G volt egy egészséges 23 éves története egy verrucous elváltozás a webes térben a gyűrűt, középső ujját a bal kezét. A sérülést önmagában kezelte több OTC termékkel, sikertelenül. Az elsődleges orvos (PCP) látta, és kérte, hogy a sérülést “fagyassza le”.”Miután a páciensnek megfelelően konzultált az eljárás kockázatairól és előnyeiről, a PCP folyékony nitrogén krioterápiát alkalmazott a sérülésre. Ms. G megjegyezte: “a spray a szemölcs körül a bőrön át ment.”Az eljárást követő napon, a gyűrű és a középső ujjak hálóterében nagy bullous elváltozást alakított ki. Az elváltozás körül mérsékelt fájdalom és fokozott fájdalom is volt, amikor egy tárgyat próbált megragadni. Ms. G kijelentette ,hogy ” kipukkasztotta a buborékfóliát és lecsapolta a folyadékot.”Másnap a beteg visszatért az alapellátási klinikájára a növekvő fájdalom, bőrpír, a gyűrű és a középső ujjak duzzanata, valamint a hátsó bal kéz kezelésére. Szolgáltatója (nem az eredeti PCP) felvette a kapcsolatot ortopédiai ügyeletes orvosunkkal, aki ugyanazon a napon konzultált az esetleges tenosynovitisről. Tájékoztattak minket, hogy a látogatás során aerob sebkultúrát vettek fel.

fizikai vizsgálat

ms. G jól fejlett, jól táplált, nem rosszul megjelenő, enyhe szorongásban. Lázas volt, és nem jelentett hányingert, hányást, hidegrázást vagy testfájdalmat. A beteg bal kezének vizsgálata során 3 – x 5 cm-es indurációs és erythemás területet tártak fel a középső/gyűrűsujj-tér hátsó részeiben, savós, nem purulens kisüléssel. A gyűrűsujj radiális oldalán egy 3-x 3 mm-es nekrotikus területet is megfigyeltek. A sebágy a webes térben fehér volt (1.ábra). A beteg disztális kapilláris utántöltése kevesebb, mint két másodperc volt. Diffúz érzékenysége volt a proximális ujjpercek tapintására és a kéz extenzor felületére. A kéz volar felülete kissé erythemás volt, Kanavel jelei nélkül. Ms. G képes volt részben bezárni az öklét, egy olyan cselekedet, amely mind az ujjakban, mind a kéz dorsumában szorítást okozott. A könyök vagy axilláris régió epitrochelar területének nem volt tapintható lymphadenopathia.

a PCP által korábban készített laboratóriumi eredmények WBC 12 000/µl-t mutattak bal eltolódás nélkül, emelkedett C-reaktív protein (CRP) (7, 8 mg/L), és emelkedett vörösvérsejt-üledékképződés (ESR) (47 mm/óra). Egyeztetés után a felügyeletet gyakorló ortopéd sebész, a döntés született, hogy a beteg egy védő öltözködés, valamint volar sín, kezdd meg a szóbeli clindamycin, illetve tanácsot magasság, a többi a végtag. Arra utasítottuk ms. G-t, hogy másnap reggel térjen vissza újraértékelésre. Az induráció területét egyértelműen megjelölték. Azt is utasították, hogy éjfél után ne enni vagy inni.

másnap reggel, ms.G fokozott fájdalmat jelentett a kézben láz, hidegrázás vagy éjszakai verejték nélkül. Az induráció területe nőtt, a tapintás érzékenysége romlott, a gyűrű/középső ujjak passzív vagy aktív hajlítása mérsékelt fájdalmat okozott (2.ábra). A beteget bevitték a műtőbe bemetszés / vízelvezetés és sebfeltárás céljából.

OPERATÍV MEGÁLLAPÍTÁSOK

Egy 3 cm-es vágást a háti felületén a beteg bal kéz, csak proximális, hogy a seb a tárhely. A subcutan szöveteken keresztül történő boncolás után egy szabadabb liftet hoztak létre, hogy megvizsgálják a kéz hátsó és volar aspektusait. A savós folyadékgyűjteményt lecsapolták, de nem találtak bruttó purulenciát vagy tályogot. Intraoperatív aerob és anaerob tenyészeteket vettünk, majd a kezét bőséges sóoldattal öntöztük. Egy Penrose lefolyót helyeztek el, a sebet egyszerű, megszakított Polipropilén varratokkal zárták le. A steril kötszer és a volar sín elhelyezése után a beteget megfigyelésre, fájdalomcsillapításra és IV.

ms.g 48 órán át a kórházban maradt IV vankomicinnel. Az első napon alkalmazott aerob sebkultúra pozitív volt a penicillinekre érzékeny Streptococcus (S. pyogenes) csoport számára. A beteg 24 órán belül klinikai javulást mutatott. Labor eredmények napján mentesítés azt mutatta, WBC 6200 / µl, CRP 2,2 mg/L, és ESR 18 mm / óra. ms.G-ben lemerült amoxicillin 500 mg, fájdalomcsillapítók, és utasításokat, hogy pihenjen a végtag. Az egyhetes (3. ábra) és a kéthetes nyomon követési látogatásai a seb területének jó gyógyulását és granulálását mutatták. Nem jelentett fájdalmat a mindennapi élet tevékenységével. Az utolsó látogatása után négy héttel a műtét után (4. ábra) a bal kezében nem volt fájdalom, paresztézia vagy funkcióvesztés.

A folyékony nitrogénterápia / Kriosurgia biztonságosnak, megbízhatónak és hatásosnak bizonyult a verrucák, seborrheás keratózisok és aktinikus keratózisok kezelésére. A kriosurgia szövődményei ritkák, de jelentős morbiditást okozhatnak. Reakciók a krioterápia eltérőek, így például vérzés, súlyos szisztémás reakciók hideg-érzékeny betegek, teljes vastagságú bőr elhalás, idegi károsodást, illetve szöveti hibák.

a technikai problémák elsősorban a szállítási rendszert és a kezelés idején a hőmérséklet-ellenőrzést érintik. Fontos megjegyezni, hogy a folyékony nitrogén -473° F. győződjön meg arról, hogy a szállítási rendszer jól működik, és irányítsa a spray-t a sérülésre, nem pedig a környező bőrre. Sz. G esetében felfedezték, hogy a tartályon lévő szórófej hibás, ami nagy permetezési területet eredményez az irányított permetezés helyett.

a krioterápiára adott normál válaszok közé tartozik a bőrpír, a fájdalom, a duzzanat és a hólyagos elváltozások. A beteget megfelelő bőrápolásra kell utasítani, különösen bullous elváltozások esetén. A cellulitisz kockázata nagyobb, ha bullous elváltozások és / vagy nyílt sebek alakulnak ki. A webhely kiválasztása ebben az esetben (webterület) hozzájárult a macerációhoz és a bőr kompromisszumához, ami végső soron a cellulitist eredményezi.

a kriosurgia legsúlyosabb szövődménye az idegkárosodás. Különös figyelmet kell fordítani azokra a területekre, ahol az idegek felületesek, beleértve az ujjak oldalát is. Az anesztézia vagy a parasztézia általában átmeneti, de sok hónapig tarthat.

ms. G szövődménye kiterjedt szövetpusztulást okozott a nem megfelelő felszerelés és a nem megfelelő szövethőmérséklet-monitorozás miatt. A helyszín kiválasztása, a bőr hőmérsékletének ellenőrzése, valamint a szállítási rendszer technikai aspektusának ismerete segít megelőzni az iatrogén sérülést folyékony nitrogén használatakor.

Spivey orvos asszisztens a Carl R. Darnall Army Medical Center ortopédiai klinikájában Fort Hoodban, Texben.

• Elton RF. A bőr cryosurgery szövődményei. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

a Clinical Advisor 2010. október 01-i számában