Nationales Institut für Alkoholmissbrauch und Alkoholismus No. 6 PH 277 Oktober 1989

Rückfall und Verlangen

Es es gibt Hinweise darauf, dass etwa 90 Prozent der Alkoholiker in den 4 Jahren nach der Behandlung wahrscheinlich mindestens einen Rückfall erleiden (1). Trotz einiger vielversprechender Hinweise haben keine kontrollierten Studien definitiv eine einzelne oder kombinierte Intervention gezeigt, die einen Rückfall auf ziemlich vorhersehbare Weise verhindert. Daher erfordert der Rückfall als zentrales Thema der Alkoholismusbehandlung weitere Untersuchungen. Ähnliche Rückfallraten für Alkohol-, Nikotin- und Heroinsucht legen nahe, dass der Rückfallmechanismus für viele Suchterkrankungen gemeinsame biochemische, verhaltensbezogene oder kognitive Komponenten aufweisen kann (2,3). Daher kann die Integration von Rückfalldaten für verschiedene Suchterkrankungen neue Perspektiven für die Rückfallprävention bieten.

Eine beeinträchtigte Kontrolle wurde als Determinante für einen Rückfall vorgeschlagen, ist jedoch bei den Ermittlern unterschiedlich definiert. Keller (4) schlug vor, dass die gestörte Kontrolle zwei Bedeutungen hat: die Unvorhersehbarkeit der Entscheidung eines Alkoholikers, auf das erste Getränk zu verzichten, und die Unfähigkeit, mit dem Trinken aufzuhören, sobald es begonnen hat. Andere Ermittler (5,6,7,8) beschränken die Verwendung von „beeinträchtigter Kontrolle“ auf die Unfähigkeit, mit dem Trinken aufzuhören, sobald sie begonnen haben. Sie legen nahe, dass ein Getränk nicht zwangsläufig zu unkontrolliertem Trinken führt. Untersuchungen haben gezeigt, dass der Schweregrad der Abhängigkeit die Fähigkeit beeinflusst, nach dem ersten Getränk mit dem Trinken aufzuhören (9,8,10).

Mehrere Rückfalltheorien verwenden das Konzept des Verlangens. Die Verwendung des Begriffs „Verlangen“ in einer Vielzahl von Kontexten hat jedoch zu Verwirrung über seine Definition geführt. Einige Verhaltensforscher argumentieren, dass die Idee des Verlangens zirkulär und daher bedeutungslos ist, da das Verlangen aus ihrer Sicht nur rückwirkend daran erkannt werden kann, dass das Subjekt getrunken hat (11). Sie deemphasize physiologischen Triebe und betonen die Beziehung zwischen dem Verhalten des Trinkens und Umweltreize, die das Verhalten veranlassen. Auf der anderen Seite finden Ludwig und Stark (5) kein Problem mit dem Begriff „Verlangen“: verlangen wird einfach dadurch erkannt, dass man fragt, ob ein Subjekt, das noch keinen Alkohol getrunken hat, ein Bedürfnis danach hat, so wie man sich nach dem Hunger einer anderen Person erkundigen kann, bevor er oder sie isst. Ludwig und Mitarbeiter schlugen vor, dass Alkoholiker klassische Konditionierung (Pavlovian) erfahren, indem sie externe (z. B. vertraute Bar) und interne (z. B. negative Stimmungszustände) Reize mit den verstärkenden Wirkungen von Alkohol verbinden (5,12,6). Diese Theorie legt nahe, dass das Verlangen nach Alkohol ein appetitlicher Drang ist, ähnlich dem Hunger, der in seiner Intensität variiert und durch entzugsähnliche Symptome gekennzeichnet ist. Die Symptome werden durch interne und externe Hinweise hervorgerufen, die Erinnerungen an die euphorischen Wirkungen von Alkohol und an die Beschwerden des Entzugs hervorrufen.

Physiologische Reaktionen auf Alkoholhinweise wurden beschrieben. Zum Beispiel hat die Forschung gezeigt, dass die Exposition gegenüber Alkohol ohne Konsum eine erhöhte Speichelreaktion bei Alkoholikern stimulieren kann (13). In ähnlicher Weise korrelierten die Hautleitfähigkeitswerte und das selbst berichtete Verlangen nach Alkohol bei Alkoholikern als Reaktion auf Alkoholhinweise (14); Die Beziehung war am stärksten für die am stärksten Abhängigen. Alkoholiker zeigten nach dem Konsum eines Placebo-Bieres signifikant größere und schnellere Insulin- und Glukosereaktionen als Nichtalkoholiker (15). Mehrere Rückfallpräventionsmodelle beinhalten das Konzept der Selbstwirksamkeit (16), das besagt, dass die Erwartungen eines Individuums an seine Fähigkeit, in einer Situation fertig zu werden, das Ergebnis beeinflussen. Laut Marlatt und Kollegen (17,18,3) wird der Übergang vom ersten Getränk nach Abstinenz (Lapse) zu übermäßigem Trinken (Relapse) durch die Wahrnehmung und Reaktion eines Individuums auf das erste Getränk beeinflusst. Diese Forscher formulierten eine kognitive Verhaltensanalyse des Rückfalls, die besagt, dass der Rückfall durch das Zusammenspiel von konditionierten Hochrisikoumweltsituationen, Fähigkeiten zur Bewältigung der Hochrisikosituationen, dem Grad der wahrgenommenen persönlichen Kontrolle (Selbstwirksamkeit) und den erwarteten positiven Auswirkungen von Alkohol beeinflusst wird. Eine Analyse von 48 Episoden ergab, dass die meisten Rückfälle mit drei Hochrisikosituationen verbunden waren: (1) Frustration und Wut, (2) sozialer Druck und (3) zwischenmenschliche Versuchung (17). Cooney und Associates (19) unterstützten dieses Modell, indem sie zeigten, dass bei Alkoholikern die Exposition gegenüber Alkoholhinweisen von einem verminderten Vertrauen in die Fähigkeit, dem Trinken zu widerstehen, gefolgt wurde.

Marlatt und Gordon (3,20) argumentieren, dass ein Alkoholiker eine aktive Rolle bei der Veränderung des Trinkverhaltens übernehmen muss. Marlatt rät dem Einzelnen, drei grundlegende Ziele zu erreichen: Ändern Sie den Lebensstil, um die Fähigkeit zu verbessern, mit Stress und Risikosituationen umzugehen (Erhöhung der Selbstwirksamkeit); Identifizieren und reagieren Sie angemessen auf interne und externe Hinweise, die als Rückfallwarnsignale dienen; und implementieren Sie Selbstkontrollstrategien, um das Rückfallrisiko in jeder Situation zu reduzieren. Rankin und Kollegen (21 ) testeten die Wirksamkeit der Cue-Exposition bei der Auslöschung des Verlangens bei Alkoholikern. Die Ermittler gaben stark abhängigen alkoholischen Freiwilligen eine Anfangsdosis Alkohol, von der gezeigt wurde, dass sie Verlangen hervorruft (22). Freiwillige wurden aufgefordert, weiteren Alkohol abzulehnen; Ihr Verlangen nach mehr Alkohol nahm mit jeder Sitzung ab. Nach sechs Sitzungen verschwand der Grundierungseffekt fast vollständig. Freiwillige, die an der imaginalen Cue-Exposition teilnahmen, hatten nicht das gleiche Ergebnis. Diese Behandlung wurde in einer kontrollierten, stationären Umgebung durchgeführt; Die langfristige Wirksamkeit der Cue-Exposition zur Verringerung des Verlangens nach der Entlassung muss noch nachgewiesen werden. Chaney und Associates (23) untersuchten die Wirksamkeit von Kompetenztrainingsinterventionen, um Alkoholikern bei der Bewältigung des Rückfallrisikos zu helfen. Die Alkoholiker lernten Fähigkeiten zur Problemlösung und probten alternative Verhaltensweisen für bestimmte Situationen mit hohem Risiko. Die Forscher schlugen vor, dass das Kompetenztraining eine nützliche Komponente eines multimodalen Verhaltensansatzes sein könnte, um einen Rückfall zu verhindern. Ein Rückfallpräventionsmodell für Alkoholiker (24) betont eine Strategie, die jedem Einzelnen hilft, ein Profil des vergangenen Trinkverhaltens und der aktuellen Erwartungen an Hochrisikosituationen zu entwickeln. Die Therapie fördert den Einsatz von Bewältigungsstrategien und Verhaltensänderungen, indem der Patient in leistungsbasierte Hausaufgaben in Bezug auf Risikosituationen einbezogen wird. Vorläufige Ergebnisdaten zeigten einen Rückgang der Anzahl der pro Tag konsumierten Getränke sowie der Trinktage pro Woche. Siebenundvierzig Prozent der Klienten gaben an, während der 3-monatigen Nachbeobachtungszeit insgesamt abstinent zu sein, und 29 Prozent gaben an, während der gesamten 6-monatigen Nachbeobachtungszeit insgesamt abstinent zu sein (25). Disulfiram (Antabuse) wird als Zusatz verwendet, um die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Nüchternheit zu erhöhen. Obwohl die Compliance der Patienten problematisch ist, hat die Disulfiram-Therapie die Häufigkeit des Trinkens bei Alkoholikern, die nicht abstinent bleiben konnten, erfolgreich verringert (26). Eine Studie zur überwachten Disulfiram-Verabreichung (27) berichtete über signifikante Nüchternheitsperioden von bis zu 12 Monaten bei 60 Prozent der behandelten Patienten. Vorläufige neurochemische Studien haben gezeigt, dass ein verminderter Serotoninspiegel im Gehirn den Appetit auf Alkohol beeinflussen kann. Alkoholpräferierende Ratten haben in verschiedenen Regionen des Gehirns niedrigere Serotoninspiegel (28). Darüber hinaus reduzieren Medikamente, die die Serotoninaktivität im Gehirn erhöhen, den Alkoholkonsum bei Nagetieren (29,30). Vier Studien haben die Wirkung von Serotoninblockern – Zimelidin, Citalopram und Fluoxetin – auf den Alkoholkonsum beim Menschen untersucht, jeweils unter Verwendung eines doppelblinden, placebokontrollierten Designs (31,32,30,33). Diese Mittel führten zu einer Abnahme des Alkoholkonsums und in einigen Fällen zu einem signifikanten Anstieg der Anzahl abstinenter Tage. Diese Effekte wurden jedoch bei kleinen Proben gefunden und waren von kurzer Dauer. Kontrollierte Studien in größeren abhängigen Populationen sind erforderlich, bevor Serotoninblocker Hoffnung als mögliche Ergänzung zur Rückfallprävention geben können.

Sowohl in pharmakologischen als auch in verhaltensbezogenen Präventionsstrategien ist es wichtig, den Schweregrad der Alkoholabhängigkeit als kritischen Faktor zu betrachten (9,10,20).

Relapse and Craving – A Commentary by
NIAAA Director Enoch Gordis, M.D.

Das primäre Ziel der Behandlung von Alkoholismus, wie in anderen Bereichen der Medizin, ist es, dem Patienten zu helfen, eine langfristige Remission der Krankheit zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Für Alkoholabhängige bedeutet Remission die kontinuierliche Aufrechterhaltung der Nüchternheit. Es gibt anhaltende und wachsende Besorgnis unter Klinikern über die hohe Rückfallrate bei ihren Patienten und die zunehmend nachteiligen Folgen einer anhaltenden Krankheit. Aus diesem Grund ist die Verhinderung eines Rückfalls heute vielleicht das grundlegende Problem bei der Behandlung von Alkoholismus. Die moderne Wissenschaft, sowohl biologische als auch Verhaltenswissenschaft, hat eine Reihe verschiedener Ansätze untersucht, um einen Rückfall zu verhindern. Diese reichen von pharmakologischen Wirkstoffen wie den Serotonin-Aufnahmeblockern und Disulfiram bis hin zu Verhaltenskonstrukten wie Cue-Extinktion und Kompetenztraining. Obwohl dies vielversprechende Hinweise darauf sind, dass eines Tages die Chancen alkoholabhängiger Personen, die langfristige Nüchternheit fortzusetzen, erheblich verbessert werden können, gibt es noch keine endgültigen Antworten auf diesen beunruhigenden Aspekt der Alkoholismusbehandlung. Zum Beispiel entwickelte sich die interessante Arbeit an pharmakologischen Wirkstoffen zur Verhinderung eines Rückfalls aus der Untersuchung von Gehirnrezeptoren und legt nahe, dass Serotonin das Verlangen oder Verlangen eines Alkoholikers nach Alkohol verringern kann. Diese Forschung muss jedoch durch ordnungsgemäß durchgeführte kontrollierte klinische Studien bestätigt werden, bevor sie weit verbreitet zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit eingesetzt werden kann. In ähnlicher Weise wurden Verhaltensansätze von den talentierten Wissenschaftlern, die die ersten Studien durchgeführt haben, gut beschrieben; Der Nachweis der Wirksamkeit dieser Ansätze bei der Verhinderung eines Rückfalls bei abhängigen Trinkern wurde jedoch in angemessenen kontrollierten Studien nicht dokumentiert. Obwohl wir noch nicht an dem Punkt sind, an dem wir definitiv sagen können, was am besten bei der Verhinderung eines Rückfalls funktioniert, glaube ich fest daran, dass wir am Rande einer neuen Periode in der Alkoholismus-Behandlungsforschung stehen, die uns letztendlich helfen wird, dieses Wissen zu entwickeln. Derzeit sollten Therapeuten die Evidenz für neue nichtpharmakologische Ansätze kritisch prüfen, bevor sie sie einleiten. In ähnlicher Weise sollte eine gute klinische Weisheit von der Verwendung unbewiesener pharmakologischer Mittel zur Verhinderung eines Alkoholismusrückfalls abraten, bis die Wirksamkeit der Verwendung solcher Mittel in dieser Hinsicht nachgewiesen ist.

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Aktualisiert: Oktober 2000