Slečna G byla zdravá 23-rok-starý s anamnézou verrucous léze ve webovém prostoru prsten a střední prsty levé ruky. Léčila lézi sama s několika OTC produkty bez úspěchu. Byla viděna jejím lékařem primární péče (PCP)a požádala o „zmrazení léze“.“Po řádném poradenství pacienta o rizicích a přínosech postupu aplikovala PCP na lézi kryoterapii kapalným dusíkem. Paní G poznamenala: „sprej šel po celé kůži kolem bradavice.“Den po zákroku vyvinula velkou bulózní lézi v webovém prostoru prstence a středních prstů. Měla také mírnou bolest kolem léze a zvýšenou bolest při pokusu o uchopení předmětu. Paní G uvedla, že “ vyskočila blistr a vypustila tekutinu.“Následující den se pacientka vrátila na kliniku primární péče k léčbě rostoucí bolesti, zarudnutí a otoku prstence a středních prstů, jakož i hřbetní levé ruky. Její poskytovatel (není původní PCP) kontaktoval naše ortopedické lékař na zavolání požadovat stejný den konzultace pro možné tenosynovitidy. Byli jsme informováni, že během návštěvy byla pořízena kultura aerobních ran.

fyzikální vyšetření

paní G byla dobře vyvinutá, dobře vyživovaná, ne špatně se objevující a v mírné nouzi. Byla afebrilní a nehlásila žádnou nevolnost, zvracení, zimnice, nebo bolesti těla. Vyšetření pacienta je levá ruka odhalila 3 – x-5-cm plocha indurace a erytém z volar a hřbetní aspekty střední/prst prsten, webový prostor s serózní, nonpurulent výtok. Byla také zaznamenána nekrotická oblast 3 x 3 mm na radiální straně prstence. Lůžko rány v webovém prostoru mělo bílý vzhled (Obrázek 1). Pacientova distální kapilární náplň byla méně než dvě sekundy. Měla difúzní citlivost na palpaci proximálních falangů a extenzního povrchu ruky. Volar povrch ruky byl mírně erytematózní bez Kanavelových znaků. Paní G dokázala částečně zavřít pěst, což způsobilo těsnost obou prstů a hřbetu ruky. V epitrochelární oblasti lokte nebo axilární oblasti nebyla hmatatelná lymfadenopatie.

Laboratorní výsledky dříve čerpaných PCP ukázal WBC 12,000/µl bez posunu doleva, zvýšený C-reaktivní protein (CRP) (7.8 mg/L) a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR) (47 mm/hodina). Po projednání s dozorčí ortoped, padlo rozhodnutí umístit pacienta do ochranného oblékání a volar dlahu, začít ji na perorální clindamycin, a radí, nadmořská výška a zbytek končetiny. Dali jsme pokyn paní G, aby se následující ráno vrátila k přehodnocení. Oblast indurace byla jasně označena. Byla také instruována, aby po půlnoci nejedla ani nepila.

následující ráno paní G hlásila zvýšenou bolest v ruce bez horečky, zimnice nebo nočního potu. Oblast indurace rostla, citlivost na palpaci se zhoršila a pasivní nebo aktivní flexe prstence / středních prstů způsobila mírnou bolest (Obrázek 2). Pacient byl převezen na operační sál pro řez/drenáž a průzkum rány.

OPERATIVNÍ ZJIŠTĚNÍ

3-cm řez byl veden přes hřbetní povrch pacienta levé ruce, jen proximálně od rána do webového prostoru. Po disekci podkožní tkání byl vytvořen prostor pro průchod volnějším výtahem pro zkoumání hřbetních a volarových aspektů ruky. Byla vypuštěna serózní tekutina, ale nebyla nalezena žádná hrubá purulence ani důkaz abscesu. Byly odebrány intraoperační aerobní a anaerobní kultury a ruka byla poté hojně zavlažována fyziologickým roztokem. Byl umístěn odtok Penrose a rána byla uzavřena jednoduchými přerušenými polypropylenovými stehy. Po vložení sterilního obvazu a volarové dlahy byl pacient přijat k pozorování, kontrole bolesti a IV antibiotikům.

výsledek

paní G zůstala v nemocnici po dobu 48 hodin na IV vankomycinu. Aerobní kultura rány přijatá první den byla pozitivní pro streptokoky skupiny A (S.pyogenes), citlivé na peniciliny. Pacient vykázal klinické zlepšení během 24 hodin. Laboratorní výsledky v den propuštění ukázal WBC 6,200/µl, CRP 2,2 mg/L a ESR 18 mm/h. Paní G byl propuštěn na amoxicilin 500 mg, léky proti bolesti, a pokyny k odpočinku končetiny. Její týdenní (obrázek 3) a dvoutýdenní následné návštěvy ukázaly dobré hojení a granulaci oblasti rány. Nehlásila žádnou bolest se svými aktivitami každodenního života. Při její poslední návštěvě čtyři týdny po operaci (obrázek 4) nebyla v levé ruce žádná bolest, parestézie nebo ztráta funkce.

DISKUSE

Tekutý dusík terapie/kryochirurgie prokázáno, bezpečné, spolehlivé a účinné při léčbě bradavice, seboroické keratózy, a aktinické keratózy. Komplikace kryochirurgie jsou vzácné, ale mohou způsobit významnou morbiditu. Reakce na kryoterapii se velmi liší a mohou zahrnovat krvácení, závažné systémové reakce u pacientů citlivých na chlad, nekrózu kůže v plné tloušťce, poškození nervů a tkáňové defekty.

technické problémy se týkají především dodacího systému a monitorování teploty v době ošetření. Je důležité si uvědomit, že kapalný dusík je -473° F. Zajistit, aby systém doručování je v dobrém stavu, a nasměrovat sprej na léze, spíše než okolní kůže. V MS. V případě G bylo zjištěno, že rozprašovací tryska na nádobě byla vadná, což mělo za následek velkou postřikovou plochu namísto řízeného spreje.

normální reakce na kryoterapii zahrnují zarudnutí, bolest, otok a bulózní léze. Pacient musí být poučen o správné péči o pleť, zejména v případě bulózních lézí. Riziko celulitidy je vyšší, pokud se vyvinou bulózní léze a/nebo otevřené rány. Výběr místa v tomto případě (webový prostor) přispěl k maceraci a kompromisu kůže, což nakonec vedlo k celulitidě.

nejzávažnější komplikací kryochirurgie je poškození nervů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat oblastem, ve kterých jsou nervy povrchní, včetně stran prstů. Anestézie nebo parastézie jsou obvykle dočasné, ale mohou trvat mnoho měsíců.komplikace paní G zahrnovala rozsáhlou destrukci tkáně v důsledku nedostatečného vybavení a nedostatečného monitorování teploty tkáně. Výběr místa, sledování teploty pokožky a znalost technického aspektu dodacího systému pomohou zabránit iatrogennímu poškození při použití kapalného dusíku.

Mr. Spivey je lékař asistent v ortopedické klinice Carl R. Darnall Army Medical Center ve Fort Hood, Tex.

• Elton RF. Komplikace kožní kryochirurgie. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

z 01. října 2010 vydání klinického poradce