früh postoperativ oder verzögert), der Art der Verletzung und des Vorhandenseins von damit verbundenen medizinischen oder chirurgischen Erkrankungen.
Der optimale Zeitpunkt für die Reparatur einer Ureterverletzung ist eindeutig während der Operation, wenn sie anfänglich auftritt. Zum Zeitpunkt der Verletzung sind die Gewebe typischerweise in ihrem besten Zustand, wo die Optionen und die Wahrscheinlichkeit für den Erfolg am größten sind. Sofortige Erkennung und Reparatur ermöglichen bessere Ergebnisse und weniger Komplikationen als verzögert.Leider werden die meisten Harnleiterverletzungen durch gynäkologische Operationen (mehr als 80 Prozent) verzögert entdeckt. (1) Verletzungen, die nach einer Operation festgestellt werden, sind in der Regel komplexer, erfordern komplexere Reparaturen und mehrere Verfahren und haben mehr Komplikationen als die während der Operation erkannten und reparierten. (18,19)

Laparoskopische Verletzung

Ureterverletzungen während laparoskopischer gynäkologischer Operationen treten typischerweise während einer laserablativen Endometriose-Operation oder einer laparoskopisch unterstützten vaginalen Hysterektomie (LAVH) auf. (20) Es gibt auch Berichte über Ureterverletzungen während der laparoskopischen Tubenligatur, der Adnexektomie (Entfernung einer der Eileiter und eines Eierstocks) und der laparoskopischen uterosakralen Ligamentablation. Die meisten LAVH-Ureterverletzungen treten in der Nähe der Kardinal- und Uterosakralbänder auf und werden entweder durch thermische Elektrokauterisation oder scharfe Dissektion verursacht. (20) Es gibt auch Berichte über Ureterverletzungen, die durch CO2-Laser, endoskopischen linearen Hefter und Schleifenligatur verursacht wurden. (21,22) Ureterverletzungen, die vom kleinen Teilriss bis zum vollständigen Abreißen des Ureters reichen, treten typischerweise bei Patienten mit Beckenbestrahlung in der Vorgeschichte oder vor einer ausgedehnten Beckenoperation auf. Insgesamt hängen Komplikationen häufig mit chirurgischen Erfahrungen zusammen. (23)

Wie bei der offenen Operation ist die präoperative intravenöse Urographie oder die Platzierung von Ureterstents von begrenztem Routinewert bei der Verhinderung von Ureterverletzungen. (24) In technisch schwierigen Fällen können Ureterkatheter in der Laparoskopie die Identifizierung verbessern und die Dissektion erleichtern. Beleuchtete Ureterkatheter sind ebenfalls erhältlich und können bei der Identifizierung des Ureters helfen. (21,22)

Partielle Ureterrisse oder thermische Verletzungen, die während der Operation diagnostiziert werden, können durch endoskopische Platzierung eines Ureterstents (für vier bis sechs Wochen) behandelt werden. Die laparoskopische Naht des gerissenen Harnleiters wurde ebenfalls erfolgreich durchgeführt. Wenn der Harnleiter vollständig durchtrennt wurde, ist in der Regel ein sofortiger, offener chirurgischer Ansatz erforderlich. (9) Wenn der Chirurg besonders qualifiziert ist und die Verletzungsstelle dies zulässt, kann der Harnleiter durch das Laparoskop repariert werden. Die meisten Ureterverletzungen werden jedoch verzögert diagnostiziert, typischerweise mehrere Tage nach der Operation. (20, 21)

Verzögerte Harnleiterkomplikationen

Wenn eine Harnleiterverletzung bei der ersten Präsentation / Exploration diagnostiziert und repariert wird, besteht selten ein hohes Maß an Krankheit. Wenn sich die Diagnose jedoch verzögert, kann es bei bis zu 50 Prozent der Patienten zu Krankheiten einschließlich einer körperweiten Reaktion auf eine schwere Infektion, einem Verlust der Nierenfunktion und einem möglichen Tod kommen. Die Raten für die chirurgische Entfernung der Niere aufgrund einer verzögerten Diagnose sind insgesamt siebenmal so häufig wie bei einer sofortigen Diagnose der Harnleiterverletzung (während der Operation). Das Austreten von Urin kann auch zu Abszessen und Narben des Harnleiters führen, was zu Verstopfung und Bildung abnormaler Passagen führt. (25)

Harnausfluss

Zunächst erzeugt ein durchtrennter Harnleiter keine Symptome, bis eine Zyste, die Urin sammelt, Bauchschwellungen, Darmverschluss, Infektionen, Fieber oder Schmerzen im unteren Rücken, in den Seiten oder im Bauch verursacht und / oder Anzeichen in der Membran, die die Bauchhöhle auskleidet. Anhaltendes Blut im Urin, Zunahme der weißen Blutkörperchen und / oder Austreten von Urin (Flüssigkeit) aus der Vagina sind weitere zuverlässige Anzeichen einer Verletzung. Die Absorption des Urins durch die Bauchmembran führt häufig zu einem Anstieg des Serumharnstoffstickstoffs. Solche Verletzungen wurden erfolgreich durch eine Vielzahl von Methoden behandelt, von der Platzierung von Ureter-Stents für kleinere Verletzungen bis hin zu offenen chirurgischen Reparaturen. Wenn der Patient medizinisch instabil ist, eine körperweite Reaktion auf eine Infektion hat oder die Verletzung länger als zwei bis drei Wochen nicht erkannt wird, benötigt der Patient typischerweise eine proximale Harnableitung (dh einen Schlauch, der von der Niere nach außen führt) des Körpers und, wenn technisch möglich, ureterale Stentplatzierung) sowie Drainageplatzierung in die urinhaltige Zyste. Der abgegebene Urin kann auch Fibrose (Entwicklung von fibrösem Gewebe) hinter der Bauchmembran verursachen, die schwer genug ist, um eine Harnleiterobstruktion zu verursachen, insbesondere wenn der Bereich nicht richtig entwässert wird. Zwei bis drei Wochen nach der Operation ist eine erneute Untersuchung aufgrund von Entzündungen, Fibrosen, Adhäsionen, Blutgerinnseln und verzerrter Anatomie in der Regel schwierig und gefährlich. Die endgültige Reparatur wird verzögert / schrittweise durchgeführt. (1,26)

Fisteln

Fisteln (abnormale Passagen – hauptsächlich ureterovaginal) sind nach einer Ureterreparatur selten. Sie entwickeln sich normalerweise, wenn die Ureterverletzung während der Operation nicht diagnostiziert wird und der Ureter einen verzögerten Gewebetod und / oder eine Verengung (Obstruktion) erfährt. Andere Faktoren, die zur Fistelbildung beitragen, sind Infektionen (Abszess, Peritonitis), Entzündungen, Fremdkörper- und Tumorbildung. (27) Eine Vorgeschichte einer früheren Beckenbestrahlung (dh bei Gebärmutterhalskrebs) ist ein weiterer unabhängiger Risikofaktor, der das Risiko einer Fistelbildung nach Hysterektomie um das Drei- bis Vierfache erhöht und die Schwierigkeit der Fistelreparatur erschwert. (10, 13,20) Ureterfisteln erfordern normalerweise keine offene Operation und schließen sich normalerweise spontan mit ordnungsgemäßer Drainage und Ureterstenting. (27,28)

Striktur

Striktur (Verengung) entsteht, wenn ein Harnleiter mit mangelhafter Blutversorgung, oft von einer bestimmten Art Dissektion, durch Narbengewebe heilt. Seiten- oder Bauchschmerzen und Harnwegsinfektionen / Pyelonephritis (Nierenentzündung) treten häufig auf. Ureterstrikturen, die früh diagnostiziert werden (innerhalb von sechs bis 12 Wochen), sind in dem Teil weg von der Niere und sind relativ kurz in der Länge (weniger als 2 cm) kann erfolgreich verwaltet werden (in etwa 50 bis 80 Prozent der Fälle) durch Ballondilatation oder endoskopische Inzision und Stenting für sechs Wochen. Bei endoskopischen Ausfällen ist eine offene chirurgische Reparatur erforderlich. Wenn die Striktur spät, besonders dicht oder lang oder strahlungsinduziert entdeckt wird, sind normalerweise eine offene segmentale Entfernung und Reparatur erforderlich. (27,29)

Blasenverletzungen

Wenn eine Blasenverletzung während einer Beckenoperation entdeckt wird, ist es ratsam, auch die Möglichkeit einer begleitenden Harnleiterverletzung zu untersuchen. Eine direkte Untersuchung des operativ freiliegenden Harnleiters oder des Harnleiters nach Indigokarminverabreichung ist oft ausreichend. Wenn der Patient zuvor eine Beckenbestrahlung erhalten hatte, sollte die Blasenwand, falls verfügbar, mit Omentum oder Peritoneum (zwei Arten von Bauchmembranen) bedeckt werden, um eine mögliche Bildung einer Fistel zu verhindern. Blasenruhe durch Foley-Katheter wird typischerweise für sieben bis 14 Tage eingesetzt. Ein Schlauch ist in der Regel unnötig für weibliche Blase Trauma, es sei denn, es gibt eine beträchtliche Menge an Blut im Urin, die den Katheter verstopfen könnte. Ein Saugablauf wird platziert, bis die Drainage minimal ist. Wenn die Drainageleistung hoch bleibt, sollte die Drainageflüssigkeit an das Labor geschickt werden, um die Konzentration der Verbindung Kreatinin zu untersuchen. Kreatininspiegel, die größer als das Serum sind, weisen auf ein Urinleck hin, während Spiegel, die dem Serum entsprechen, auf Peritoneal- oder Lymphflüssigkeit hinweisen. Anhaltender Harnverlust löst sich typischerweise mit zusätzlichen zwei bis vier Wochen Blasendrainage auf. (28)

Abdominale Hysterektomie

In der gynäkologischen Chirurgie tritt eine Blasenverletzung am häufigsten während einer abdominalen Hysterektomie auf. Die Blase kann an vier bestimmten Stellen verletzt werden. Wenn zu diesem Zeitpunkt eine Blasenverletzung festgestellt wird, kann diese normalerweise leicht durch einen zwei- oder dreischichtigen Verschluss mit resorbierbarer Naht und Foley-Katheter-Blasendrainage behandelt werden. Die retrograde Blasenfüllung mit blau gefärbter Kochsalzlösung erleichtert wiederum die Diagnose von Blasenverletzungen.

Vaginale Hysterektomie

Die meisten Blasenverletzungen während der vaginalen Hysterektomie liegen in einem bestimmten Bereich der Blasenbasis. (30) Bei solchen Blasenverletzungen ist die Zystoskopie oft hilfreich, um den Ort der Verletzung zu identifizieren. Bei Verdacht auf eine begleitende Harnleiterverletzung sollte Indigokarmin durch die Venen injiziert und die Harnleiteröffnungen auf blauen Farbstoff untersucht werden. Sobald eine Ureterverletzung ausgeschlossen ist, kann die Blasenverletzung in zwei oder drei Schichten repariert werden. Die Angemessenheit (Wasserdichtigkeit) des Blasenverschlusses kann durch retrograde Füllung der Blase mit Kochsalzlösung getestet werden. Ein Foley-Katheter wird normalerweise sieben bis 14 Tage an Ort und Stelle belassen. Nachdem die Blasenverletzung repariert wurde, kann die vaginale Hysterektomie abgeschlossen und / oder eine anteriore chirurgische Reparatur der Vaginalwand durchgeführt werden.

Laparoskopie

Bei Verletzungen wird die Blase in der Regel von der Veress-Nadel oder dem Trokar (einem chirurgischen Instrument) durchdrungen und bei der ersten Platzierung platziert. Trokar Verletzungen sind in der Regel auf die Blase Kuppel und haben eine Ein- und Austrittswunde. Um Blasenverletzungen zu vermeiden, ist es wichtig, dass die Blase zu Beginn des Falles durch einen Foley-Katheter dekomprimiert wird. Die Position der Blase sollte bei der Erstuntersuchung mit dem Laparoskop beurteilt werden. Alle sekundären Trokare sollten direkt sichtbar gemacht werden. Blasenverletzungen treten am häufigsten bei der Platzierung von Trokaren in der Mittellinie und im Unterbauch auf. Eine volle Blase oder eine mit verzerrter Anatomie aus früheren Beckenoperationen, Endometriose oder Adhäsionen wird eher laparoskopisch verletzt. (21)

Während der Operation wird die Diagnose einer Blasenverletzung durch das Vorhandensein von Gas, das den Foley-Beutel füllt, oder sichtbar blutigem Urin im Foley-Beutel nahegelegt. Andere Anzeichen einer Verletzung sind Harn- / Flüssigkeitsdrainage von einem sekundären Trokarschnitt oder Flüssigkeitsansammlung im Bauch / Becken. Bei Verdacht auf eine Blasenverletzung sollte die Blase mit methylenblau gefärbter Kochsalzlösung gefüllt werden. Das Herausdrücken von Flüssigkeit / Farbstoff weist auf eine Blasenverletzung in der Bauchmembran hin. Wenn keine Flüssigkeit herausgedrückt wird und eine Blasenverletzung außerhalb der Bauchmembran vermutet wird, sollte ein Zystogramm (Röntgen der Blase nach Injektion von Kontrastmittel) durchgeführt werden. Verletzungen außerhalb der Bauchmembran werden konservativ durch verlängerte Foley-Drainage behandelt. Die verzögerte Diagnose einer Blasenverletzung erfolgt ebenfalls durch Zystographie. Eine Reizung der Bauchhaut, die 12 Stunden nach der Laparoskopie länger anhält, sollte ebenfalls den Verdacht auf eine nicht diagnostizierte Blasenverletzung erwecken. (9,21,24)

Veress Nadelverletzungen und andere kleine Verletzungen der Blase können erfolgreich konservativ durch Katheterdrainage für sieben bis 14 Tage gefolgt von Zystographie behandelt werden. Große Blasenverletzungen, wie von 5 oder 10 mm Trokar oder chirurgische Dissektion, erfordern oft das Nähen der Verletzungen geschlossen (entweder laparoskopisch oder durch offene Reparatur) und verlängerte Katheterdrainage. Eine durch Laser oder Elektrokauterisation erkannte Blasenverletzung sollte engmaschig untersucht und in der Regel fünf bis 10 Tage lang mit Katheterdrainage behandelt werden. Scharfe Dissektion, Elektrokauterisation und Laserblasenverletzungen wurden auch während der laparoskopisch unterstützten vaginalen Hysterektomie, Adnexektomie (Entfernung einer der Eileiter und eines Eierstocks), diagnostische Laparoskopie und Endometriose-Operation berichtet. (9,21)

Verzögerte Blasenverletzung/Diagnose

Die Zystographie mit einer Röntgenaufnahme nach der Drainage ermöglicht es dem Chirurgen, die Verletzung innerhalb und / oder außerhalb der Bauchmembran zu beurteilen. Verletzungen innerhalb der Bauchmembran erfordern einen chirurgischen Verschluss und eine Drainage, während Verletzungen außerhalb der Bauchmembran durch eine verlängerte Foley-Katheterdrainage erfolgreich behandelt werden können. Verminderte Urinausscheidung, fehlende oder fehlerhafte Urinausscheidung, ein Überschuss an Urin, erhöhter Blutharnstoffstickstoff, das Vorhandensein von Blut im Urin, Blutergüsse und Bauchschwellungen deuten darauf hin, dass eine Blasenverletzung übersehen wurde.Nicht diagnostizierte Verletzungen der Blase, die während der Operation auftreten, werden typischerweise Tage bis Wochen nach der Operation offensichtlich. Bei Patienten mit vorheriger Beckenbestrahlung können Fisteln Monate bis sogar Jahre nach Hysterektomie auftreten. Typische verzögerte Blasenkomplikationen sind verschiedene Formen von Fisteln. Weitere Informationen zu Blasenfisteln finden Sie in zwei der unten aufgeführten Artikel von Saidi et al. (21) und Mandal et al. (27).

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