Caso 1

Un hombre de 63 años de edad estaba en casa viendo la televisión cuando su compañero de cuarto lo notó gorgotear y perder el conocimiento. Comenzó la reanimación cardiopulmonar (RCP) y llamó a los servicios médicos de emergencia. El ritmo inicial fue fibrilación ventricular (FV). Se obtuvo un ritmo de perfusión en 15 minutos, pero hubo episodios repetidos de FV que requirieron desfibrilaciones múltiples y episodios repetidos de reanimación cardiopulmonar. Con la restauración de la circulación, no respondió. El ECG inicial reveló elevaciones inferiores del segmento ST. En el servicio de urgencias, requirió más desfibrilaciones y luego fue llevado a una intervención coronaria primaria. El personal médico de emergencia comenzó a administrar solución salina intravenosa y se colocaron bolsas de hielo mientras estaba en el departamento de emergencias y se mantuvieron en su lugar durante el cateterismo cardíaco. Se colocó un stent en una arteria coronaria derecha trombótica. A su llegada a la unidad de cuidados intensivos cardíacos, se colocaron almohadillas de enfriamiento de superficie y recibió hipotermia terapéutica (TH) durante 24 horas, momento en el que se le volvió a calentar. Inicialmente permaneció en coma, pero para el día 5, estaba despierto, alerta e interactivo. Fue dado de alta en casa.

Caso 2

Los compañeros de trabajo encontraron que una mujer de 54 años no respondía. No estaba claro cuánto tiempo había estado deprimida. Se inició reanimación cardiopulmonar, y un desfibrilador externo automático recomendó que no se produjera shock. El personal médico de emergencia identificó la asistolia como el ritmo inicial. Después de 25 minutos de soporte vital cardíaco avanzado, se obtuvo un ritmo de perfusión. No hubo cambios isquémicos en el ECG. No respondía al llegar al departamento de emergencias. Las tomografías computarizadas de la cabeza y las arterias pulmonares fueron normales. Recibió TH durante 24 horas y, cuando volvió a calentarse, no tuvo ningún cambio en su estado mental para el día 5. La resonancia magnética no reveló ninguna anomalía importante, pero tenía una recuperación incompleta de los reflejos del tronco encefálico y potenciales evocados de estimulación sensorial bilateralmente ausentes. Después de extensas conversaciones con su familia, se le retiró el apoyo continuo y expiró.

El paro cardíaco (AC) sigue siendo uno de los eventos más inesperados, dramáticos y potencialmente mortales en la medicina. La supervivencia y la recuperación neurológica varían ampliamente, dependiendo de si el paro fue presenciado o no y del ritmo cardíaco inicial durante la reanimación. Incluso entre los pacientes con retorno exitoso de la circulación espontánea (RSC) que ingresan en una unidad de cuidados intensivos, la supervivencia hasta el alta hospitalaria ha sido históricamente <10%.1 Afortunadamente, los datos recientes sugieren una tendencia constante hacia una mejor supervivencia. Sin embargo, en 2009, la mortalidad se mantuvo en casi el 60%.2,3

Las mejoras en la supervivencia y los desenlaces neurológicos de los pacientes con AC se han centrado en 2 áreas principales de tratamiento. El primero es el aumento de la educación para mejorar la perfusión inmediata posterior a la CA a través de esfuerzos nacionales que promueven los 4 eslabones de la cadena de supervivencia que incluyen el acceso temprano a la atención médica de emergencia, la reanimación cardiopulmonar temprana, la desfibrilación temprana y el soporte vital cardíaco avanzado temprano.4

La segunda área es un mayor énfasis en la atención postresuscitatoria, que incluye optimizar la oxigenación y la ventilación, evitar la hipotensión (presión arterial sistólica <90 mm Hg), tratar precipitantes inmediatos de AC, como la isquemia coronaria aguda, e iniciar la TH cuando sea apropiado.5 La Asociación Americana del Corazón (Figura 1), el Comité de Enlace Internacional de Reanimación y el Consejo Europeo de Reanimación publicaron recientemente directrices y recomendaciones que cubren todo el espectro de la atención postresuscitación.5-7 Esta revisión se centra en los aspectos prácticos de la implementación de la TH, uno de los procedimientos terapéuticos clave en la atención postresuscitación.

La anoxia, la reperfusión y el Papel de la Hipotermia

El daño de la anoxia cerebral se presenta en etapas. En cuestión de segundos de anoxia, las actividades cerebrales importantes se ven comprometidas, y en cuestión de minutos, la glucosa y el ATP se agotan y las células comienzan a perder la integridad estructural, lo que provoca daño mitocondrial y pérdida de hemostasia cálcica.8 El aumento de los niveles de calcio intracelular y la estimulación sostenida por la liberación excesiva del neurotransmisor excitador glutamato precipitan necrosis celular inmediata o muerte celular programada eventual (apoptosis). La restauración de una oxigenación adecuada, que en el caso de la AC corresponde a la reperfusión, limita la lesión anóxica en curso. Sin embargo, no neutraliza el daño celular continuado y la muerte resultante de la lesión por reperfusión, que ocurre durante las horas y días posteriores a la reanimación exitosa. Durante la lesión por reperfusión, la reoxigenación promueve altas concentraciones de especies reactivas de oxígeno que, cuando se combinan con otros procesos inflamatorios, exacerban aún más la disfunción endotelial, la desregulación vasomotora, el edema, la hipoxia a nivel de tejido a pesar de una oxigenación arterial adecuada y el daño neurológico posterior.

La hipotermia atenúa la cascada inflamatoria del síndrome post-CA y aborta las vías de muerte celular programadas activadas al reducir la liberación de aminoácidos excitatorios y radicales libres y minimizar las consecuencias intracelulares de la exposición a excitotoxinas.8 Además, la hipotermia disminuye la tasa metabólica cerebral de oxígeno, el volumen sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, mejorando así el desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno.

Evidencia clínica de TH

Dos estudios publicados simultáneamente en 2002 informaron el beneficio clínico de la TH en comparación con el tratamiento estándar en un total de 352 pacientes que estaban en coma después de un paro de FV reanimado con éxito.9,10 En ambos estudios, de 12 a 24 horas de TH mejoraron los resultados neurológicos; en el estudio más grande, redujo la mortalidad en >25%. Sobre la base de estos 2 estudios, la TH se considera ahora un tratamiento estándar en el tratamiento de pacientes resucitados con éxito de una parada de taquicardia ventricular (TV/FV) y se recomienda como una opción razonable para pacientes con AC a partir de un ritmo no bloqueable. Dado el pequeño tamaño de estos 2 estudios, las diferencias en los protocolos, la inclusión de pacientes con FV solamente y la ausencia de ensayos aleatorizados posteriores con buena potencia de TH, muchas recomendaciones sobre los detalles de la implementación de la TH se basan en estudios observacionales y la opinión de expertos.

Indicaciones y Contraindicaciones para TH

Ritmo inicial

Las guías de práctica de AHA actuales recomiendan TH con una temperatura meta de 32°C a 34°C durante 12 a 24 horas en pacientes resucitados con éxito después de CA como recomendación de Clase I si la parada es de TV / FV y como recomendación de Clase IIb para CA de otros ritmos no bloqueables.5 Las guías del Consejo Europeo de Reanimación para reanimación recomiendan la TH para todos los sobrevivientes comatosos de AC, independientemente del ritmo inicial, aunque las guías reconocen un nivel más bajo de evidencia de TH en pacientes con una TH de ritmos no bloqueables (Tabla).7

El inicio de la TH en pacientes cuyo ritmo inicial no fue TV o parada de la FV sigue siendo una de las decisiones clínicas más irritantes, ya que el beneficio de la TH sigue siendo incierto en esta población. En general, los pacientes con parada de TV/FV tienen un pronóstico mucho peor en comparación con los pacientes con parada de TV/FV, ya sea porque tienden a tener más comorbilidades o simplemente porque los ritmos no bloqueables indican un período más prolongado de ausencia de perfusión.2 TH en pacientes con ROSC después de un nonshockable CA debe considerarse caso por caso, teniendo en cuenta la causa de la detención, el tiempo hasta la reanimación cardiopulmonar y los IOCN, subyacentes y las comorbilidades.

Definición de Comatoso

TH está indicado para pacientes que permanecen comatosos después de RCE. Sin embargo, la definición de coma varía entre los estudios y complica aún más la cuestión de quién es elegible para la TH. En lugar de usar puntos de corte estrictos basados en criterios cuantitativos (como la Escala de Coma de Glasgow), las recomendaciones actuales son que se considere TH para cualquier paciente que después de ROSC no responda significativamente a las órdenes verbales. Esta definición probablemente incluirá a muchos pacientes que de otro modo no podrían considerarse comatosos, pero que aún pueden sufrir un daño neurológico significativo que podría estar limitado por TH.

Contraindicaciones

Hay pocas contraindicaciones verdaderas para TH. Las afecciones médicas en las que el riesgo puede ser excesivo incluyen hemorragia intracraneal documentada, hemorragia grave que conduce a desangrado, hipotensión refractaria a múltiples vasopresores, sepsis grave y embarazo. Dado que la mayoría de los pacientes de AC mueren de consecuencias neurológicas para las cuales la TH es la única terapia beneficiosa comprobada, la decisión de retener la TH debe sopesarse cuidadosamente.

Inicio de TH

Hay 4 etapas de TH: inicio, mantenimiento, recalentamiento y retorno a la normotermia (Figura 2).La 8A debe iniciarse lo antes posible después del RCE con una temperatura objetivo de 32°C a 34°C. Hay un aumento del 20% en la mortalidad por cada hora de retraso en el inicio de la TH.11 Existen múltiples métodos para inducir y mantener TH. Las bolsas de hielo y las mantas refrigerantes son sencillas y eficaces, pero difíciles de ajustar a la temperatura deseada. Los dispositivos endovasculares y de superficie con regulación de temperatura que hacen circular el agua fría permiten un control de temperatura más fácil durante la fase de mantenimiento y evitan cambios rápidos de temperatura durante el recalentamiento.12 Varios litros de solución salina intravenosa enfriada disminuirán rápidamente las temperaturas en 1°C en 30 minutos, 13 ayudarán a prevenir la hipotensión postresuscitación y pueden ser administrados por los primeros en responder o el personal del departamento de emergencias. Nuestra institución utiliza una combinación de bolsas de hielo y mantas de enfriamiento estándar para iniciar rápidamente el TH con una transición a un dispositivo de enfriamiento de superficie regulado por temperatura para mantener las temperaturas objetivo a través del mantenimiento y el recalentamiento.14 Durante la fase de mantenimiento, las fluctuaciones de temperatura deben minimizarse a < 0,5°C.

Consecuencias fisiológicas y complicaciones de la TH

Escalofríos

Todos los pacientes que reciben TH deben recibir infusiones continuas a dosis bajas de un sedante y un analgésico para prevenir cualquier sensación o molestia potencialmente dolorosa y suprimir los escalofríos. Se debe dar preferencia a los agentes con semividas cortas (por ejemplo, propofol o midazolam para sedantes y fentanilo o hidromorfona para analgesia) porque la hipotermia reduce el aclaramiento de la mayoría de los sedantes, analgésicos y agentes bloqueadores neuromusculares (BNM). Esta estrategia facilitará las evaluaciones neurológicas después del retorno a la normotermia.

El temblor, una reacción natural al enfriamiento, ocurre en la mayoría de los pacientes que reciben TH. El temblor debe reconocerse temprano y tratarse agresivamente porque aumenta la tasa metabólica y previene o retrasa el logro de la temperatura objetivo. El temblor ocurre típicamente durante cambios de temperatura, entre 35 ° C y 37°C. Una vez que un paciente alcanza la temperatura objetivo de 32°C a 34°C, el temblor es menos común. Las técnicas no farmacológicas que elevan la temperatura cutánea, como envolver la cara, las manos y los pies con mantas calientes o incluso colocar una manta térmica sobre el torso, son eficaces para prevenir los escalofríos. El sulfato de magnesio puede elevar el umbral de temblor, por lo que administramos un bolo inicial de 4 g a todos los pacientes que reciben TH.15 Si el temblor persiste, el aumento rápido de los anestésicos con bolos analgésicos es efectivo, aunque algunos pacientes requieren un SCMB para suprimir completamente el temblor. Hemos encontrado que el uso selectivo de bolos de ABNM (3 dosis de cisatracurio 0,15 mg/kg IV cada 10 minutos) a menudo es efectivo y permite a los pacientes alcanzar la temperatura objetivo sin una infusión continua de ABNM. Algunos centros utilizan BNM continuos en todos los pacientes durante todo el proceso de la TH; otros limitan la infusión de BNM solo al período de inicio.

Hemodinámica

La hipotermia afecta la hemodinámica de varias maneras. Al inicio de la TH, la taquicardia y la hipertensión pueden ocurrir como resultado de vasoconstricción cutánea y temblores a medida que el paciente intenta conservar el calor. Una vez que los pacientes comienzan a enfriarse, la bradicardia es la arritmia más común, junto con la prolongación de la PR, la bradicardia sinusal e incluso los ritmos de escape de las uniones o ventrículos. La bradicardia sólo debe tratarse si está asociada a hipotensión. La hipotermia también prolonga el intervalo QT, aunque no hay datos que sugieran que aumente el riesgo de torsade de pointes.

la presión Arterial depende de muchos factores. La TH desencadena la vasoconstricción periférica y el aumento de la resistencia vascular sistémica. Sin embargo, con mayor frecuencia, los pacientes después de RCE están hipotensos como resultado de la vasodilatación por una liberación inflamatoria postresuscitación y disfunción cardíaca directa por isquemia (global o regional). La hipotensión debe revertirse de forma agresiva para evitar la hipotensión cerebral y la hipoperfusión recurrente.16 Sobre la base de los datos de pacientes con hemorragia intracraneal, la presión arterial media debe mantenerse más alta de lo que normalmente se requiere para reducir la vasoconstricción y mejorar las perfusiones cerebrales, con objetivos de presión arterial media de 80 a 100 mm Hg. La hipotensión ocurre con frecuencia durante el recalentamiento. Cuando sea necesario, la decisión de iniciar y la elección de los presores deben basarse en los requisitos hemodinámicos individuales del paciente.

Los pacientes que tienen RCE y cualquier grado de vasoplejía están efectivamente agotados por vía intravascular y, por lo general, requieren un volumen significativo de reanimación con varios litros de solución salina. Apuntar a un objetivo la presión venosa central de al menos 10 a 12 mm Hg a menudo previene la hipotensión y reduce los requisitos de vasopresores.

Si se presentan arritmias significativas o inestabilidad hemodinámica, los pacientes deben ser tratados con procedimientos médicos estándar. Si la inestabilidad persiste y se cree que es la causa de la inestabilidad (por ejemplo, bradicardia profunda) o que potencialmente está empeorando la inestabilidad (por ejemplo, sangrado), la temperatura meta objetivo se puede aumentar a 34°C a 35°C (93°F a 95°F) a una velocidad de 0,25°C (0,5°F) por hora. El protocolo completo a menudo se puede completar a una temperatura objetivo ligeramente más alta.

Oxigenación / Ventilación

Todos los pacientes que reciben TH requieren ventilación mecánica con un objetivo de saturación arterial de oxígeno del 94% al 96%. La FiO2 debe reducirse lo antes posible para evitar saturaciones prolongadas de oxígeno del 100%, que pueden exacerbar aún más la producción reactiva de oxígeno y el daño neurológico.17 El objetivo ventilatorio es mantener la normocarbia y evitar tanto la hiperventilación como la hipoventilación.

Control de glucosa

La hiperglucemia es común durante la TH, ya que las temperaturas más bajas disminuyen la secreción de insulina y aumentan la resistencia a la insulina. La glucosa en sangre debe medirse al menos una hora durante la TH para evitar la hipoglucemia, especialmente en pacientes que reciben insulina intravenosa, y durante el recalentamiento, cuando los niveles de glucosa pueden caer precipitadamente. Dadas estas preocupaciones, la hiperglucemia generalmente no requiere tratamiento hasta que los niveles de glucosa excedan los 200 mg / ml. Es prudente interrumpir la administración intravenosa de insulina tan pronto como los niveles de glucosa desciendan por debajo de 200 mg/ml, a menos que el paciente padezca diabetes mellitus tipo I.

Potasio

La hipotermia reducirá los niveles séricos de potasio, principalmente al promover el flujo celular interno de potasio, aunque la hipotermia también induce una diuresis leve con pérdida concurrente de electrolitos. Se deben medir los electrolitos séricos a intervalos regulares (cada 4-6 horas). El potasio se debe volver a calentar para mantener los niveles por encima de 3,5 mEq/L. El recalentamiento invierte el flujo de potasio y aumenta los niveles séricos, por lo que la reposición se debe realizar 4 horas antes de que comience el recalentamiento. En nuestra experiencia, la hiperpotasemia clínicamente significativa es inusual en pacientes con función renal conservada.

Infección

Las infecciones son comunes en pacientes con AC y, en particular, en los que reciben TH, que suprime la inmunidad celular y de anticuerpos. En general, más de dos tercios de los pacientes que tienen ROSC después de la AC y son tratados con TH experimentan alguna complicación infecciosa. Las infecciones pulmonares, muy probablemente relacionadas con la reanimación cardiopulmonar, la intubación emergente y la ventilación mecánica, son las más comunes, seguidas de las infecciones del torrente sanguíneo y de los catéteres. Afortunadamente, a pesar de un mayor riesgo de infección en TH, la infección no parece aumentar la mortalidad.18,19 Pacientes que reciben TH deben tener cultivos de vigilancia, y si se sospecha una infección, se deben iniciar antibióticos de amplio espectro de inmediato que cubran patógenos adquiridos en la comunidad y en el hospital.

Recalentamiento

El recalentamiento comienza de 12 a 24 horas después del inicio del enfriamiento. En nuestra institución, comenzamos después de 24 horas, aunque otras instituciones comienzan 24 horas después de que se alcance la temperatura objetivo. Los mayores riesgos durante el recalentamiento son la hipotensión, la hiperpotasemia y la hipoglucemia. El recalentamiento debe ser lento, con una velocidad objetivo de 0,25°C (0.5 ° F) cada hora hasta que el paciente vuelva a la normotermia (37 ° C). Tardará ≈de 12 a 16 horas en recalentarse. Una vez alcanzada la normotermia, el objetivo de la terapia es mantener una temperatura de 37°C y evitar la hipertermia. Las fiebres posteriores a la CA son particularmente dañinas y se asocian con peores desenlaces neurológicos. Utilizamos las mismas almohadillas de enfriamiento de superficie para mantener la normotermia durante 48 horas adicionales.

Pronóstico Después de la TH

La mayoría de los pacientes resucitados después de la AC morirán por complicaciones neurológicas.20 Proporcionar un pronóstico adecuado después de la AC sigue siendo uno de los aspectos más desafiantes del cuidado de los pacientes que reciben TH. Es importante comenzar la conversación con las familias al principio del curso hospitalario para que conozcan el mal pronóstico general después de la CA. Sin embargo, hay pocos datos clínicos, si es que hay alguno, que ayuden a guiar la discusión durante los primeros días. Aunque la evidencia es todavía preliminar, datos recientes sugieren que la recuperación neurológica significativa en pacientes que recibieron TH puede ocurrir tarde. En concreto,los criterios de Levy frecuentemente citados, 21 que se basan en una evaluación neurológica de 72 horas después de la AC, pueden no ser aplicables en pacientes que reciben TH y pueden no ser apropiados para medir el pronóstico.

Agrava el problema la falta de pruebas sensibles y específicas para ayudar a evaluar el pronóstico. Muchos estudios se confunden con una profecía autocumplida: a los pacientes con cualquier indicador de pronóstico precario percibido no se les da la oportunidad de sobrevivir. Además, la mayoría de las pruebas no tienen la potencia suficiente para excluir adecuadamente una tasa tolerable de falsos positivos. Las guías actuales de AHA reconocen este dilema y recomiendan que el pronóstico neurológico se retrase hasta al menos 72 horas después del retorno a la normotermia (es decir, ≈5 días después de la AC) 5,aunque algunos han argumentado que incluso esto es demasiado temprano, con informes de recuperación neurológica significativa semanas después de la AC.

Las pruebas neurológicas se basan en el examen físico, la electroencefalografía, la neuroimagen, los potenciales evocados estimuladores sensoriales y, con menos frecuencia, los biomarcadores. La ausencia de cualquier hallazgo anormal en estas pruebas por sí sola no indica un buen pronóstico, pero la presencia de 1 hallazgo anormal no indica automáticamente un mal resultado. Sin embargo, dos hallazgos anormales, como la recuperación incompleta de los reflejos del tronco encefálico y los potenciales evocados estimulantes sensoriales bilateralmente ausentes, tienen una mayor especificidad para una recuperación neurológica deficiente.22 El desarrollo de herramientas o puntuaciones pronósticas validadas para la recuperación neurológica en pacientes que reciben TH es una de las necesidades de investigación más urgentes en la atención postresuscitación.

Un Enfoque Integrado para Mejorar la Recuperación Neurológica

La prestación de atención postresuscitación eficiente, coordinada y eficaz requiere iniciativas en todo el hospital, cooperación interdisciplinaria y programas repetidos dirigidos a la educación y la mejora de la calidad. Al igual que con cualquier procedimiento de baja frecuencia y alta complejidad, la calidad de la TH mejorará mediante el uso de pautas de atención establecidas, con plantillas de pedidos estandarizados y listas de verificación para garantizar que todas las tareas se completen de manera oportuna. La guía de atención para la TH en nuestra institución, resumida en la Figura 3, proporciona un algoritmo práctico dirigido a objetivos diseñado por un grupo de trabajo interdisciplinario.

Notas a pie de página