de hidtil betragtede tilgange lægger generelt vægt på intervention: for eksempel prioriterer interventioner for at forbedre overholdelse af medicin en medicinsk tilgang; et kognitivt syn er vedtaget i tilfælde af CBT-interventioner; og sociale og uddannelsesmæssige synspunkter understreges for selvhjælpsprogrammer. Det hævdes imidlertid, at en enkelt interventionsmodel ikke er tilstrækkelig, og at der er store fordele ved mere omfattende og holistiske tilgange, der reagerer på flere områder af interventionsbehov (f.eks Kramer et al 2003).
en mere holistisk tilgang til forebyggelse fokuserer på at identificere de mange risiko-og beskyttelsesfaktorer for mental sundhed. Risikofaktorer er dem, der bidrager til en persons sårbarhed over for tilbagefald, mens beskyttelsesfaktorer afbøder mod tilbagefald ved at forbedre trivsel; “risikofaktorer øger sandsynligheden for, at en lidelse vil udvikle sig og kan forværre byrden ved eksisterende lidelse, mens beskyttelsesfaktorer giver folk modstandsdygtighed over for modgang og modererer virkningen af stress og forbigående symptomer på social og følelsesmæssig velvære og derved reducerer sandsynligheden for lidelser.”(Monografi 2000 S13). bevis relateret til risiko-og beskyttelsesfaktorer for tilbagefald af psykisk sygdom er et område med meget tiltrængt forskningsaktivitet. Stress er ofte impliceret i forværring af psykisk sygdom (f.eks Ventura et al 1989). Især er længerevarende stressfaktorer i en persons sociale og fysiske miljø og manglende muligheder for ‘friske starter’ faktorer, der sandsynligvis vil øge sandsynligheden for tilbagefald og hindre bedring (Brun Et Al 1988, Paykel et al 2001). “Risiko-og beskyttelsesfaktorer opstår gennem indkomst og social status, fysiske miljøer, uddannelse og uddannelsesmæssige omgivelser, arbejdsvilkår, sociale miljøer, familier, biologi og genetik, personlig sundhedspraksis og mestringsevner, sport og rekreation, tilgængeligheden af muligheder samt gennem adgang til sundhedsydelser.”(Handlingsplan 2000 p9).
lister over potentielle risiko-og beskyttelsesfaktorer findes i Monograph 2000 (pp15-16), som dog advarer om, at det er vigtigt at bemærke, at mens de tilgængelige beviser viser, at disse faktorer er forbundet med mentale sundhedsresultater, varierer styrken af tilknytning og niveauet af bevis for ‘årsagssammenhæng’. Følgelig kan der ikke antages noget årsagsforhold for disse faktorer; for nogle individer vil der ikke være nogen indflydelse af nogen bestemt faktor eller kombination af faktorer, mens for andre mennesker kan en bestemt faktor eller kombination af faktorer have stor indflydelse på deres igangværende mentale sundhed.
Det er vigtigt, at Monograph 2000 (p34) påpeger, at det er muligt, at helt forskellige faktorer påvirker tilbagefald og gentagelse af lidelse sammenlignet med dem, der påvirker dets begyndelse (Subrick et al 2000A). 2000B, Breslau 1995), mens determinanter for persistensen af denne lidelse på det tidspunkt, hvor en kliniker ser barnet, kan være dårlig forældreovervågning og en afvigende peer-gruppe (National Crime Prevention 1999). Disse sidstnævnte determinanter udgør en del af prognosen for behandling og skal betragtes som mål for forebyggelse af tilbagefald, mens den tidligere determinant, der nu ikke længere kan behandles, er en tidlig risikofaktor og mål for indikeret forebyggelse.
øverst på siden
det er klart, at alle livets domæner-miljømæssige, fysiske, sociale og følelsesmæssige—kan være en kilde til både styrke og stress. Forskellige niveauer af beviser tyder på, at risiko-og beskyttelsesfaktorer sandsynligvis vil være tydelige inden for indkvartering, beskæftigelse, former for meningsfuld aktivitet, skadelig alkohol og anden stofbrug, fysisk sundhed, sociale forhold, vold, og faktorer, der former personlig modstandsdygtighed.
der kræves en forsigtighed med hensyn til implementering af tilbagefaldsforebyggelse med hensyn til anvendelse af en risikobaseret tilgang. Monograph 2000 præsenterer følgende potentielle problemer med en sådan tilgang.
For det første har risikofaktorer begrænsninger som forudsigelige værktøjer. I hvilket omfang en bestemt risikofaktor bidrager til en episode af psykisk sygdom er ikke sikker, da risikoen er baseret på Sandsynlighed. Ikke alle, der udsættes for en risikofaktor, vil have et negativt resultat. Viden relateret til risikoen for tilbagefald er endnu ikke veludviklet, og det er vigtigt at indse begrænsningerne i vores forståelse på dette område.
desuden varierer risikokarakteren med hensyn til det element af valg eller frivillighed af de identificerede risikofaktorer, hvilket påvirker, i hvilket omfang risikoen kan interveneres. Den canadiske sammenslutning af gerontologi (se Health Canada 1997 p8) identificerer personlige risici på et kontinuum af frivilligt valg som følger:

• risiko forfulgt som mulighed
• frit accepteret risiko
• modvilligt antaget risiko
• risiko med ringe eller intet valg

for det tredje hedder Monograph 2000, at processen med at identificere risiko kan være partisk. Risiko er ikke et neutralt begreb; beslutninger om, hvad der er acceptable eller uacceptable risikoniveauer, er subjektive.

“den generelle brug af mærket’ at risk ‘er meget problematisk og implicit racistisk, klassistisk, seksistisk og en version fra 1990’ erne af den kulturelle underskudsmodel, der lokaliserede problemer eller ‘patologier’ hos enkeltpersoner, familier og samfund snarere end i institutioner og strukturer, der skaber og opretholder ulighed” (Svadener & Lubeck 1995 p3).

processen med at tilskrive risiko kan være aftagende for forbrugerne, da vurderingen af risikofaktorer ofte udføres af tjenester. At spørge folk selv, hvad der er vigtigt for deres velbefindende, kan generere faktorer, der er meget forskellige fra dem, der bestemmes af en tjenesteudbyder. Interventioner kan være paternalistiske og i strid med begreberne forbrugerindflydelse og-deltagelse.

du kan lægge for meget vægt på forebyggelse af tilbagefald, og der er risiko for at forsøge at være for overbeskyttende; du kan fremhæve sårbarhed i det omfang, det slags begrænser folks følelse af velvære. – Kliniker

risikofaktorer interagerer, og flere og vedvarende risikofaktorer forudsiger stærkere end nogen individuel risikofaktor (Mrasek & Haggerty 1994, Fraser 1997). At adressere en enkelt risikofaktor eller have en kortvarig orientering mod forebyggelse vil sandsynligvis være ineffektiv. Disse typer af forenklede tilgange er alt for almindelige og stammer fra og ligger til grund for den fragmenterede, sektorspecifikke karakter af mange tjenester. Strukturelle barrierer kan hindre tværsektorielle tilgange og hindre mere multifokuserede, holistiske og tværsektorielle forebyggelsesinterventioner.
Hvis risici identificeres forkert, kan interventioner målrettes mod de forkerte faktorer. I bedste fald kan sådanne indgreb være ineffektive og spild af knappe ressourcer; i værste fald kan de forværre andre risikofaktorer. Et eksempel på en intervention, der kan øge risikoen, er for tidlig fjernelse af børn fra deres familier som reaktion på opfattet risiko og placere dem i plejehjem eller institutioner. Den stjålne generation af aboriginale børn skyldtes en partisk, vildledt, paternalistisk og racistisk beslutning om at fjerne del-aboriginale børn fra de ‘risici’, der er forbundet med at vokse op inden for aboriginale samfund og i stedet give dem fordelene ved at blive assimileret i den ‘dominerende’ kultur. De katastrofale og multi-generationsresultater af denne intervention er nu tydelige.
Den overivrige anvendelse af en risikometode forstås alt for godt af forældre, der har psykisk sygdom. Disse mennesker risikerer fjernelse af deres børn, når de bliver akut utilpas og derefter kan have svært ved at få dem tilbage, når de er godt igen. DOCS overvejer ikke psykisk sygdom, det er uden for deres handling, hvis de bliver involveret, forsvinder børnene bare. – Forbruger
Du lærer at sikre, at de ikke bliver bemærket. – Forbruger endelig fokuserer en risikometode på det negative. Et risikofokus koncentrerer sig om svagheder snarere end styrker og kan tilskynde til en tilgang, der ligner at ‘redde’ dem i nød. Alternativt er der en fare for, at tvungen intervention vil blive betragtet som ønskelig eller endda nødvendig.selvom det er vigtigt at reducere risikofaktorer, hvor det er muligt, og sætte folk i stand til bedre at klare de risikofaktorer, som de ikke kan ændre, forbedrer et samtidig fokus på forbedring af beskyttelsesfaktorer i høj grad effektiviteten af interventioner og er afgørende for at placere tilbagefaldsforebyggelse inden for en genopretningsorientering.