Ms. G oli terve 23-vuotias, jolla oli ollut verrucous leesio web tilaa rengas ja keskisormet hänen vasen käsi. Hän oli hoitanut vammaa yksin useilla ITSEHOITOVALMISTEILLA tuloksetta. Hän näki hänen ensisijainen hoito lääkäri (PCP) ja pyysi vaurio on ”jäädytetty.”Kun potilas oli asianmukaisesti neuvonut menettelyn riskeistä ja hyödyistä, PCP käytti nestemäistä typpeä kylmähoitoa leesioon. Ms. G totesi, ” spray meni ympäri ihoa ympäri syylä.”Toimenpiteen jälkeisenä päivänä hänelle kehittyi suuri rakkulainen leesio sormuksen ja keskisormien verkkotilaan. Hänellä oli myös kohtalaista kipua vamman ympärillä ja lisääntynyt kipu, kun hän yritti tarttua esineeseen. Ms. g totesi, että hän ”puhkaisi läpipainopakkauksen ja tyhjensi nesteen.”Seuraavana päivänä potilas palasi ensihoitopoliklinikalleen saamaan hoitoa lisääntyvään kipuun, punoitukseen ja turvotukseen sormus-ja keskisormessa sekä vasemman käden selkäpuolella. Hänen tarjoajansa (ei alkuperäinen PCP) otti yhteyttä ortopediseen päivystyslääkäriimme, joka pyysi samana päivänä konsultaatiota mahdollisen jännetuppitulehduksen varalta. Meille ilmoitettiin, että vierailun aikana oli otettu aerobinen haavaviljelmä.

lääkärintarkastus

Ms. G oli hyvin kehittynyt, hyvin ravittu, ei pahannäköinen ja lievässä hädässä. Hän oli afebrile ja raportoitu ei pahoinvointia, oksentelua, vilunväristyksiä, tai kehon kipuja. Potilaan vasemman käden tutkimus paljasti 3-x 5 cm: n alueen kovettumista ja punoitusta keskimmäisen/nimettömän verkon volar-ja dorsaalisissa osissa, joissa oli seroosia, ei-purulenttista vuotoa. Myös nimettömän säteispuolella oli 3 x 3 mm: n nekroottinen alue. Web-tilan haavasänky oli ulkonäöltään valkoinen (kuva 1). Potilaan distaalinen kapillaari täyttyi alle kahdessa sekunnissa. Hänellä oli hajanaista arkuutta proksimaalisten falangien ja käden ojennuspinnan tunnusteluun. Käden volar-pinta oli hieman punoittava ilman Kanavelin merkkejä. Neiti G pystyi sulkemaan nyrkkinsä osittain, mikä aiheutti puristusta molempiin sormiin ja käden dorsumiin. Kyynärpään tai kainalon epitrochelar-alueella ei ollut havaittavaa lymfadenopatiaa.

PCP: n aiemmin saamat laboratoriotulokset osoittivat valkosolujen määrän 12 000/µl ilman vasenta siirtymistä, C-reaktiivisen proteiinin (CRP) määrän kohoamista (7, 8 mg/L) ja erytrosyyttien sedimentaationopeuden nousua (ESR) (47 mm / h). Valvovan ortopedian kirurgin kanssa käydyn keskustelun jälkeen päätettiin laittaa potilas suojaavaan sidokseen ja volar-lastaan, antaa hänelle suun klindamysiiniä ja antaa neuvoja raajan kohottamisesta ja lepäämisestä. Käskimme neiti G: tä palaamaan seuraavana aamuna uudelleenarviointia varten. Kovettuma-alue oli selvästi merkitty. Häntä myös ohjeistettiin olemaan syömättä tai juomatta puolenyön jälkeen.

seuraavana aamuna Ms. G kertoi lisääntyneestä käden kivusta, johon ei liittynyt kuumetta, vilunväristyksiä tai yöhikeä. Kovettuma – alue oli kasvanut, arkuus tunnustelulle pahentunut ja sormuksen/keskisormen passiivinen tai aktiivinen koukistus aiheutti kohtalaista kipua (kuva 2). Potilas vietiin leikkaussaliin viilto – / salaojitukseen ja haavan tutkimiseen.

Continue Reading

LEIKKAUSLÖYDÖKSET

3 cm: n viilto tehtiin potilaan vasemman käden dorsaalipinnan yläpuolelle, aivan proksimaaliseen haavaan web-tilassa. Ihonalaisen kudoksen läpi leikkaamisen jälkeen luotiin tila, jossa voitiin kulkea vapaamman hissin läpi ja tutkia käden selkä-ja volar-puolia. Vakava nestekertymä tyhjennettiin, mutta mitään törkeää purulenssia tai merkkejä paiseesta ei löytynyt. Introperatiiviset aerobiset ja anaerobiset viljelmät otettiin, minkä jälkeen kättä kasteltiin runsaasti suolaliuoksella. Penrose-viemäri asetettiin, ja haava suljettiin yksinkertaisilla, keskeytyneillä polypropeenisaumoilla. Kun potilaalle oli laitettu steriili sidos ja volar-lastat, hänet vietiin tarkkailuun, kivun hallintaan ja suonensisäiseen antibioottikuuriin.

tulos

Ms. G pysyi sairaalassa 48 tuntia suonensisäisellä vankomysiinillä. Ensimmäisenä päivänä otettu aerobinen haavaviljelmä oli positiivinen A-ryhmän streptokokki-bakteerille (S. pyogenes), joka on herkkä penisilliineille. Potilaan kliininen tila parani 24 tunnin kuluessa. Laboratorion tulokset vastuuvapauspäivänä osoittivat WBC 6200 / µl, CRP 2.2 mg/L ja ESR 18 mm / h. Ms. G purkautui amoksisilliini 500 mg, kipulääkkeet, ja ohjeet levätä raajaan. Hänen yhden viikon (kuva 3) ja kahden viikon seurantakäyntinsä osoittivat haava-alueen parantuneen ja rakeistuneen hyvin. Hän ei kertonut kärsivänsä päivittäisestä toiminnastaan. Viimeisellä käynnillään neljä viikkoa leikkauksen jälkeen (kuva 4) vasemmassa kädessä ei ollut kipua, parestesiaa eikä toimintakyvyn menetystä.

keskustelu

nestemäisen typen hoito / kryokirurgia on todettu turvalliseksi, luotettavaksi ja tehokkaaksi verrucae -, seborrooinen keratoosi-ja aktiinikeratoosien hoidossa. Kryokirurgian komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta voivat aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta. Reaktiot kylmähoito vaihtelevat suuresti ja voi sisältää verenvuoto, vakavia systeemisiä reaktioita kylmäherkillä potilailla, kokopaksuinen ihon nekroosi, hermovaurio, ja kudosvaurioita.

tekniset ongelmat liittyvät ensisijaisesti annostelujärjestelmään ja lämpötilan seurantaan hoidon aikana. On tärkeää muistaa, että nestemäinen typpi on -473° F. varmista, että annostelujärjestelmä on hyvässä toimintakunnossa, ja ohjaa spray voi vaurio eikä ympäröivä iho. Ms. G: n tapauksessa huomattiin, että kanisterin suihkusuutin oli viallinen, minkä seurauksena suunnatun suihkutuksen sijaan suihkutuspinta-ala oli suuri.

kylmähoidon normaaleihin vasteisiin kuuluvat punoitus, kipu, turvotus ja rakkulaleesiot. Potilasta on ohjeistettava asianmukaisessa ihonhoidossa, erityisesti rakkulaisten vaurioiden tapauksessa. Selluliitin riski on suurempi, jos rakkuloita ja/tai avohaavoja kehittyy. Sivuston valinta tässä tapauksessa (web space) osaltaan maseraatiota ja ihon kompromissi, joka lopulta johtaa selluliitti.

kryokirurgian vakavin komplikaatio on hermovaurio. Erityistä varovaisuutta on noudatettava alueilla, joissa hermot ovat pinnallisia, mukaan lukien sormien sivut. Nukutukset tai parastesiat ovat yleensä tilapäisiä, mutta voivat kestää useita kuukausia.

Ms. g: n komplikaatioon kuului laaja kudostuho, joka johtui riittämättömistä varusteista ja puutteellisesta kudoslämpötilan seurannasta. Paikan valinta, ihon lämpötilan seuranta ja jakelujärjestelmän teknisen puolen tuntemus auttavat ehkäisemään iatrogeenisia vammoja nestemäisen typen käytössä.

Mr. Spivey toimii lääkärin apulaisena Carl R. Darnall Army Medical Centerin ortopedisella klinikalla Fort Hoodissa, TEXissä.

• Elton RF. Ihon kryokirurgian komplikaatioita. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

01. lokakuuta 2010 ilmestyneestä Clinical Advisor