National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism No. 6 PH 277 oktober 1989

Relapse and Craving p 90 procent af alkoholikere sandsynligvis vil opleve mindst et tilbagefald i løbet af den 4-årige periode efter behandling (1). På trods af nogle lovende kundeemner har ingen kontrollerede undersøgelser endeligt vist nogen enkelt eller kombineret intervention, der forhindrer tilbagefald på en ret forudsigelig måde. Tilbagefald som et centralt spørgsmål om alkoholisme behandling berettiger således yderligere undersøgelse.

lignende tilbagefaldshastigheder for alkohol, nikotin og heroinafhængighed antyder, at tilbagefaldsmekanismen for mange vanedannende lidelser kan dele fælles biokemiske, adfærdsmæssige eller kognitive komponenter (2,3). Således kan integrering af tilbagefaldsdata for forskellige vanedannende lidelser give nye perspektiver til forebyggelse af tilbagefald.

nedsat kontrol er blevet foreslået som en determinant for tilbagefald, men er defineret forskelligt blandt efterforskere. Keller (4) foreslog, at nedsat kontrol har to betydninger: uforudsigeligheden af en alkoholikers valg om at afstå fra den første drink og manglende evne til at stoppe med at drikke en gang startede. Andre efterforskere (5,6,7,8) begrænser brugen af “nedsat kontrol” til manglende evne til at stoppe med at drikke, når de først er startet. De antyder, at en drink ikke uundgåeligt fører til ukontrolleret drikke. Forskning har vist, at sværhedsgraden af afhængighed påvirker evnen til at stoppe med at drikke efter den første drink (9,8,10).

flere tilbagefaldsteorier udnytter begrebet Trang. Brug af udtrykket “Trang” i forskellige sammenhænge har imidlertid ført til forvirring omkring dens definition. Nogle adfærdsforskere hævder, at ideen om Trang er cirkulær og dermed meningsløs, da trang efter deres opfattelse kun kan genkendes med tilbagevirkende kraft af det faktum, at emnet drak (11). De understreger fysiologiske opfordringer og understreger forholdet mellem adfærd ved at drikke og miljømæssige stimuli, der tilskynder til adfærd. På den anden side finder Ludvig og Stark (5) ikke noget problem med udtrykket”Trang”: Trang genkendes simpelthen ved at spørge, om et emne, der endnu ikke har drukket alkohol, føler et behov for det, ligesom man kan spørge om en anden persons sult, før han eller hun spiser. Ludvig og medarbejdere foreslog, at alkoholikere oplever klassisk konditionering (Pavlovian) ved at parre eksterne (f.eks. velkendte bar) og interne (f. eks. negative humørtilstande) stimuli til de forstærkende virkninger af alkohol (5,12,6). Denne teori antyder, at trang til alkohol er en appetitlig trang, der ligner sult, der varierer i intensitet og er kendetegnet ved abstinenslignende symptomer. Symptomerne fremkaldes af interne og eksterne signaler, der fremkalder hukommelse om de euforiske virkninger af alkohol og ubehag ved tilbagetrækning.

fysiologiske reaktioner på alkohol-signaler er blevet beskrevet. For eksempel har forskning vist, at eksponering for alkohol uden forbrug kan stimulere et øget spytrespons hos alkoholikere (13). Tilsvarende blev hudledningsniveauer og selvrapporteret ønske om alkohol korreleret for alkoholiske forsøgspersoner som reaktion på alkohol-signaler (14); forholdet var stærkest for dem, der var mest afhængige. Alkoholikere viste signifikant større og hurtigere insulin-og glukoseresponser end ikke-alkoholiske efter indtagelse af en placebo-øl (15).

flere modeller til forebyggelse af tilbagefald inkorporerer begrebet selveffektivitet (16), der siger, at en persons forventninger til hans eller hendes evne til at klare sig i en situation vil påvirke resultatet. Ifølge Marlatt og kolleger (17,18,3) er overgangen fra den oprindelige drik efter afholdenhed (bortfald) til overdreven drikke (tilbagefald) påvirket af individets opfattelse af og reaktion på den første drink. Disse inves tigatorer formulerede en kognitiv adfærdsmæssig analyse af tilbagefald, idet de hævdede, at tilbagefald er påvirket af interaktionen mellem konditionerede miljøsituationer med høj risiko, færdigheder til at klare højrisikosituationer, niveau af opfattet personlig kontrol (selveffektivitet) og de forventede positive virkninger af alkohol. En analyse af 48 episoder afslørede, at de fleste tilbagefald var forbundet med tre højrisikosituationer: (1) frustration og vrede, (2) socialt pres og (3) interpersonel fristelse (17). Cooney and associates (19) støttede denne model ved at demonstrere, at eksponering for alkohol-signaler blandt alkoholikere blev efterfulgt af nedsat tillid til evnen til at modstå at drikke.

Marlatt og Gordon (3,20) hævder, at en alkoholiker skal påtage sig en aktiv rolle i at ændre drikkeadfærd. Marlatt råder individet til at nå tre grundlæggende mål: ændre livsstil for at forbedre evnen til at klare stress og højrisikosituationer (øge selveffektivitet); identificere og reagere passende på interne og eksterne signaler, der tjener som advarselssignaler for tilbagefald; og implementere selvkontrolstrategier for at reducere risikoen for tilbagefald i enhver situation.

Rankin og kolleger (21 ) testede effektiviteten af cue-eksponering ved slukning af trang hos alkoholikere. Efterforskerne gav alvorligt afhængige alkoholiske frivillige en grunddosis alkohol, som havde vist sig at fremkalde Trang (22). Frivillige blev opfordret til at nægte yderligere alkohol; deres trang til mere alkohol mindskedes med hver session. Efter seks sessioner forsvandt primeringseffekten næsten fuldstændigt. Frivillige, der deltog i imaginal cue-eksponering, havde ikke det samme resultat. Denne behandling blev udført i en kontrolleret, ambulant indstilling; den langsigtede effektivitet af cue-eksponering for faldende trang efter udskrivning skal stadig demonstreres.

Chaney and associates (23) undersøgte effektiviteten af færdighedsuddannelsesintervention for at hjælpe alkoholikere med at klare tilbagefaldsrisiko. Alkoholikerne lærte problemløsningskompetencer og øvede alternativ adfærd til specifikke højrisikosituationer. Efterforskerne foreslog, at færdighedstræning kan være en nyttig komponent i en multimodal adfærdsmæssig tilgang til at forhindre tilbagefald.

en model til forebyggelse af tilbagefald for alkoholikere (24) understreger en strategi, der hjælper hver enkelt person med at udvikle en profil af tidligere drikkeadfærd og aktuelle forventninger til højrisikosituationer. Terapien fremmer brugen af mestringsstrategier og adfærdsændring ved at engagere patienten i præstationsbaserede lektieopgaver relateret til højrisikosituationer. Foreløbige resultatdata afslørede et fald i antallet af drikkevarer, der blev forbrugt om dagen såvel som i drikkedage om ugen. Syvogfyrre procent af klienterne rapporterede total afholdenhed i løbet af 3-måneders opfølgningsperioden, og 29 procent rapporterede total afholdenhed i hele 6-måneders opfølgningsperioden (25).

Disulfiram (Antabuse) bruges som et supplement til at øge sandsynligheden for langvarig ædruelighed. Selvom patientoverholdelse er problematisk, har disulfiram-terapi med succes nedsat hyppigheden af at drikke hos alkoholikere, der ikke kunne forblive afholdende (26). En undersøgelse af overvåget disulfiram administration (27) rapporterede signifikante perioder med ædruelighed på op til 12 måneder hos 60 procent af de behandlede patienter. foreløbige neurokemiske undersøgelser har afsløret, at nedsatte niveauer af hjerne serotonin kan påvirke appetitten for alkohol. Alkohol-foretrukne rotter har lavere niveauer af serotonin i forskellige regioner i hjernen (28). Derudover reducerer lægemidler, der øger hjernens serotoninaktivitet, alkoholforbruget hos gnavere (29,30). Fire Undersøgelser har evalueret effekten af serotoninblokkere på alkoholforbruget hos mennesker, hver ved hjælp af et dobbeltblindet, placebokontrolleret design (31,32,30,33). Disse midler frembragte et fald i alkoholindtaget og i nogle tilfælde en signifikant stigning i antallet af afholdende dage. Disse virkninger blev imidlertid fundet blandt små prøver og var kortvarige. Kontrollerede forsøg i større afhængige populationer er nødvendige, før serotoninblokkere kan give håb som et muligt supplement til forebyggelse af tilbagefald.

i både farmakologiske og adfærdsmæssige forebyggelsesstrategier er det vigtigt at overveje sværhedsgraden af alkoholafhængighed som en kritisk faktor (9,10,20).

Relapse and Craving – en kommentar af
NIAAA direktør Enoch Gordis, M. D.

det primære mål med alkoholisme behandling, som i andre områder af medicin, er at hjælpe patienten til at opnå og opretholde langsigtet remission af sygdom. For alkoholafhængige personer betyder remission kontinuerlig vedligeholdelse af ædruelighed. Der er fortsat og voksende bekymring blandt klinikere om den høje tilbagefald blandt deres patienter, og de stadig mere negative konsekvenser af fortsat sygdom. Af denne grund er forebyggelse af tilbagefald måske det grundlæggende spørgsmål i alkoholisme behandling i dag.

moderne videnskab, både biologisk og adfærdsmæssig, har udforsket en række forskellige kundeemner i søgen efter at forhindre tilbagefald. Disse spænder fra farmakologiske midler, såsom serotoninoptagelsesblokkere og disulfiram, til adfærdskonstruktioner, såsom cue-udryddelse og færdighedstræning. Selvom disse er lovende kundeemner, der en dag kan forbedre chancerne for, at alkoholafhængige personer fortsætter langsigtet ædruelighed, er der endnu ingen endelige svar på dette bekymrende aspekt af alkoholismebehandling. For eksempel udviklede det interessante arbejde med farmakologiske midler til at forhindre tilbagefald sig fra undersøgelsen af hjernereceptorer og antyder, at serotonin kan mindske en alkoholikers ønske eller trang til alkohol. Denne forskning skal dog bekræftes ved korrekt udførte kontrollerede kliniske forsøg inden udbredt anvendelse til behandling af alkoholafhængighed. Tilsvarende, adfærdsmæssige tilgange er blevet godt beskrevet af de talentfulde forskere, der foretog de indledende undersøgelser; imidlertid, bevis for effektiviteten af disse tilgange til forebyggelse af tilbagefald hos afhængige drikkere er ikke dokumenteret i passende kontrollerede forsøg.

selvom vi endnu ikke er på det punkt, hvor vi definitivt kan angive, hvad der fungerer bedst til at forhindre tilbagefald, er jeg overbevist om, at vi er på randen af en ny periode inden for forskning i alkoholismebehandling, der i sidste ende vil hjælpe os med at udvikle denne viden. I øjeblikket bør terapeuter kritisk undersøge beviset for nye ikke-farmakologiske tilgange, inden de påbegyndes. Tilsvarende bør god klinisk visdom modvirke brugen af uprøvede farmakologiske midler for at forhindre tilbagefald af alkoholisme, indtil effektiviteten af at bruge sådanne midler i denne henseende er bevist.

(1) POLICH, J. M.; Armor, D. J.; og Braiker, H. B. stabilitet og ændring i drikkemønstre. I: alkoholismens forløb: fire år efter behandling. Ny York: John Viley & Sønner, 1981. s. 159-200. (2) HUNT, L. A.;Barnett, L. V.; Og Branch, L. G. Tilbagefald satser i afhængighed programmer. Tidsskrift for Klinisk Psykologi 27: 455-456, 1971. (3) MARLATT, G. A. & Gordon, J. R. determinanter for tilbagefald: implikationer af vedligeholdelsen af adfærdsændring. I: Davidson, P. O., Og Davidson, S. M., eds. Adfærdsmedicin: Ændring Af Sundhedsstil. København, 1980. S. 410-452. (4) KELLER, M. om tab af kontrol fænomen i alkoholisme, British Journal of Addiction 67:153-166, 1972. (5) Ludvig, a.m. & Stark, L. H. Alkoholtrang: subjektive og situationelle aspekter. Kvartalsvis tidsskrift for undersøgelser af alkohol 35 (3): 899-905, 1974. (6) Ludvig, A. M., Og Stark, L. H. den første drink: psykologiske aspekter af trang. Arkiv for generel psykiatri 30 (4) 539-547, 1974. (7) Ludvig, a. m.; Bendfeldt, f.; uger, A.; Og Kain, R. B. tab af kontrol i alkoholiske s. arkiver for generel psykiatri 35 (3)370-373, 1978. (8) HODGSON, R. J. grader af afhængighed og deres betydning. I: Sandler, M., Red. Psykofarmakologi af alkohol. Ny York: Raven Press, 1980. s. 171-177. (9) HODGSON, R., Rankine, H., T. alkoholafhængighed og priming-effekten. Adfærdsforskning og terapi 17:379-3-87, 1979. (10) T. R.; Hodgson, R. J.; Rankine, H. J.; og Taylor, C. alkoholafhængighed, overbevisninger og priming-effekten. Adfærd forskning og terapi 20 (5): 513-522. (11) MELLO, N. K. Et semantisk aspekt af alkoholisme. I: Cappell, H. D. og LeBlanc, A. E., eds. Biologiske og adfærdsmæssige tilgange til narkotikamisbrug. Toronto: Addiction Research Foundation, 1975. (12) Luding, a.m. & ugle,. A. “Trang” og tilbagefald til at drikke. Kvartalsvis tidsskrift for undersøgelser af alkohol 35: 108-130, 1974. (13) POMERLEAU, O. F.; Fertig, J.; Baker, L.; Og Conney, N. reaktivitet over for alkohol-signaler hos alkoholikere og ikke-alkoholikere: implikationer for en stimuluskontrolanalyse af drikke. Vanedannende Adfærd 8: 1-10, 1983. (14) KAPLAN, R. F.; Meyer, R. E.; Og Stroebel, C. F. alkoholafhængighed og ansvar for en ethanolstimulering som forudsigere for alkoholforbrug. British Journal of Addiction 78: 259-267, 1983. (15) DOLINSKY, S. S.; Morse, D. E.; Kaplan, R. F.; Meyer, R. E.; Corry D.; og Pomerleas, O. F. neuroendokrin, psykofysiologisk og subjektiv reaktivitet over for en alkohol placebo hos mandlige alkoholiske patienter. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning 11 (3): 296-300, 1987. (16) BANDURA, A. Selveffektivitet: mod en samlende teori om adfærdsændring. Psykologisk Gennemgang 84: 191-215, 1977. (17) MARLATT, G. A. trang til alkohol, tab af kontrol og tilbagefald: en kognitiv adfærdsanalyse. I: Nathan, P. E.; Marlatt, G. A.; og Loberg, T., eds. Alkoholisme: nye retninger inden for adfærdsmæssig forskning og behandling. København: Plenum Press, 1978. s. 271-314. (18) Cummings, C.; Gordon, J. R.; Og Marlatt, G. A. Relapse: forebyggelse og forudsigelse. I: Miller, V. R., Red. Den Vanedannende Adfærd: Behandling af alkoholisme, stofmisbrug, rygning og fedme. Ny York: Pergamon Press, 1980. s. 291-321. (19) CONNEY, N. L.; Gillespie, R. A.; Baker, L. H.; og Kaplan, R. F. kognitive ændringer efter eksponering for alkohol, Journal of Consulting and Clinical Psychology 55 (2): 150-155, 1987. (20) MARLATT, G. A. & Gordon, J. R. eds. Forebyggelse af tilbagefald: Vedligeholdelsesstrategier i behandlingen af vanedannende adfærd. Guilford Press, 1985. (21) RANKINE, H.; Hodgson, R.; og T. Cue eksponering og respons forebyggelse med alkoholikere: et kontrolleret forsøg. Adfærdsforskning og terapi 21(4)435-446, 1983. (22) RANKINE, H.; Hodgson, R.; T. begrebet trang og dets måling. Adfærdsforskning og terapi 17: 389-396, 1979. (23) CHANEY, E. F.; O ‘ Leary, M. R.; Og Marlatt, G. A. færdighedstræning med alkoholikere. Tidsskrift for rådgivning og klinisk psykologi 46(5):1092-1104, 1978. (24) ANNIS, H. M. En model til forebyggelse af tilbagefald til behandling af alkoholikere. I: Miller, V. R. og Healther, N., eds. Behandling af vanedannende lidelser: forandringsprocesser. København: Plenum Press, 1986. s. 407-433. (25) ANNIS, H. M. & Davis, C. S. Self-efficacy og forebyggelse af alkoholisk tilbagefald: indledende fund fra et behandlingsforsøg. I: Baker, T. B. Og Cannon, D. S., eds. Vurdering og behandling af vanedannende lidelser. Ny York: Praeger Publishers, 1988. s. 88-112. (26) FULLER, R. K.; Branchey, L.; Neiderhiser, D. R.; Derman, R. M.; Emrick, C. D.; Iber, F. L.; James, K. E.; Lacoursier, R. B.; Lee, K. K.; Lavestaum, I.; Maany, I.; Neiderhiser, D.; Nocks, J. J.; og Shav, S. Disulfiram treatment of alcoholism: a Veteran Administration cooperative study. Tidsskrift for American Medical Association 256 (11): 1449-1455, 1986. (27) SERENY, G.; Sharma, V.; Holt, J. ; og Gordis, E. obligatorisk overvåget antabus-terapi i et ambulant alkoholismeprogram: en pilotundersøgelse. Alkoholisme (NY) 10:290-292, 1986. (28) Murphy, J. M.; McBride, V. J.; Lumeng, L.; og Li, T.-K. regionale hjerneniveauer af monoaminer i alkohol-foretrukne og ikke-foretrukne linjer af rotter. Farmakologi, biokemi og adfærd 16: 245-249, 1982. (29) Amit, S.; Sutherland, E. A.; Gill, K.; og Ogren, S. O. Simelidin: en gennemgang af dens virkninger på ethanolforbruget. Neurovidenskab og Biobehavioral anmeldelser 8: 35-54, 1984. (30) NARANJO, C. A., sælgere, E. M., M. P. modulering af ethanolindtag af serotoninoptagelsesinhibitorer. Tidsskrift for Klinisk Psykiatri 47 (4 suppl): 16-22, 1986. (31) Amit, S.; brun, S.; Sutherland, A.; Rockman, G.; Gill, K.; og Selvaggi, N. reduktion i alkoholindtagelse hos mennesker som en funktion af behandling med simelidin: implikationer for behandling. I: Naranjo, C. A., og sælgere, E. M., eds. Forskning fremskridt i nye psyko-farmakologiske behandlinger for alkoholisme. Amsterdam: Uddrag Medica, 1985. s. 189-198. (32) NARANJO, C. A.; Det er en af de mest almindelige årsager til alkoholmisbrug, der er forbundet med alkoholmisbrug. Klinisk Farmakologi og terapi 35:374-381, 1984. (33) GORELICK, D. A. virkning på alkoholforbrug hos mandlige alkoholikere. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning 10: 13, 1986.

alt materiale indeholdt i Alkoholalarmen er offentligt tilgængeligt og kan bruges eller gengives uden tilladelse fra NIAAA. Citation af kilden er værdsat.

kopier af Alkoholalarmen er gratis tilgængelige fra afdelingen for videnskabelig kommunikation, Office of Scientific Affairs, NIAAA, Vilco Building, Suite 409, 6000 udøvende Boulevard, Bethesda, MD 20892-7003. Telefon: 301-443-3860.

US DEPARTMENT of HEALTH and HUMAN SERVICES

Public Health Service * National Institutes of Health
opdateret: oktober 2000