Les approches envisagées jusqu’à présent mettent généralement l’accent sur l’intervention: par exemple, les interventions visant à améliorer la conformité aux médicaments privilégient une approche médicale; une vision cognitive est adoptée dans le cas des interventions de TCC; et les points de vue sociaux et éducatifs sont mis en avant pour les programmes d’auto-assistance. On soutient cependant qu’un seul modèle d’intervention n’est pas suffisant et qu’il y a des avantages majeurs à des approches plus globales et holistiques qui répondent à de multiples domaines d’intervention (par exemple, Kramer et al., 2003).
Une approche plus holistique de la prévention se concentre sur l’identification des multiples facteurs de risque et de protection de la santé mentale. Les facteurs de risque sont ceux qui contribuent à la vulnérabilité d’une personne à la rechute, tandis que les facteurs de protection atténuent la rechute en améliorant le bien-être; « les facteurs de risque augmentent la probabilité qu’un trouble se développe et peuvent exacerber le fardeau du trouble existant, tandis que les facteurs de protection donnent aux personnes une résilience face à l’adversité et modèrent l’impact du stress et des symptômes transitoires sur le bien-être social et émotionnel, réduisant ainsi la probabilité de troubles. » (Monographie 2000 p13).
Les données probantes relatives aux facteurs de risque et de protection de la rechute de la maladie mentale sont un domaine d’activité de recherche indispensable. Le stress est souvent impliqué dans l’exacerbation de la maladie mentale (par exemple, Ventura et coll., 1989). En particulier, les facteurs de stress à long terme dans l’environnement social et physique d’une personne et le manque de possibilités de « nouveaux départs » sont des facteurs susceptibles d’augmenter la probabilité de rechute et d’entraver le rétablissement (Brown et al 1988, Paykel et al 2001).  » Les facteurs de risque et de protection se manifestent par le revenu et le statut social, l’environnement physique, l’éducation et le cadre éducatif, les conditions de travail, l’environnement social, les familles, la biologie et la génétique, les pratiques de santé personnelles et les capacités d’adaptation, le sport et les loisirs, la disponibilité des opportunités, ainsi que par l’accès aux services de santé. » (Plan d’action 2000 p9).
Des listes de facteurs de risque et de protection potentiels sont fournies dans la Monographie 2000 (pp15-16), qui prévient toutefois qu’il est important de noter que, bien que les preuves disponibles montrent que ces facteurs sont associés aux résultats en matière de santé mentale, la force de l’association et le niveau de preuve de la « causalité » varient. Par conséquent, aucune relation causale ne peut être supposée pour ces facteurs; pour certaines personnes, il n’y aura aucun impact d’un facteur particulier ou d’une combinaison de facteurs, tandis que pour d’autres, un facteur particulier ou une combinaison de facteurs peut avoir un impact majeur sur leur santé mentale continue.
Fait important, la Monographie 2000 (p34) souligne qu’il est possible que des facteurs très différents influencent la rechute et la récurrence du trouble par rapport à ceux qui influencent son apparition (Zubrick et al 2000a). Par exemple, un facteur déterminant de l’apparition d’un trouble des conduites chez les enfants peut être une faible croissance fœtale (Zubrick et al., 2000b, Breslau, 1995), tandis que les déterminants de la persistance de ce trouble au moment où un clinicien voit l’enfant peuvent être une mauvaise surveillance parentale et un groupe de pairs déviants (National Crime Prevention, 1999). Ces derniers déterminants font partie du pronostic du traitement et doivent être considérés comme des cibles pour la prévention des rechutes, tandis que le premier déterminant, qui ne se prête plus au traitement, est un facteur de risque précoce et une cible pour la prévention indiquée.
Haut de la page
Il est clair que tous les domaines de la vie — environnementaux, physiques, sociaux et émotionnels — peuvent être une source de force et de stress. Divers niveaux de données suggèrent que les facteurs de risque et de protection sont susceptibles d’être évidents dans les domaines de l’hébergement, de l’emploi, des formes d’activité significative, de la consommation nocive d’alcool et d’autres drogues, de la santé physique, des relations sociales, de la violence et des facteurs qui façonnent la résilience personnelle.
Une mise en garde s’impose quant à la mise en œuvre de la prévention des rechutes en termes d’application d’une approche basée sur le risque. La monographie 2000 présente les problèmes potentiels suivants d’une telle approche.
Premièrement, les facteurs de risque ont des limites en tant qu’outils prédictifs. La mesure dans laquelle un facteur de risque particulier contribue à un épisode de maladie mentale n’est pas certaine, car le risque est basé sur la probabilité. Toutes les personnes exposées à un facteur de risque n’auront pas un résultat défavorable. Les connaissances relatives aux risques de rechute ne sont pas encore bien développées et il est important de réaliser les limites de notre compréhension dans ce domaine.
En outre, la nature du risque varie en fonction de l’élément de choix ou de caractère volontaire des facteurs de risque identifiés, ce qui affecte la mesure dans laquelle le risque se prête à une intervention. L’Association canadienne de gérontologie (voir Santé Canada, 1997, p8) identifie les risques personnels sur un continuum de choix volontaire comme suit:

• Risque poursuivi comme opportunité
• Risque librement accepté
• Risque assumé à contrecœur
• Risque avec peu ou pas de choix

Troisièmement, la monographie 2000 indique que le processus de détermination du risque peut être biaisé. Le risque n’est pas un concept neutre; les décisions concernant les niveaux de risque acceptables ou inacceptables sont subjectives.

« L’utilisation généralisée de l’étiquette « à risque » est hautement problématique et implicitement raciste, classiste, sexiste et une version des années 1990 du modèle de déficit culturel qui localisait les problèmes ou les « pathologies » chez les individus, les familles et les communautés plutôt que dans les institutions et les structures qui créent et maintiennent les inégalités  » (Swadener &Lubeck 1995 p3).

Le processus d’attribution du risque peut être démesuré pour les consommateurs, car l’évaluation des facteurs de risque est souvent effectuée par les services. Demander aux gens eux-mêmes ce qui est important pour leur bien-être peut générer des facteurs très différents de ceux déterminés par un fournisseur de services. Les interventions peuvent être paternalistes et aller à l’encontre des concepts d’autonomisation et de participation des consommateurs.

Vous pouvez mettre trop l’accent sur la prévention des rechutes et il y a le risque d’essayer d’être trop protecteur; vous pouvez mettre en évidence la vulnérabilité dans la mesure où elle restreint en quelque sorte le sentiment de bien-être des gens. — Les facteurs de risque du clinicien

interagissent et les facteurs de risque multiples et persistants prédisent plus fortement que n’importe quel facteur de risque individuel (Mrazek& Haggerty 1994, Fraser 1997). S’attaquer à un seul facteur de risque ou avoir une orientation à court terme vers la prévention risque d’être inefficace. Ces types d’approches simplistes sont trop courants et découlent et sous-tendent la nature fragmentée et sectorielle de nombreux services. Les obstacles structurels peuvent entraver les approches intersectorielles et entraver des interventions de prévention plus multi-ciblées, holistiques et intersectorielles.
Si les risques sont mal identifiés, les interventions peuvent être ciblées sur les mauvais facteurs. Au mieux, ces interventions peuvent être inefficaces et gaspiller des ressources limitées; au pire, elles peuvent exacerber d’autres facteurs de risque. Un exemple d’intervention qui peut accroître le risque est le retrait prématuré des enfants de leur famille en réponse au risque perçu et leur placement dans des familles d’accueil ou des institutions. La génération volée d’enfants autochtones est le résultat d’une décision partiale, malavisée, paternaliste et raciste de soustraire les enfants partiellement autochtones aux  » risques  » associés à la croissance au sein des communautés autochtones et, au lieu de cela, de leur procurer les  » avantages  » d’être assimilés à la culture  » dominante « . Les résultats désastreux et multigénérationnels de cette intervention sont maintenant évidents.
L’application trop zélée d’une approche du risque est trop bien comprise par les parents atteints de maladie mentale. Ces personnes risquent de retirer leurs enfants lorsqu’elles deviennent gravement malades et peuvent avoir des difficultés à les récupérer une fois qu’elles sont à nouveau en bonne santé.

Les DOCS ne considèrent pas la maladie mentale, c’est en dehors de leur acte, s’ils s’impliquent, les enfants disparaissent. – Consommateur
Vous apprenez à vous assurer qu’ils ne se font pas remarquer. – Consommateur

Enfin, une approche du risque se concentre sur le négatif. Une approche axée sur les risques se concentre sur les faiblesses plutôt que sur les forces, et peut encourager une approche similaire au « sauvetage » de ceux qui en ont besoin. Sinon, il y a un risque qu’une intervention forcée soit considérée comme souhaitable, voire nécessaire.
S’il est important de réduire les facteurs de risque dans la mesure du possible et de permettre aux personnes de mieux faire face aux facteurs de risque qu’elles ne peuvent pas modifier, une attention concomitante à l’amélioration des facteurs de protection améliore considérablement l’efficacité des interventions et est essentielle pour placer la prévention des rechutes dans une orientation de récupération.