Frau G war eine gesunde 23-Jährige mit einer Vorgeschichte einer verrukösen Läsion im Webspace des Ring- und Mittelfingers ihrer linken Hand. Sie hatte die Läsion alleine mit mehreren OTC-Produkten ohne Erfolg behandelt. Sie wurde von ihrem Hausarzt (PCP) gesehen und forderte die Läsion auf, „eingefroren“ zu werden.“ Nachdem der Patient ordnungsgemäß über die Risiken und Vorteile des Verfahrens informiert worden war, wandte das PCP eine Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff auf die Läsion an. Frau G bemerkte: „Das Spray ging über die ganze Haut um die Warze herum.“ Am Tag nach dem Eingriff entwickelte sie eine große bullöse Läsion im Webraum des Ring- und Mittelfingers. Sie hatte auch mäßige Schmerzen um die Läsion und erhöhte Schmerzen beim Versuch, ein Objekt zu greifen. Frau G. erklärte, dass sie „die Blase platzte und die Flüssigkeit abließ.“ Am nächsten Tag kehrte die Patientin in ihre Grundversorgungsklinik zurück, um zunehmende Schmerzen, Rötungen und Schwellungen des Ring- und Mittelfingers sowie der dorsalen linken Hand zu behandeln. Ihr Anbieter (nicht der ursprüngliche PCP) kontaktierte unseren orthopädischen Bereitschaftsarzt und bat um eine Konsultation am selben Tag für eine mögliche Sehnenscheidenentzündung. Wir wurden informiert, dass während des Besuchs eine aerobe Wundkultur genommen worden war.

KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG

Frau G war gut entwickelt, gut genährt, nicht krank aussehend und in leichter Bedrängnis. Sie war afebrile und berichtete keine Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost, oder Körperschmerzen. Die Untersuchung der linken Hand des Patienten ergab einen 3 x 5 cm großen Bereich der Verhärtung und des Erythems der volaren und dorsalen Aspekte des Mittel- / Ringfingers mit serösem, nicht eitrigem Ausfluss. Ein 3 x 3 mm großer nekrotischer Bereich auf der radialen Seite des Ringfingers wurde ebenfalls festgestellt. Das Wundbett im Webspace war weiß (Abbildung 1). Die distale Kapillarfüllung des Patienten betrug weniger als zwei Sekunden. Sie hatte diffuse Empfindlichkeit gegenüber der Palpation der proximalen Phalangen und der Streckfläche der Hand. Die volare Oberfläche der Hand war leicht erythematös ohne Kanavel-Zeichen. Frau G. konnte ihre Faust teilweise schließen, was zu Verspannungen in beiden Fingern und im Handrücken führte. Es gab keine tastbare Lymphadenopathie des epitrochelären Bereichs des Ellenbogens oder der Achselregion. Laborergebnisse, die zuvor vom PCP gezogen wurden, zeigten WBC 12.000 / µl ohne Linksverschiebung, erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) (7,8 mg / l) und erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR) (47 mm / Stunde). Nach Rücksprache mit dem behandelnden Orthopäden wurde beschlossen, die Patientin in einen Schutzverband und eine Volarschiene zu legen, sie mit oralem Clindamycin zu beginnen und die Erhebung und den Rest der Extremität zu empfehlen. Wir wiesen Frau G. an, am nächsten Morgen zur erneuten Beurteilung zurückzukehren. Der Verhärtungsbereich war deutlich markiert. Sie wurde auch angewiesen, nach Mitternacht weder zu essen noch zu trinken.

Am nächsten Morgen berichtete Frau G über erhöhte Schmerzen in der Hand ohne Fieber, Schüttelfrost oder Nachtschweiß. Der Verhärtungsbereich war gewachsen, die Palpationsempfindlichkeit hatte sich verschlechtert und die passive oder aktive Beugung der Ring- / Mittelfinger verursachte mäßige Schmerzen (Abbildung 2). Der Patient wurde zur Inzision / Drainage und Wunduntersuchung in den Operationssaal gebracht.

OPERATIVER BEFUND

Ein 3-cm-Schnitt wurde über die dorsale Oberfläche der linken Hand des Patienten gemacht, nur proximal zur Wunde im Webspace. Nach der Dissektion durch subkutanes Gewebe wurde ein Raum geschaffen, um einen freieren Aufzug zu passieren, um die dorsalen und volaren Aspekte der Hand zu untersuchen. Eine seröse Flüssigkeitsansammlung wurde abgelassen, aber keine grobe Purulenz oder Anzeichen eines Abszesses wurden gefunden. Intraoperative aerobe und anaerobe Kulturen wurden entnommen, und die Hand wurde dann reichlich mit Kochsalzlösung gespült. Ein Penrose-Drain wurde platziert und die Wunde mit einfachen, unterbrochenen Polypropylennähten verschlossen. Nachdem ein steriler Verband und eine Volarschiene platziert worden waren, wurde der Patient zur Beobachtung, Schmerzkontrolle und IV-Antibiotika zugelassen.

ERGEBNIS

Frau G blieb 48 Stunden lang mit IV Vancomycin im Krankenhaus. Die am ersten Tag eingenommene aerobe Wundkultur war positiv für Streptokokken der Gruppe A (S. pyogenes), die gegenüber Penicillinen empfindlich sind. Der Patient zeigte innerhalb von 24 Stunden eine klinische Besserung. Laborergebnisse am Tag der Entlassung zeigten WBC 6.200 / µl, CRP 2,2 mg / l und ESR 18 mm / h. Frau G wurde mit Amoxicillin 500 mg, Schmerzmitteln und Anweisungen zum Ausruhen der Extremität entlassen. Ihre einwöchigen (Abbildung 3) und zweiwöchigen Nachuntersuchungen zeigten eine gute Heilung und Granulation des Wundbereichs. Sie berichtete keine Schmerzen mit ihren Aktivitäten des täglichen Lebens. Bei ihrem letzten Besuch vier Wochen nach der Operation (Abbildung 4) gab es keine Schmerzen, Parästhesien oder Funktionsverlust in der linken Hand.

DISKUSSION

Die Flüssigstickstofftherapie/Kryochirurgie hat sich als sicher, zuverlässig und wirksam bei der Behandlung von Verrucae, seborrhoischen Keratosen und aktinischen Keratosen erwiesen. Die Komplikationen der Kryochirurgie sind selten, können jedoch eine signifikante Morbidität verursachen. Die Reaktionen auf die Kryotherapie variieren stark und können Blutungen, schwere systemische Reaktionen bei kälteempfindlichen Patienten, Hautnekrosen in voller Dicke, Nervenschäden und Gewebedefekte umfassen.

Technische Probleme betreffen in erster Linie das Abgabesystem und die Temperaturüberwachung zum Zeitpunkt der Behandlung. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass flüssiger Stickstoff -473 ° F ist. Stellen Sie sicher, dass das Abgabesystem in gutem Zustand ist, und richten Sie die Sprühdose auf die Läsion und nicht auf die umgebende Haut. In Frau. Im Fall von G wurde festgestellt, dass die Sprühdüse am Kanister defekt war, was zu einer großen Sprühfläche anstelle eines gerichteten Sprays führte.

Normale Reaktionen auf Kryotherapie umfassen Rötung, Schmerzen, Schwellung und bullöse Läsionen. Der Patient muss in die richtige Hautpflege eingewiesen werden, insbesondere bei bullösen Läsionen. Das Risiko einer Zellulitis ist höher, wenn sich bullöse Läsionen und / oder offene Wunden entwickeln. Die Standortauswahl in diesem Fall (Webspace) trug zur Mazeration und zum Hautkompromiss bei, was letztendlich zur Cellulitis führte.

Die schwerwiegendste Komplikation der Kryochirurgie sind Nervenschäden. Besondere Vorsicht ist in Bereichen geboten, in denen die Nerven oberflächlich sind, einschließlich der Fingerseiten. Anästhesien oder Parasthesien sind in der Regel vorübergehend, können aber viele Monate andauern.

Die Komplikation von Frau G beinhaltete eine ausgedehnte Gewebezerstörung aufgrund unzureichender Ausrüstung und unzureichender Überwachung der Gewebetemperatur. Standortauswahl, Überwachung der Hauttemperatur und Kenntnis des technischen Aspekts des Abgabesystems tragen dazu bei, iatrogene Verletzungen bei Verwendung von flüssigem Stickstoff zu vermeiden.

Herr. Spivey ist Arzthelferin in der orthopädischen Klinik des Carl R. Darnall Army Medical Center in Fort Hood, Texas.

• Elton JOHN. Komplikationen der kutanen Kryochirurgie. In: Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

Aus der Ausgabe Clinical Advisor vom 01.Oktober 2010