Los enfoques considerados hasta ahora generalmente tienen un énfasis singular para la intervención: por ejemplo, las intervenciones para mejorar el cumplimiento de los medicamentos priorizan un enfoque médico; se adopta una visión cognitiva en el caso de las intervenciones de TCC; y se enfatizan los puntos de vista sociales y educativos para los programas de autoayuda. Se argumenta, sin embargo, que un modelo único de intervención no es suficiente, y que hay grandes ventajas en enfoques más integrales y holísticos que respondan a múltiples áreas de necesidad de intervención (por ejemplo, Kramer et al 2003).Un enfoque más holístico de la prevención se centra en identificar los múltiples factores de riesgo y de protección para la salud mental. Los factores de riesgo son aquellos que contribuyen a la vulnerabilidad de una persona a la recaída, mientras que los factores de protección mitigan la recaída al mejorar el bienestar; «los factores de riesgo aumentan la probabilidad de que se desarrolle un trastorno y pueden exacerbar la carga del trastorno existente, mientras que los factores protectores brindan resistencia a las personas frente a la adversidad y moderan el impacto del estrés y los síntomas transitorios en el bienestar social y emocional, reduciendo así la probabilidad de trastornos.»(Monograph 2000 p13). La evidencia relacionada con los factores de riesgo y protección para la recaída de la enfermedad mental es un área de actividad de investigación muy necesaria. El estrés está comúnmente implicado en la exacerbación de la enfermedad mental (por ejemplo, Ventura et al 1989). En particular, los factores estresantes a largo plazo en el entorno social y físico de una persona y la falta de oportunidades para «comenzar de nuevo» son factores que probablemente aumenten la probabilidad de recaída e impidan la recuperación (Brown et al 1988, Paykel et al 2001). «Los factores de riesgo y de protección se producen a través de los ingresos y la condición social, el entorno físico, la educación y los entornos educativos, las condiciones de trabajo, los entornos sociales, la familia, la biología y la genética, las prácticas de salud personal y las aptitudes para hacer frente a los problemas, el deporte y las actividades recreativas, la disponibilidad de oportunidades y el acceso a los servicios de salud.»(Plan de Acción 2000 p9).En Monograph 2000 (pp15-16) se proporcionan listas de posibles factores de riesgo y de protección, que, sin embargo, advierte que es importante tener en cuenta que, si bien la evidencia disponible muestra que estos factores están asociados con resultados de salud mental, la fuerza de la asociación y el nivel de evidencia de la «causalidad» varían. En consecuencia, no se puede suponer una relación causal para estos factores; para algunas personas, no habrá impacto de ningún factor o combinación de factores en particular, mientras que para otras personas, un factor o combinación de factores en particular puede tener un impacto importante en su salud mental en curso.Es importante destacar que Monograph 2000 (p34) señala que es posible que factores muy diferentes influyan en la recaída y la recurrencia del trastorno en comparación con aquellos que influyen en su aparición (Zubrick et al 2000a). Por ejemplo, un determinante de la aparición del trastorno de conducta en los niños puede ser un crecimiento fetal deficiente (Zubrick et al 2000b, Breslau 1995), mientras que los determinantes de la persistencia de este trastorno en el momento en que un médico ve al niño pueden ser un monitoreo deficiente de los padres y un grupo de pares desviado (Prevención Nacional del Delito 1999). Estos últimos determinantes forman parte del pronóstico del tratamiento y deben considerarse como objetivos para la prevención de la recaída, mientras que el primero, que ya no es susceptible de tratamiento, es un factor de riesgo temprano y un objetivo para la prevención indicada.
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Claramente, todos los dominios de la vida—ambiental, físico, social y emocional-pueden ser una fuente de fuerza y estrés. Diversos niveles de evidencia sugieren que es probable que los factores de riesgo y protección sean evidentes en las áreas de alojamiento, empleo, formas de actividad significativa, consumo nocivo de alcohol y otras drogas, salud física, relaciones sociales, violencia y factores que moldean la resiliencia personal.Se requiere una palabra de precaución con respecto a la implementación de la prevención de recaídas en términos de aplicar un enfoque basado en el riesgo. La monografía 2000 presenta los siguientes problemas potenciales de este enfoque. En primer lugar, los factores de riesgo tienen limitaciones como herramientas predictivas. El grado en que un factor de riesgo en particular contribuye a un episodio de enfermedad mental no es seguro, ya que el riesgo se basa en la probabilidad. No todas las personas expuestas a un factor de riesgo tendrán un desenlace adverso. El conocimiento relacionado con los riesgos de recaída aún no está bien desarrollado y es importante darse cuenta de las limitaciones de nuestra comprensión en esta área.Además, la naturaleza del riesgo varía en función del elemento de elección o voluntariedad de los factores de riesgo identificados, lo que afecta a la medida en que el riesgo es susceptible de intervención. La Asociación Canadiense de Gerontología (véase Health Canada, 1997, pág. 8) identifica los riesgos personales en un continuo de elección voluntaria de la siguiente manera:

• Riesgo perseguido como oportunidad
• Riesgo libremente aceptado
• Riesgo asumido a regañadientes
• Riesgo con poca o ninguna opción

En tercer lugar, la Monografía 2000 afirma que el proceso de identificación del riesgo puede ser sesgado. El riesgo no es un concepto neutral; las decisiones sobre los niveles de riesgo aceptables o inaceptables son subjetivas.

» El uso generalizado de la etiqueta de ‘en riesgo’ es altamente problemático e implícitamente racista, clasista, sexista y una versión de la década de 1990 del modelo de déficit cultural que localizaba problemas o ‘patologías’ en individuos, familias y comunidades en lugar de en instituciones y estructuras que crean y mantienen la desigualdad» (Swadener & Lubeck 1995 p3).

El proceso de atribución de riesgos puede restar poder a los consumidores, ya que la evaluación de los factores de riesgo a menudo la llevan a cabo los servicios. Preguntar a las personas qué es importante para su bienestar puede generar factores muy diferentes a los determinados por un proveedor de servicios. Las intervenciones pueden ser paternalistas y estar en contradicción con los conceptos de empoderamiento y participación del consumidor.

Puede poner demasiado énfasis en la prevención de recaídas y existe el riesgo de tratar de ser demasiado sobreprotector; puedes resaltar la vulnerabilidad en la medida en que restrinja la sensación de bienestar de las personas. – Los factores de riesgo

del médico interactúan, y los factores de riesgo múltiples y persistentes predicen con mayor fuerza que cualquier factor de riesgo individual (Mrazek & Haggerty 1994, Fraser 1997). Abordar un solo factor de riesgo o tener una orientación a corto plazo hacia la prevención es probablemente ineficaz. Estos tipos de enfoques simplistas son demasiado comunes y se derivan de la naturaleza fragmentada y específica de muchos servicios, que los sustenta. Las barreras estructurales pueden obstaculizar los enfoques intersectoriales e impedir intervenciones de prevención más centradas en múltiples esferas, holísticas e intersectoriales.Si los riesgos se identifican incorrectamente, las intervenciones pueden dirigirse a los factores equivocados. En el mejor de los casos, esas intervenciones pueden ser ineficaces y suponer un desperdicio de recursos escasos; en el peor de los casos, pueden exacerbar otros factores de riesgo. Un ejemplo de intervención que puede aumentar el riesgo es la separación prematura de los niños de sus familias en respuesta al riesgo percibido y su colocación en hogares de guarda o instituciones. La generación robada de niños aborígenes fue el resultado de una decisión tendenciosa, equivocada, paternalista y racista de sacar a los niños parcialmente aborígenes de los «riesgos» asociados con crecer dentro de las comunidades aborígenes y, en cambio, proporcionarles los «beneficios» de ser asimilados a la cultura «dominante». Los resultados desastrosos y multigeneracionales de esta intervención son ahora evidentes.La aplicación demasiado entusiasta de un enfoque de riesgo es muy bien entendida por los padres que tienen enfermedades mentales. Estas personas corren el riesgo de sacar a sus hijos cuando se encuentran gravemente enfermos y luego pueden tener dificultades para recuperarlos una vez que están bien de nuevo. Parte superior de la página

DOCS no tiene en cuenta las enfermedades mentales, está fuera de su Actuación, si se involucran, los niños simplemente desaparecen. – El consumidor aprende a asegurarse de que no se note. – Consumidor

Finalmente, un enfoque de riesgo se centra en lo negativo. Un enfoque de riesgo se concentra en las debilidades más que en las fortalezas, y puede alentar un enfoque similar al de «rescatar» a los necesitados. Por otra parte, existe el peligro de que la intervención forzada se considere deseable o incluso necesaria.Si bien es importante reducir los factores de riesgo siempre que sea posible y permitir que las personas afronten mejor los factores de riesgo que no pueden modificar, un enfoque concomitante en mejorar los factores de protección aumenta en gran medida la eficacia de las intervenciones y es esencial para situar la prevención de recaídas en una orientación de recuperación.