Ms. G era una mujer sana de 23 años con antecedentes de lesión verrugosa en el espacio de la red de los dedos anular y medio de la mano izquierda. Había tratado la lesión por su cuenta con múltiples productos de venta libre sin éxito. Fue vista por su médico de atención primaria (PCP) y pidió que la lesión se «congelara».»Después de aconsejar adecuadamente al paciente sobre los riesgos y beneficios del procedimiento, el PCP aplicó crioterapia de nitrógeno líquido a la lesión. La Sra. G señaló: «el aerosol se extendió por toda la piel alrededor de la verruga.»Al día siguiente del procedimiento, desarrolló una gran lesión ampollosa en el espacio telaraña de los dedos anular y medio. También tenía un dolor moderado alrededor de la lesión y un aumento del dolor al tratar de agarrar un objeto. La Sra. G declaró que » reventó la ampolla y drenó el líquido.»Al día siguiente, la paciente regresó a su clínica de atención primaria para recibir tratamiento del dolor creciente, enrojecimiento e hinchazón de los dedos anular y medio, así como de la mano izquierda dorsal. Su proveedor (no el PCP original) se puso en contacto con nuestro médico ortopédico de guardia para solicitar una consulta el mismo día por una posible tenosinovitis. Se nos informó de que se había realizado un cultivo de heridas aeróbicas durante la visita.

EXAMEN FÍSICO

La Srta. G estaba bien desarrollada, bien nutrida, no tenía mala apariencia y sufría un malestar leve. Estaba afebril y no reportó náuseas, vómitos, escalofríos o dolores corporales. El examen de la mano izquierda del paciente reveló un área de induración de 3 x 5 cm y eritema de los aspectos volares y dorsales del espacio de la red del dedo anular/medio con secreción serosa no purulenta. También se observó un área necrótica de 3 x 3 mm en el lado radial del dedo anular. El lecho de la herida en el espacio de la tela era de aspecto blanco (Figura 1). La recarga capilar distal del paciente fue de menos de dos segundos. Tenía sensibilidad difusa a la palpación de las falanges proximales y la superficie extensora de la mano. La superficie volar de la mano era ligeramente eritematosa sin signos de Kanavel. La Sra. G pudo cerrar parcialmente el puño, una acción que causó tirantez en ambos dedos y en el dorso de la mano. No hubo linfadenopatía palpable del área epitrochelar del codo o de la región axilar.

Los resultados de laboratorio obtenidos previamente por el PCP mostraron 12.000 leucocitos / µl sin desplazamiento izquierdo, proteína C reactiva (PCR) elevada (7,8 mg/L) y velocidad de sedimentación eritrocitaria elevada (VSG) (47 mm/hora). Después de la discusión con el cirujano ortopédico supervisor, se tomó la decisión de colocar a la paciente en un apósito protector y una férula volar, iniciarle el tratamiento con clindamicina oral y aconsejarle elevación y descanso de la extremidad. Le dimos instrucciones a la Srta. G para que regresara a la mañana siguiente para una nueva evaluación. El área de induración estaba claramente marcada. She was also instructed not to eat or drink after midnight.

A la mañana siguiente, la Sra. G informó de un aumento del dolor en la mano sin fiebre, escalofríos ni sudor nocturno. El área de induración había crecido, la sensibilidad a la palpación había empeorado y la flexión pasiva o activa de los dedos anular/medio causaba dolor moderado (Figura 2). El paciente fue llevado al quirófano para la incisión / drenaje y exploración de la herida.

los HALLAZGOS OPERATORIOS

de 3 cm, se hizo una incisión sobre la superficie dorsal del paciente con la mano izquierda, justo proximal a la herida en el espacio web. Después de la disección a través del tejido subcutáneo, se creó un espacio para pasar un elevador más libre para sondear los aspectos dorsales y volares de la mano. Se drenó una colección de líquido seroso,pero no se encontró purulencia ni evidencia de absceso. Se tomaron cultivos aeróbicos y anaeróbicos intraoperatorios, y luego se irrigó abundantemente la mano con solución salina. Se colocó un drenaje de Penrose y se cerró la herida con suturas de polipropileno simples e interrumpidas. Después de colocar un apósito estéril y una férula volar, el paciente fue ingresado para observación, control del dolor y antibióticos intravenosos.

RESULTADO

El Sr. G permaneció en el hospital durante 48 horas con vancomicina INTRAVENOSA. El cultivo aeróbico de heridas realizado el primer día fue positivo para Estreptococos del grupo A (S. pyogenes), sensibles a las penicilinas. El paciente mostró mejoría clínica en 24 horas. Los resultados de laboratorio en el día del alta mostraron leucocitos 6.200/µl, PCR 2,2 mg/L y VSG 18 mm/h. Ms.G fue dado de alta con amoxicilina 500 mg, analgésicos e instrucciones para descansar la extremidad. Sus visitas de seguimiento de una semana (Figura 3) y dos semanas mostraron buena cicatrización y granulación del área de la herida. No reportó dolor con sus actividades de la vida diaria. En su última visita cuatro semanas después de la operación (Figura 4), no hubo dolor, parestesia o pérdida de función en la mano izquierda.

DISCUSIÓN

Se ha demostrado que la terapia con nitrógeno líquido / criocirugía es segura, confiable y efectiva para el tratamiento de verrugas, queratosis seborreicas y queratosis actínicas. Las complicaciones de la criocirugía son poco frecuentes, pero pueden causar morbilidad significativa. Las reacciones a la crioterapia varían ampliamente y pueden incluir hemorragia, reacciones sistémicas graves en pacientes sensibles al frío, necrosis de piel de espesor total, daño a los nervios y defectos tisulares.

Los problemas técnicos implican principalmente el sistema de administración y la monitorización de la temperatura en el momento del tratamiento. Es importante recordar que el nitrógeno líquido es de -473° F. Asegúrese de que el sistema de administración esté en buen estado de funcionamiento y dirija la lata de pulverización sobre la lesión en lugar de sobre la piel circundante. En la Sra. En el caso de G, se descubrió que la boquilla de pulverización en el recipiente estaba defectuosa, lo que resultó en un área de pulverización grande en lugar de pulverización dirigida.

Las respuestas normales a la crioterapia incluyen enrojecimiento, dolor, hinchazón y lesiones ampollosas. El paciente debe ser instruido en el cuidado adecuado de la piel, especialmente en el caso de lesiones ampollosas. El riesgo de celulitis es mayor si se desarrollan lesiones ampollosas y/o heridas abiertas. La selección del sitio en este caso (espacio web) contribuyó a la maceración y al compromiso de la piel, lo que finalmente condujo a la celulitis.

La complicación más grave de la criocirugía es el daño a los nervios. Se debe tener especial cuidado alrededor de las áreas en las que los nervios son superficiales, incluidos los lados de los dedos. Las anestesias o parastesias suelen ser temporales, pero pueden durar muchos meses.

La complicación de la Sra. G involucró una destrucción extensa de tejidos debido a un equipo inadecuado y a un monitoreo inadecuado de la temperatura de los tejidos. La selección del sitio, el monitoreo de la temperatura de la piel y el conocimiento del aspecto técnico del sistema de administración ayudarán a prevenir lesiones iatrogénicas al usar nitrógeno líquido.

Sr. Spivey es asistente médico en la clínica ortopédica del Centro Médico del Ejército Carl R. Darnall en Fort Hood, Texas.

• Elton RF. Complicaciones de la criocirugía cutánea. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

De la edición del 01 de octubre de 2010 de Clinical Advisor