Srdeční Důsledky Draslíku

K+ je rozhodující pro zachování zdraví CV a normokalemic stát je životně důležitá pro prevenci potenciálně vážné následky, a to zejména v rizikových CV pacienta. U takových pacientů může mnoho faktorů, jako je endogenní a exogenní aktivita katecholaminu, aktivace RAAS a/nebo použití silných diuretik plýtvajících K+, vést k hypokalémii. K + – plýtvání diuretiky jsou v tomto ohledu pozoruhodné tím, že jejich použití může vést k významnému nedostatku K + nebo Mg++ nebo obojímu. Hypokalémie související s diuretiky je závislá na dávce, koreluje s úrovní deplece objemu a/nebo stupněm zvýšení hladin cirkulujících sérových katecholaminů. Nicméně, diuretické léčby bylo prokázáno, že snížení ischemické choroby srdeční příhody u pacientů s hypertenzí, a to navzdory skutečnosti, že některé pokles K+ úrovně může dojít a které mohou mít krátkodobý negativní vliv na glukózový a lipidový metabolismus.

Protože K+ slouží jako primární ion zprostředkování srdeční repolarizaci, hypokalemická státu je vysoce arytmogenní, zejména v přítomnosti digoxinu nebo antiarytmické farmakoterapie. Hypokalemické stavy vyvolávají komplexní účinky na refrakterní periody myokardu a potenciál spouštěných arytmií. V kontrastu, hyperkalémie příčiny zpomalil vedení a vedení blok, který, pokud je dostatečně progresivní, může vyústit v srdeční zástavu. Hyperkalemie může také zmírnit účinky antiarytmik a repolarizačních proudů k+.

Electrocardiographically, hypokalémii produkuje zploštění nebo inverze vlny T při současném postavení vlna U, obvykle s prodloužením QT intervalu. Na ekg vzor hypokalemie není specifický a je podobný jako po podání antiarytmika, nebo fenothiazinový, nebo v levé ventrikulární hypertrofie nebo výrazné bradykardii.

klinicky zahrnují arytmie spojené s hypokalémií fibrilaci síní a multifokální síňové tachykardie. Nejvíce týkají, a život ohrožující arytmie související s K+ nedostatek státy jsou komorové tachyarytmie, které sahají od zvýšení frekvence o předčasné komorové stahy, přímo úměrná poklesu sérového K+ koncentrace, nonsustained ventrikulární tachykardie a aktivace monomorfní a polymorfní komorové tachykardie, včetně torsade de pointes a ventrikulární fibrilace. Nízké extracelulární koncentrace k+ také mění účinky antiarytmik.

údaje získané z relativně malých studií ukazují vztah mezi hladinami k+ v séru a vývojem komorových arytmií u pacientů přijatých s AMI (Obrázek 1). Na katecholaminu (neurohumorální reakce), která se vyskytuje během AMI způsobuje rychlé, přechodné transcellular posun K+, což má za následek krátkodobý, ale dramatický pokles sérového K+ přibližně o 0,5-0,6 mmol/L, ačkoli v některých případech může být pokles více extrémní (Obrázek 2). V souladu s tím byl v pitevní studii obsah k+ myokardu významně nižší u subjektů, které zemřely na srdeční zástavu (0 .063 mmol / g mokré hmotnosti) než u těch, kteří zemřeli na trauma (0, 074 mmol / g mokré hmotnosti; p<0, 025). Koncentrace Mg++ v myokardu byly také významně nižší. Toto druhé pozorování má určitý význam pro arytmogenní potenciál transkelulárních posunů k+.

Je třeba si uvědomit, ačkoli, že asociace K nízké úrovní se zvýšeným rizikem primární fibrilace komor u AMI pacientů je ovlivněna velikost infarktu. Větší infarkty jsou obvykle doprovázeny větším zvýšením plazmatických katecholaminů, a proto větším intracelulárním tokem k+; nižší hodnoty k+ tedy nemusí přímo souviset s rizikem arytmie, ale spíše odrážet větší velikost infarktu s jeho doprovodným rizikem. Jak je uvedeno v Beta Blocker Heart Attack Trial (BHAT) a norské Timolol Studie, blokátory snižuje katecholaminu, nezávisle snižuje transcellular K+ přesouvá, a tím udržuje normokalemic státu.

Transcellular K+ posuny v nastavení AMI musí být vždy vnímány v kontextu hlubších státu K+ rovnováhy a/nebo převažující sérového K+ hodnota v postižených pacientů. Proto, pacient, který měl normální nebo high-normální sérového K+ hodnoty před AMI by pravděpodobně dojít k poklesu sérového K+ do rozmezí, které by mírně zvýšit riziko pro následné komorové arytmie. V kontrastu, hypertenzní pacienta, přičemž K+-plýtvání diuretikum by mohly být předmětem mnohem větší arytmogenní riziko, protože by zkušenosti transcellular směny K+ v přítomnosti různého stupně celkového tělesného K+ vyčerpání.

Hypokalémii přispívá k arytmické smrti v kardiaky, ale to není v žádném případě jedinou příčinou, a, ve skutečnosti, diuretické léčby, což může vést některé stupeň hypokalémie, zejména u větších dávkách, je spojena s poklesem v CHD události. Draslík-plýtvání diuretika, i když prokázáno, že snížení úmrtnosti a výskytu mrtvice, aneuryzmat břišní aorty, hypertenzní úmrtí, byly spojeny se zvýšeným výskytem náhlé srdeční smrti, i když to nemusí být na dávce závislý jev. Zjištění ze starších studií a některých studií ukazují význam K+ a diuretik při náhlé srdeční smrti. Je však zajímavé poznamenat, že tyto údaje mohou být matoucí. Například ve studii s více intervenčními rizikovými faktory (MRFIT) byla nejnižší mortalita k ICHS u pacientů užívajících vysoké dávky chlorothiazidu s nejnižšími hladinami draslíku v séru.

nedávno byly údaje ze systolické hypertenze v programu pro seniory (SHEP) reanalyzovány, aby se konkrétně zkoumaly hodnoty K+ a koncové body morbidity a mortality. Na konci 1 roku, 7.2% u pacientů užívajících aktivní diuretické terapie s hlortalidona (až do 25 mg) měl K+ hodnoty <3,5 mmol/L u Pacientů v léčené skupině, kteří byli normokalemic (tj. K+ ≥3,5 mmol/L) ukázala významné snížení hazard ratio pro všechny CV události a mrtvice a trend pro snížení ischemické choroby srdeční-související události (Obrázek 3). Pacienti v léčené skupině, kteří byli hypokalémičtí, měli podobné riziko příhod jako pacienti ve skupině s placebem. V tomto ohledu nebylo pozorováno zvýšené riziko při hypokalémii jako takové, ale snížený přínos. Navíc, tato analýza potvrzuje zjištění, že thiazidová diuretika terapie je velmi efektivní při snižování kardiovaskulárních příhod, ale také ukazuje, že tato výhoda může slábnout až K+ hodnoty podzim chronicky pod 3,5 mmol/L.

V SHEP analýzy skutečné snížení K+ hodnoty po 3 letech v aktivně léčené skupině byla -0.46 mmol/L a -0.16 mmol/L ve skupině léčené placebem, rozdíl jen 0,3 mmol/L. Nicméně, tento zdánlivě malý rozdíl přeložena do značné rozdíly v klinických prospěch. Je zajímavé, že snížení sérového K + V antihypertenzní a hypolipidemické léčbě k prevenci srdečního infarktu (ALLHAT) po 4 letech bylo také 0, 3 mmol/L (4, 3-4, 0 mmol/L). Význam změn k + souvisejících s diuretiky ve studii ALLHAT je stále nejasný a čeká na konečnou analýzu výsledků studie. V jiných studiích s thiazidovými diuretiky, hypokalémii došlo ve vyšší míře, ale v závislosti na dávce, například, pokles sérového K+ bylo na 0,57 mmol/L (50 mg hydrochlorothiazidu skupina) vs. 0.17 mmol/L (25 mg hydrochlorothiazidu skupiny). Tato druhá studie měla pouze 24týdenní udržovací fázi a vzhledem ke své krátké povaze by bylo méně pravděpodobné, že odhalí rozdíly v klinickém výsledku týkající se rozdílů v hodnotách k + v séru. Hypokalémie související s diuretiky, i když z větší části závislá na dávce, nevede vždy ke zvýšenému riziku arytmií, a to ani u pacientů s dokumentovanou hypertrofií levé komory. V jedné pečlivě provedené studii dostávali pacienti s hypertrofií levé komory a bez ní 100 mg hydrochlorothiazidu po dobu 4 týdnů. Byla zaznamenána hypokalémie, ale u pacientů s hypertrofií levé komory před a po cvičení nebylo zaznamenáno žádné zvýšení předčasných kontrakcí komor, dvojverší nebo komorové tachykardie.

závěrečná úvaha v této otázce je, že věk může nezávisle ovlivnit, do jaké míry hypokalémii se vyvíjí ve starší diuretikum-léčené populace jako ve studii SHEP, v části, protože RAAS je méně reaktivní v těchto předmětech.

k+ deplece a / nebo nízká dietní K+ hrají klíčovou roli v regulaci BP u pacientů s esenciální hypertenzí i u normotenzních jedinců. Četné epidemiologické studie ukázaly, že hypertenze je častější v populacích požitím low-K+ diety, Afrických Američanů v Jihovýchodní části Spojených Států. Ještě více zarážející korelace mezi doplňky K+ a hypertenze je pozorován při močových Na+/K+ poměr je zaměstnán jako komplexnější ukazatel dietní preference, s vyššími hodnotami zcela zjevně upřednostňují větší prevalenci hypertenze. Tyto epidemiologické údaje spolu s řadou dalších pozorování silně naznačují, že homeostáza k+ je kriticky spojena s účinky Na+, které se týkají BP(tabulka I).

exogenní k + suplementace snižuje TK u hypertenzních jedinců. V metaanalýze 33 randomizovaných kontrolovaných studií u více než 2600 normotenzních a hypertenzních dospělých byly hodnoceny účinky doplňkového perorálního dietního K+ na TK. Střední hodnota perorální dietní dávky K+ byla 75 mmol / den. Průměrný TK byl 147/95 mm Hg a průměrná exkrece k+ močí na počátku byla v rozmezí 39-79 mmol/den. S výjimkou jedné odlehlé studie byly celkové čisté změny systolického TK (-3,11 mm Hg) a diastolického TK (-1,97 mm Hg) významné ( tabulka II ). Mnoho lékařů nemusí tyto změny považovat za klinický význam, ale mají velký význam z hlediska veřejného zdraví. Pacienti ve studiích, ve kterých nebyly předepsány antihypertenziva, měli také významné snížení TK po perorálním podání K+. Snížení BP u hypertenzních jedinců bylo větší, ale významně se nelišilo od snížení u normotenzních jedinců. Studie zkoumající high-K+ strava plná čerstvého ovoce a zeleniny, jako jsou Dietní Přístupy k Zastavení Hypertenze (POMLČKA) trial, vyznačující se tím, K+ příjem se zvýšil z 37-71 mmol/den i přes Na+ je stanovena na 130 mmol/den, také ukázaly významné snížení BP.

v souladu s tím jsou epidemiologické a klinické důkazy pro K+ nyní stejně přesvědčivé jako v případě Na+. Populace obecně a zejména populace s hypertenzí by měla prospěch nejen ze snížení příjmu Na+, ale také ze zvýšení dietního K+. Nárůst potravinových K+ může být postupné a trvalé úsilí, soustředit se na snížení příjmu potravin s velmi vysokým obsahem soli a nahrazení strava bohatá na ovoce a zeleninu. K + chlorid, k + fosfát, k + citrát nebo k + acetát) se nezdá být determinantem snížení BP, ke kterému dochází při podávání k+ dietě.

zvýšený krevní tlak je klíčovým rizikovým faktorem při vývoji mrtvice. Nezávislý příznivý účinek dietního k+ (zvýšení o 10 mmol / den) na riziko mrtvice u lidí byl poprvé hlášen Khaw a Barrett-Conner v roce 1987. Další nedávná zjištění z zdravotníků Studie, Národní Zdraví a Výživa Zkouška Survey (NHANES-I), a Sester Zdraví Study43 také ukazují vysoký dietní příjem K+ k je nepřímo a na dávce proporcionálně týkající se riziko mrtvice. V následné studii NHANES-I byl příjem potravy ≤34,6 mmol K + po dobu 24 hodin významně spojen se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody (poměr rizik 1, 28; p< 0.001). Jiné studie ukázaly inverzní vztah mezi příjem K+ a mrtvice v podskupinách jako Afrických Amerických mužů a hypertenzních mužů, i když nemají upraveny pro jiné dietní faktory, které by mohly zmást riziko mezi K+ a mozkové mrtvice, jako jsou dietní příjem vlákniny, vápník, nebo vitamín C, by mohla poskytnout alternativní vysvětlení pro tyto etnické a genderové zjištění.

ochranný mechanismus zvýšeného dietního k + při snižování úmrtí na mrtvici může souviset i s mírným stupněm snížení TK, a to i při malém zvýšení požitého množství. To může být také v souvislosti s přímou endoteliální efekt, kde makrofágy jsou neschopný se držet cévní stěny, jak bylo popsáno v tahu-náchylné spontánně hypertenzních potkanů. Ačkoli nejsou speciálně navrženy pro hodnocení příjmu k+, studie jasně ukázaly, že strava s vysokým obsahem čerstvého ovoce a zeleniny snižuje riziko ischemické cévní mozkové příhody u mužů a žen, nezávisle na BP. Je známo, že tyto přírodní potraviny mají vysoký obsah K+ spolu s dalšími zdravými živinami, jako je vápník, vláknina a antioxidanty. V poslední době, Food and Drug Administration schválila zdravotní tvrzení, že „strava obsahující potraviny, které jsou dobrým zdrojem K+ a nízkou Na+ může snížit riziko vysokého TK a cévní mozkové příhody.“Kvalifikační potraviny musí obsahovat alespoň 350 mg K+, <140 mg Na+, <3 g celkové množství tuků, nejvýše 1 g nasycených tuků, a ≤15% energie z nasycených mastných kyselin. Několik nízkotučných mléčných výrobků splňuje tato kritéria, včetně nízkotučného a nízkotučného mléka a nízkotučného jogurtu.

zvýšený dietní příjem k+ a / nebo exogenní podání K+ může mít ochranný vliv na vaskulární a tkáňovou biologii, pokud jde o ateromatózní onemocnění. Na zvířecích modelech k + inhibuje tvorbu volných radikálů, proliferaci buněk hladkého svalstva cév, agregaci krevních destiček a arteriální trombózu a snižuje obsah cholesterolu ve stěně cévy. Jak K + souvisí s aterosklerózou u člověka, zůstává nezodpovězeno. Na tuto otázku bude obtížné odpovědět, protože K+ interplays s řadou neurohumorální cesty, BP, a aspekty Na+ homeostázy, které sami o sobě jsou známo, že ovlivňují rozvoj aterosklerózy a/nebo aterosklerotické zátěž.