アルコール乱用とアルコール依存症に関する国立研究所No.6PH277October1989

再発と渇望

アルコール依存症の約90％が治療後の4年間で少なくとも1回の再発を経験する可能性があるという証拠があります（1）。 いくつかの有望なリードにもかかわらず、制御された研究では、かなり予測可能な方法で再発を防止する単一または組み合わせた介入が決定的に示されていません。 したがって、アルコール依存症治療の中心的な問題としての再発は、さらなる研究を保証する。

アルコール、ニコチン、ヘロイン中毒の同様の再発率は、多くの中毒性疾患の再発メカニズムが共通の生化学的、行動的、または認知的要素（2,3）を共有している可能性があることを示唆している。 したがって、異なる中毒性疾患の再発データを統合することは、再発予防のための新たな視点を提供することができます。

障害コントロールは、再発のための決定要因として示唆されているが、まだ研究者の間で異なる定義されています。 ケラー(4)は、障害制御には二つの意味があることを示唆した: 最初の飲み物を控えるアルコール中毒者の選択の予測不可能性と、一度飲酒を止めることができないことが始まりました。 他の研究者（5,6,7,8）は、”制御障害”の使用を、一度開始された飲酒を止めることができないことに制限している。 彼らは、1つの飲み物が必然的に制御されていない飲酒につながることはないことを示唆しています。 研究によると、依存の重症度は、最初の飲み物（9,8,10）の後に飲酒を止める能力に影響を与えることが示されています。 いくつかの再発理論は、渇望の概念を利用しています。

しかし、さまざまな文脈で”渇望”という用語を使用すると、その定義について混乱が生じています。 いくつかの行動研究者は、彼らの見解では、渇望は被験者が飲んだという事実によって遡及的に認識することができるので、渇望の考えは円形であり、 彼らは、生理学的衝動を強調し、飲酒の行動と行動を促す環境刺激との関係を強調する。 一方、LudwigとStark(5)は、”渇望”という用語に問題はありません: 渇望は、まだアルコールを飲んでいない被験者がそれの必要性を感じているかどうかを尋ねることによって、彼または彼女が食べる前に他の人の空腹 Ludwigとassociatesは、アルコール依存症は、アルコールの強化効果（5,12,6）に外部（例えば、おなじみのバー）と内部（例えば、負の気分状態）刺激をペアリングすることによって、古典的なコンディショニング（Pavlovian）を経験することを示唆した。 この理論は、アルコールの渇望は、飢えと同様に食欲をそそる衝動であり、強度が異なり、離脱様の症状を特徴とすることを示唆している。 症状は、アルコールの陶酔効果と離脱の不快感の記憶を呼び起こす内部および外部の手がかりによって誘発される。

アルコール手がかりに対する生理学的応答が記載されている。 例えば、研究では、アルコールへの曝露は、消費せずに、アルコール依存症（増加唾液応答を刺激することができることが示されている13）。 同様に、皮膚コンダクタンスレベルとアルコールのための自己報告された欲求は、アルコール手がかり（14）に応答してアルコール被験者のために相関していた;関係は、最も深刻な依存者のために最強であった。 アルコール依存症は、プラセボビール（の消費後の非アルコール依存症よりも有意に大きく、より迅速なインスリンおよびグルコース応答を示した15）。

いくつかの再発予防モデルは、状況に対処する彼または彼女の能力についての個人の期待が結果に影響を与えることを述べ、自己効力（16）の概念 Marlattら（17,18,3）によると、禁欲（経過）後の最初の飲み物から過度の飲酒（再発）への移行は、個人の最初の飲み物に対する認識と反応によって影響されます。 これらのinvesのtigatorsは再発の認識行動の分析を作り出し、再発が条件付き危険度が高い環境の状態、危険度が高い状態に対処する技術、感知された個人的な制御（自己効力感）のレベル、およびアルコールの予想された肯定的な効果の相互作用によって影響されることを仮定した。 48エピソードの分析は、ほとんどの再発は、（1）欲求不満と怒り、（2）社会的圧力、および（3）対人誘惑（17）：三つの高リスクの状況に関連していたことを明らかにした。 Coooney and associates（19）は、アルコール依存症の間で、アルコール手がかりへの曝露に続いて飲酒に抵抗する能力に対する信頼が低下したことを実証することによって、こ

MarlattとGordon(3,20)は、アルコール依存症は飲酒行動の変化に積極的な役割を果たす必要があると主張している。 Marlattは3つの基本的な目的を達成するために個人に助言する:圧力および危険度が高い状態に対処する機能を高めるために生活様式を変更しなさい(自; そしてあらゆる状態の再発の危険を減らすために自己制御の作戦を実行して下さい。

Rankinら（21）は、アルコール依存症の渇望を消火する際のキュー曝露の有効性を試験した。 研究者らは、重度の依存性アルコールボランティアに渇望を呼び起こすことが示されていたアルコールのプライミング用量を与えた（22）。 ボランティアはそれ以上のアルコールを拒否するように促され、より多くのアルコールへの渇望は各セッションで減少した。 ６回のセッションの後，プライミング効果はほぼ完全に消失した。 イマジナルキュー露出に参加したボランティアは、同じ結果を持っていませんでした。 この処置は管理された、入院患者の設定で行われました;排出の後の減少の渇望のためのキューの露出の長期有効性は示されることを残ります。

Chaney and associates(23)は、アルコール依存症が再発リスクに対処するのを助けるためのスキルトレーニング介入の有効性を調査しました。 アルコール依存症は問題解決の技術を学び、特定の危険度が高い状態のための代わりとなる行動をリハーサルした。 研究者らは、スキルトレーニングが再発を防ぐためのマルチモーダル行動アプローチの有用な構成要素である可能性があることを示唆した。 アルコール依存症の再発防止モデル（24）は、各個人が過去の飲酒行動とリスクの高い状況に関する現在の期待のプロファイルを開発するのに役立つ戦略 この治療法は、リスクの高い状況に関連するパフォーマンスベースの宿題に患者を従事させることによって、対処戦略と行動変化の使用を促進する。 予備的アウトカムデータは、一日あたりの消費される飲み物の数だけでなく、週あたりの飲酒日の減少を明らかにした。 クライアントの四十から七パーセントは、3ヶ月のフォローアップ期間にわたって総禁欲を報告し、29パーセントは、全体の6ヶ月のフォローアップ期間（25）に

ジスルフィラム（Antabuse）は、長期的な飲酒の可能性を高めるための補助剤として使用されます。 患者のコンプライアンスに問題があるが、ジスルフィラム療法が正常に禁欲（残ることができなかったアルコール依存症で飲酒の頻度を減少させた26）。 監視されたジスルフィラムの管理（27）の調査は扱われる患者の12か月までの60パーセントの酒精の重要な期間を報告しました。

予備的な神経化学的研究は、脳のセロトニンのレベルの低下がアルコールの食欲に影響を与える可能性があることを明らかにした。 アルコールを好むラットは、脳（の様々な領域におけるセロトニンの低レベルを持っている28）。 さらに、脳のセロトニン活性を増加させる薬物は、げっ歯類のアルコール消費量を減少させる（29,30）。

四つの研究は、セロトニン遮断薬の効果を評価している-ジメリジン、シタロプラム、およびフルオキセチンは、それぞれ二重盲検、プラセボ対照設計（31,32,30,33）を これらの薬剤は、アルコール摂取量の減少をもたらし、場合によっては禁欲日数の有意な増加をもたらした。 これらの効果は、しかし、小さなサンプル間で発見され、短命であった。 セロトニンのブロッカーが再発の防止に可能な付加物として希望を提供できる前により大きい依存した人口の比較試験は必要です。 薬理学的および行動的予防戦略の両方において、アルコール依存症の重症度を重要な要因（9,10,20）として考慮することが重要である。

再発と渇望-NIAAAディレクター Enoch Gordis、M.D.による解説

アルコール依存症の治療の主な目標は、医学の他の分野と同様に、患者が病気の長期寛解を達成し、維持 アルコール依存者の場合、寛解とは飲酒の継続的な維持を意味します。 臨床医の間では、患者の再発率が高いこと、および継続的な疾患のますます不利な結果についての懸念が継続しており、高まっています。 このため、再発を防止することは、おそらく、今日のアルコール依存症治療の基本的な問題です。

現代科学は、生物学的および行動的な両方、再発を防ぐための探求のいくつかの異なった鉛を探検しました。 これらは、セロトニン取り込み遮断薬やジスルフィラムなどの薬理学的薬剤から、キュー絶滅や技能訓練などの行動構築物までの範囲である。 これらは、ある日、長期的な飲酒を継続するアルコール依存者の可能性を大幅に改善する可能性がある有望なリードですが、アルコール依存症治療のこの厄介な側面にはまだ決定的な答えはありません。 例えば、再発を防ぐのを助ける病理学の代理店の興味深い仕事は頭脳の受容器の調査から展開し、セロトニンがアルコールのためのアルコール性の欲求か渇望を減少するかもしれないことを提案する。 しかし、この研究は、アルコール依存症の治療に広く適用される前に、適切に実施された制御された臨床試験によって確認されなければならない。 同様に、行動のアプローチは最初の調査を引き受けた有能な科学者によってよく記述されていた;但し、依存した酒飲みの再発を防ぐことのこれらのアプ

私たちはまだ再発を防ぐのに最適なものを決定的に述べることができる時点ではありませんが、私はしっかりと私たちは最終的に私たちがこの知識を開発するのに役立つアルコール依存症治療研究の新しい時代の瀬戸際にあると信じています。 現在のために、セラピストは、それらを開始する前に、新しい非薬理学的アプローチのための証拠を批判的に検討すべきである。 同様に、良好な臨床的知恵は、この点でそのような薬剤を使用する有効性が証明されるまで、アルコール依存症の再発を防ぐために証明されていない (1)POLICH,J.M.;Armor,D.J.;およびBraiker,H.B.安定性と飲酒パターンの変化。 で:アルコール依存症のコース:治療後4年. ニューヨーク：ジョン*ワイリー&息子、1981。 159-200頁。 (2)HUNT,W.A.;Barnett,L.W.;And Branch,L.G. 中毒プログラムの再発率。 臨床心理学のジャーナル27：455-456、1971。 (3)MARLATT,G.A.&Gordon,j.R.再発の決定要因：行動変化の維持の影響。 およびＤａｖｉｄｓｏｎ，Ｓ． 行動医学:健康の生活様式を変えること。 ニューヨーク:Brunner/Mazel,1980. pp.410-452。 (4)keller,m.アルコール依存症における制御喪失現象について,British Journal of Addiction67:153-166,1972. (5)LUDWIG,A.M.&Stark,L.H.アルコール渇望：主観的および状況的側面。 アルコールに関する研究の季刊誌35(3):899-905,1974. (6)LUDWIG,A.M.;Wikler A.;そしてStark,L.H.最初の飲み物：渇望の心理的側面。 一般的な精神医学のアーカイブ30(4)539-547,1974. (7)LUDWIG,A.M.;Bendfeldt,F.;Wikler,A.;およびCain,R.B.アルコール性sにおける制御の喪失.一般精神医学のアーカイブ35(3)370-373,1978. (8)ホジソン,R.J.依存度とその意義. で:サンドラー,M.,ed. アルコールの精神薬理学。 ニューヨーク：レイブンプレス、1980。 171-177頁。 （９）Ｈｏｄｇｓｏｎ，Ｒ．；Ｒａｎｋｉｎｅ，Ｈ．；およびＳｔｏｃｋｗｅｌｌ，Ｔ． 行動研究と治療17：379-3-87、1979。 (10)TOCKWELL,T.R.;Hodgson,R.J.;Rankine,H.J.;およびTaylor,C.Alcohol dependency,beliefs and the priming effect. 行動研究および治療20（5）：513-522。 (11)メロ,N.K.アルコール依存症の意味論的側面. およびＬｅｂｌａｎｃ，Ａ． 薬物依存への生物学的および行動的アプローチ。 1975年、東京農業大学農学部農学科博士課程修了。 (12)LUDWING,A.M.&Wikle,. A.”渇望”と飲むために再発。 アルコールに関する研究の季刊誌35：108-130、1974。 (13)POMERLEAU,O.F.;Fertig,J.; Baker,L.;およびConney,N.アルコール依存症および非アルコール依存症におけるアルコール手がかりへの反応性：飲酒の刺激制御分析のための含意。 中毒性の行動8：1-10、1983。 (14)KAPLAN,R.F.;Meyer,R.E.;およびStroebel,C.F.アルコール依存性およびアルコール消費の予測因子としてのエタノール刺激に対する責任。 British Journal of Addiction78:259-267,1983. （１ ５）ＤＯＬＩＮＳＫＹ，Ｚ．Ｓ．；Ｍｏｒｓｅ，Ｄ．Ｅ．；Ｋａｐｌａｎ，Ｒ．Ｆ．；Ｍｅｙｅｒ，Ｒ．Ｅ．；Ｃｏｒｒｙ Ｄ．；およびｐｏｍｅｒｌｅａｓ，Ｏ．Ｆ．神経内分泌、男性アルコール患者におけるアルコール偽薬に対する心理生理学的および主観的反応性。 アルコール依存症: 臨床および実験的研究11（3）：296-300、1987。 （16）BANDURA、A.自己効力感：行動変化の統一理論に向けて。 心理学的レビュー84：191-215、1977。 （17）MARLATT、g.A.アルコールの渇望、制御の喪失、および再発：認知行動分析。 およびＬｏｂｅｒｇ，Ｔ．，ｅｄｓ． アルコール依存症：行動研究と治療における新しい方向性。 ニューヨーク：プレナムプレス、1978。 271-314頁。 （１ ８）ＣＵＭＭＩＮＧＳ，Ｃ．；Ｇｏｒｄｏｎ，Ｊ． で:ミラー,W.R.,ed. 中毒性の行動: アルコール依存症、薬物乱用、喫煙および肥満の治療。 ニューヨーク:Pergamon Press,1980. 291-321頁。 およびＫａｐｌａｎ，Ｒ．Ｆ．Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｃｈａｎｇｅｓ ａｆｔｅｒ ａｌｃｏｏｌ ｃｕｅ ｅｘｐｏｓｕｒｅ，Ｊｏｕｒｎａｌ ｏ ｆ Ｃｏｎｓｕｌｔｉｎｇ ａｎｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｙ５ ５（２）：１ ５ ０−１ ５ ５，１ ９ ８ ７． (20)MARLATT,G.A.&Gordon,J.R.eds. 再発の防止:習慣性の行動の処置の維持の作戦。 ニューヨーク-ギルフォード-プレス、1985年。 およびＳｔｏｃｋｗｅｌｌ，Ｔ．ｃｕｅ ｅｘｐｏｓｕｒｅ ａｎｄ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ａｌｃｏｏｌｉｃｓ：ａ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ． 行動研究と治療21（4）435-446、1983。 (22)RANKINE,H.;Hodgson,R.;およびStockwell,T.渇望の概念とその測定。 行動研究と治療17：389-396、1979。 (23)CHANEY,E.F.;O’Leary,M.R.;And Marlatt,g.A.skills training with alcoholics. コンサルティングと臨床心理学のジャーナル46（5）：1092-1104、1978。 (24)ANNIS,h.M.アルコール依存症の治療のための再発防止モデル。 およびＨｅａｌｔｈｅｒ，Ｎ．，ｅｄｓ． 中毒性障害の治療：変化のプロセス。 ニューヨーク：プレナムプレス、1986。 407-433頁。 (25)アニス、H.M. &Davis,C.S.自己効力感とアルコール性再発の予防：治療試験からの初期所見。 Baker,T.B.,And Cannon,D.S.,eds. 中毒性障害の評価と治療。 1988年、日本出版社、1988年。 88-112頁。 (26)FULLER,R.K.;Branchey,L.;Brightwell,D.R.;Derman,R.M.;Emrick,C.D.;Iber,F.L.;James,K.E.;Lacoursier,R.B.;Lee,K.K.;Lowenstaum,I.;Maany,I.;Neiderhiser,D.;Nocks,J.J.;およびShaw,S.disulfiram treatment of alcoholism:A Veteran Administration cooperative勉強だ Journal of The American Medical Association256(11):1449-1455,1986. (27)SERENY,G.;Sharma,V.;Holt,J.;およびGordis,E.外来アルコール依存症プログラムにおける強制的な監督antabuse療法：パイロット研究。 アルコール依存症（NY）10：290-292、1986。 ラットのアルコール優先系統および非優先系統におけるモノアミンの局所脳レベル（Ｒｅｇｉｏｎａｌ ｂｒａｉｎ ｌｅｖｅｌｅｓ ｏ ｆ ｍｏｎｏａｍｉｎｅｓ ｉｎ ａｌｃｏｏｌ−ｐｒｏｆｅｒｒｉｎｇ ａｎｄ ｎｏｎｐｒｅｆｅｒｒｉｎｇ ｌｉｎｅｓ ｏ ｆ ｒａｔｓ）。 Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ，Ｂｉｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ａｎｄ Ｂｅｈａｖｉｏｒ１ ６：２ ４ ５−２ ４ ９，１ ９ ８ ２． (29)AMIT,Z.;Sutherland,E.A.;Gill,K.;およびOgren,S.O.Zimelidine:エタノール消費に対するその効果のレビュー。 神経科学と生物行動レビュー8：35-54、1984。 およびLawrin,M.P.セロトニン取り込み阻害剤によるエタノール摂取の調節。 臨床精神医学のジャーナル47(4suppl):16-22,1986. （３ １）ＡＭＩＴ，Ｚ．；Ｂｒｏｗｎ，Ｚ．；Ｓｕｔｈｅｒｌａｎｄ，Ａ．；Ｒｏｃｋｍａｎ，Ｇ．；Ｇｉｌｌ，Ｋ．；およびＳｅｌｖａｇｇｉ，Ｎ．ジメリジンによる治療の関数としてのヒトにおけるアルコール摂取の減少：治療への影響。 In:Naranjo,C.A.,And Sellers,E.M.,eds. アルコール依存症のための新しい精神薬理学的治療の研究の進歩。 アムステルダム：Excerpta Medica、1985。 189-198頁。 (32)ナランジョ、C.A.; Sellers,E.M.;Roach,C.A.;Woodley,D.V.;Sanchez-Craig,M.;およびSykora,K.Zimelidine-induced variations in alcohol intake by nondepressed heavy drinkers. Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ３ ５：３ ７ ４−３ ８ １，１ ９ ８ ４． (33)GORELICK,D.A.男性のアルコール依存症のアルコール消費に対するフルオキセチンの効果。 アルコール依存症：臨床および実験研究10：13、1986。

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更新：October2000