Las lesiones del tracto urinario inferior durante la cirugía ginecológica son relativamente poco frecuentes. Las lesiones de vejiga son las lesiones urológicas más frecuentes causadas inadvertidamente por un cirujano. Las lesiones de vejiga por lo general se reconocen y reparan de inmediato, y las complicaciones potenciales suelen ser menores. Sin embargo, las lesiones ureterales por lo general no se reconocen de inmediato y pueden poner en peligro la vida o provocar daño renal permanente o extirpación de un riñón. (1)

Anatomía de los uréteres

Los uréteres son un par de tubos que transportan la orina desde los riñones hasta la vejiga. En la vejiga, la orina se almacena y luego se vacía al orinar. El uréter adulto es una estructura delicada, aproximadamente del ancho de un lápiz, y de aproximadamente 30 cm de longitud.

Lesiones ureterales

Las lesiones ureterales son una complicación potencial de cualquier operación pélvica abierta o endoscópica. La cirugía ginecológica representa más del 50 por ciento de todas las lesiones ureterales resultantes de una operación, y el resto ocurre durante la cirugía colorrectal, general, vascular y urológica. (2-4) El uréter se lesiona en aproximadamente 0,5 a 2 por ciento de todas las histerectomías y operaciones pélvicas ginecológicas de rutina y en 10 por ciento (rango, 5 a 30 por ciento) de las histerectomías radicales. (4-6) Las complicaciones ureterales de la histerectomía radical han disminuido a lo largo de los años debido a una mejor selección de los pacientes, la limitación de la cirugía a la enfermedad en estadio más bajo, la disminución del uso de radiación preoperatoria y las modificaciones en la técnica quirúrgica que limitan la esqueletonización extrema del uréter. (6) De las lesiones ureterales de la cirugía ginecológica, aproximadamente el 50% son de histerectomía radical, el 40% de histerectomía abdominal y menos del 5% de histerectomía vaginal. (1) Todas las lesiones ureterales ginecológicas ocurren en un tercio distal del uréter (o en otras palabras, el segmento de uréter más cercano a la vejiga y en la pelvis).El uréter puede lesionarse durante cualquier cirugía de la pared vaginal anterior que se extienda hasta el cuello de la vejiga (como la histerectomía vaginal, la cirugía de suspensión del cuello de la vejiga, la reparación anterior de la pared vaginal, la reparación de un enterocele y la construcción de neovagina). La reparación de prolapso pélvico de alto grado (es decir, cistocele de grado 4 o prolapso uterino total) representa un riesgo particular de lesión ureteral. La mayoría de las lesiones ureterales aquí ocurren durante la reconstrucción de la bóveda vaginal o el cierre del manguito vaginal, donde las suturas pueden ligarse (atarse) al uréter o torcerlo al desplazarlo. Los pacientes con prolapso pueden tener uréteres extremadamente dilatados y delgados que pueden encerrarse en el prolapso y, por lo tanto, estar predispuestos a una posible lesión ureteral. (7) Del mismo modo, en el embarazo, los uréteres se dilatan, la exposición es difícil y los riesgos aumentan. Otros procedimientos ginecológicos que pueden provocar lesiones ureterales son la ooforectomía abdominal (extracción de un ovario), la resección de masa pélvica, la extracción de una trompa de falopio, la cesárea, la anexectomía (extracción de una de las trompas uterinas y un ovario), la linfadenectomía pélvica extendida (extracción de ganglios linfáticos) y la laparoscopia (un método mínimamente invasivo que se usa para examinar el interior del cuerpo o para realizar cirugía). (8-10)

Factores de riesgo y Prevención de Lesiones Ureterales

Prevención

La forma más confiable para que los cirujanos eviten lesiones ureterales es identificar claramente el uréter en toda la región del cuerpo que se someterá a la operación.Para operaciones pélvicas que se espera que sean difíciles, o para pacientes con masas pélvicas grandes, enfermedad inflamatoria pélvica, cirugía pélvica previa o irradiación previa, se ha recomendado ampliamente el uso de imágenes radiográficas ureterales preoperatorias por urografía intravenosa (IVU) o tomografía computarizada (TC). Sin embargo, la colocación de un stent (un tubo corto y estrecho) en el uréter no se recomienda de forma rutinaria. De hecho, la mayoría de las lesiones ureterales ocurren durante histerectomías técnicamente sencillas para una enfermedad mínima. (2, 10) En la mayoría de los casos, la identificación ureteral no es difícil y, por lo tanto, los stents preoperatorios son innecesarios. Sin embargo, la colocación de un stent ayuda claramente a identificar una lesión ureteral cuando ocurre. Además, si la extracción quirúrgica es difícil, se pueden colocar stents como parte de la operación, con el uso de un cistoscopio (un tipo de endoscopio o instrumento de fibra óptica) o a través de una pequeña incisión quirúrgica de la vejiga. Cuando un tumor pélvico es grande o la anatomía ureteral está distorsionada en las imágenes preoperatorias, los stents preoperatorios pueden aumentar la capacidad de examinar los uréteres al tacto, minimizar la necesidad de extirpar la uretra y minimizar las torceduras ureterales mediante suturas adyacentes. (11) El punto inicial en la prevención de lesiones ureterales es reconocer y reconocer el riesgo de lesiones. Independientemente de la posición ureteral en las imágenes, es importante reconocer los peligros potenciales e identificar los uréteres a pesar de la presencia de la enfermedad y a través de su curso pélvico. En general, la exposición quirúrgica generosa, la técnica quirúrgica meticulosa y la identificación visual ureteral son más útiles que las imágenes corporales preoperatorias o la colocación de stents ureterales.

Factores de riesgo

La mayoría de las lesiones ureterales (80 a 90 por ciento) ocurren en la parte del uréter en la pelvis, el segmento del uréter más cercano a la vejiga. En la histerectomía vaginal, el principal punto de riesgo es la sujeción y la ligadura de los ligamentos cardinales. A medida que el cuello uterino se tira hacia abajo a través de la abertura vaginal, le siguen la vejiga y los uréteres. Por lo tanto, si la incisión es alta en el cuello uterino, la vejiga/uréteres se pueden incorporar en la incisión. La obstrucción ureteral en la ligadura de los ligamentos cardinales se debe típicamente a la torcedura ureteral de una sutura cercana, en lugar de una lesión de ligadura. (12) Las anomalías del uréter y / o los tejidos circundantes pueden alterar la anatomía pélvica del uréter y desplazar el uréter a una ubicación anormal, y al hacerlo aumentan sustancialmente el riesgo de lesión ureteral. Tales anomalías anatómicas generalmente se encuentran con endometriosis o tumores pélvicos. Las anomalías congénitas, como la duplicación ureteral, un uréter ancho, un uréter ectópico (cuando el uréter drena hacia una abertura anormalmente localizada, como la vagina) o un riñón ectópico (un riñón que se encuentra en una posición o ubicación anormal) hacen que sea más probable que se produzca una lesión durante la cirugía. El uréter también está predispuesto a lesiones por desplazamiento lateral extremo del cuello uterino, adherencia masiva al peritoneo pélvico, un útero fibroma (tumor que consiste en tejido muscular) u otros tumores del ligamento ancho, absceso o masa en la base del ligamento ancho, o cáncer de cuello uterino.Sin embargo, la mayoría de las lesiones ureterales notificadas ocurrieron en pacientes sin factores de riesgo identificables. De hecho, más del 75 por ciento de las lesiones ureterales debidas a cirugías ginecológicas ocurren durante procedimientos que los cirujanos describen como sencillos y rutinarios y donde la anatomía pélvica es normal. (10) La hemorragia (sangrado extenso) durante la operación es un factor de riesgo claro y principal de lesión ureteral. La hemorragia repentina nunca debe tratarse con cauterización ciega (abrasamiento de tejido) o sutura, sino con presión directa, disección aguda y exposición de los vasos sangrantes, seguida de suturas precisas y precisas. (2,3,10) Como se indicó anteriormente, la histerectomía abdominal es la fuente más común de lesión ureteral causada inadvertidamente por un cirujano. Aquí, el potencial de lesión ureteral es mayor durante la ligadura y división de las arterias uterinas, seguida de la división de los vasos ováricos y el ligamento infundibulopélvico (un ligamento del ovario). En la histerectomía radical, el uréter se puede esqueletizar al extirpar un tumor adyacente, lo que puede provocar una falta de suministro de sangre y un retraso en la muerte del tejido. La histerectomía radical también puede requerir la resección en bloque (extirpación como unidad) de un segmento ureteral (para lograr un margen libre de tumor). La irradiación previa puede comprometer el suministro de sangre ureteral, hacer que las heridas sanen mal y aumentar el riesgo de lesión de uréter durante la cirugía pélvica (después de la histerectomía, de tres a cuatro veces). Las fístulas (conductos anormales que drenan orina) del uréter irradiado son muy difíciles de reparar y, por lo general, requieren dos o más operaciones. (13) Los episodios previos de endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica pueden conducir a una adherencia ureteral densa y, por lo tanto, aumentar las posibilidades de lesiones durante la cirugía. Los cánceres pueden invadir directamente y fijar el uréter o distorsionar su curso. Las masas en los ovarios y las trompas de Falopio también pueden distorsionar el ligamento infundibulopélvico y desplazar el uréter. El prolapso pélvico grave también puede aumentar el riesgo de lesiones ureterales. Los tejidos infectados o inflamados son otros factores importantes que contribuyen a la lesión ureteral. (14)

Diagnóstico

Durante la operación

Si se sospecha una lesión en el uréter durante la operación, el uréter debe examinarse meticulosamente en el área de interés. Al igual que otros, hemos descubierto que la exploración directa y la inspección visual son los métodos más comunes y precisos para el diagnóstico. Si no se observa una fuga de orina obvia en el sitio de la lesión sospechada, para ayudar a identificar la lesión ureteral, se puede inyectar índigo carmín en la abertura ureteral (después de que se haya abierto la vejiga) o inyectarse directamente en el uréter o en una parte del riñón. La inyección de índigo carmín en una vena junto con el diurético Lasix (una sustancia que aumenta la excreción de orina), que tiñe la orina de azul, también es útil. La orina de color azul ayuda a confirmar la lesión. (15,16) Incluso sin que se expulse la orina, un uréter con una apariencia magullada puede tener un trauma significativo por aplastamiento o lesión isquémica (una lesión resultante de un suministro deficiente de sangre). Las formas de determinar si un uréter ha perdido suministro de sangre son observar decoloración de la pared, ausencia de recarga de los capilares o, de manera más confiable, hacer una incisión en el uréter e inspeccionar el borde ureteral para detectar sangrado. Un uréter que puede contraerse visiblemente, desafortunadamente, no es una indicación clara de una función ureteral normal o de un suministro de sangre adecuado. Algunos han abogado por el uso de fluoresceína intravenosa y una lámpara de Madera para evaluar si el uréter tiene un suministro de sangre adecuado (15)

Posoperatorio

Urografía intravenosa (estudio de rayos X y tinte de los riñones y el uréter) los hallazgos que sugieren una lesión ureteral son visualización tardía o incapacidad para visualizar el riñón involucrado, hidronefrosis (distensión de ambos riñones porque la orina no puede drenar de ellos) o visualización incompleta de todo el uréter. La urografía retrógrada es típicamente el método radiográfico más sensible para evaluar la integridad del uréter y determinar si ha sido dañado. El ultrasonido o la tomografía computarizada pueden identificar un hematoma (sangre coagulada), un quiste que contiene orina o hidronefrosis, todo lo cual sugiere una lesión ureteral.

Signos y síntomas

Los hallazgos asociados con una lesión ureteral omitida generalmente son inespecíficos. Sugestivos de fuga urinaria son una obstrucción prolongada del recipiente, dolor persistente en el abdomen o en el costado entre las costillas y la cadera, una masa abdominal que se puede sentir, una elevación del nitrógeno ureico en sangre, fiebre/respuesta en todo el cuerpo a una infección grave, un aumento de glóbulos blancos o drenaje prolongado y persistente de la vagina o de los drenajes/sitios de drenaje operatorios. Con frecuencia, la lesión ureteral no se descubre hasta que se produce una fístula obvia (pasaje anormal).

Tipos de lesiones

Los tipos comunes de lesiones ureterales pélvicas causadas por la cirugía, en orden descendente de frecuencia, son la ligadura, el retorcimiento por sutura, la división, la laceración parcial, el aplastamiento y la pérdida de suministro de sangre (lo que lleva a la muerte retardada del tejido y al estrechamiento del uréter). (17).

Manejo

El método de reparación ureteral está determinado por muchos factores, incluidos la ubicación y la duración de la lesión ureteral, el momento del diagnóstico (durante la operación, postoperatorio temprano o retrasado), el tipo de lesión y la presencia de enfermedades médicas o quirúrgicas asociadas.Claramente, el momento óptimo para la reparación de una lesión ureteral es durante la operación, cuando ocurre inicialmente. En el momento de la lesión, los tejidos generalmente están en su mejor condición, donde las opciones y la probabilidad de éxito son mayores. El reconocimiento y la reparación inmediatos permiten mejores resultados y menos complicaciones que de forma retardada.Desafortunadamente, la mayoría de las lesiones ureterales de la cirugía ginecológica (más del 80 por ciento) se descubren de forma retardada. (1) Las lesiones que se detectan después de una operación tienden a ser más complejas, requieren reparaciones más complejas y procedimientos múltiples, y tienen más complicaciones que las detectadas y reparadas durante la operación. (18,19)

Lesión laparoscópica

Las lesiones ureterales durante las cirugías ginecológicas laparoscópicas generalmente ocurren durante la cirugía de endometriosis ablativa con láser o la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (LAVH). (20) También hay informes de lesiones ureterales durante la ligadura de trompas laparoscópica, la anexectomía (extracción de uno de los tubos uterinos y un ovario) y la ablación laparoscópica del ligamento uterosacral. La mayoría de las lesiones ureterales de LAVH ocurren cerca de los ligamentos cardinales y uterosacrales y son causadas por electrocauterio térmico o disección aguda. (20) También hay informes de lesiones ureterales causadas por láser de CO2, grapadora lineal endoscópica y ligadura de bucle. (21,22) Las lesiones ureterales, que van desde un pequeño desgarro parcial hasta un desgarro ureteral completo, generalmente se presentan en pacientes con antecedentes de irradiación pélvica o cirugía pélvica extensa previa. En general, las complicaciones a menudo están relacionadas con la experiencia quirúrgica. (23)

Al igual que con la cirugía abierta, la urografía intravenosa preoperatoria o la colocación de stent ureteral tienen un valor rutinario limitado para prevenir lesiones ureterales. (24) En los casos técnicamente difíciles, los catéteres ureterales en la laparoscopia pueden mejorar la identificación y facilitar la disección. Los catéteres ureterales iluminados también están disponibles y pueden ayudar en la identificación ureteral. (21,22)

Las laceraciones ureterales parciales o lesiones térmicas que se diagnostican durante la operación se pueden manejar mediante la colocación endoscópica de un stent ureteral (durante cuatro a seis semanas). La sutura laparoscópica del uréter lacerado también se ha realizado con éxito. Cuando el uréter se ha cortado por completo, por lo general se necesita un abordaje quirúrgico abierto e inmediato. (9) Si el cirujano es especialmente hábil y el sitio de la lesión lo permite, el uréter se puede reparar a través del laparoscopio. Sin embargo, la mayoría de las lesiones ureterales se diagnostican con retraso, por lo general varios días después de la operación. (20, 21)

Complicaciones ureterales retardadas

Cuando se diagnostica y repara una lesión ureteral en la presentación/exploración inicial, rara vez hay un alto grado de enfermedad. Sin embargo, cuando el diagnóstico se retrasa, hasta el 50 por ciento de los pacientes pueden sufrir enfermedades, incluida la respuesta de todo el cuerpo a una infección grave, pérdida de la función renal y posible muerte. Las tasas de extirpación quirúrgica del riñón como resultado de un diagnóstico tardío, en general, son siete veces más comunes que cuando la lesión del uréter se diagnostica de inmediato (durante la cirugía). La fuga de orina también puede causar abscesos y cicatrices en el uréter, lo que conduce a la obstrucción y la formación de conductos anormales. (25)

Secreción urinaria

Inicialmente, un uréter que se corta no produce síntomas hasta que un quiste que recoge orina causa hinchazón abdominal, obstrucción intestinal, infección, fiebre o dolor lumbar, lateral o abdominal y/o signos en la membrana que recubre la cavidad abdominal. La persistencia de sangre en la orina, el aumento de glóbulos blancos y/o la fuga de orina (líquido) de la vagina son otros signos fiables de lesión. La absorción de la orina por la membrana abdominal a menudo causará un aumento en el nitrógeno ureico sérico. Tales lesiones se han manejado con éxito mediante una variedad de métodos, desde la colocación de stents ureterales para lesiones menores hasta reparaciones quirúrgicas abiertas. Cuando el paciente es médicamente inestable, tiene una respuesta de todo el cuerpo a la infección o la lesión no se detecta durante más de dos o tres semanas, el paciente generalmente requiere una derivación urinaria proximal (es decir, un tubo que va desde el riñón hasta el exterior del cuerpo y, si es técnicamente posible, la colocación de un stent ureteral), así como la colocación de un drenaje en el quiste que contiene orina. La orina descargada también puede causar fibrosis (desarrollo de tejido fibroso) detrás de la membrana abdominal lo suficientemente grave como para causar obstrucción ureteral, particularmente si el área no se drena adecuadamente. A las dos o tres semanas después de la cirugía, la reexploración suele ser difícil y estar llena de peligros debido a la inflamación, la fibrosis, las adherencias, la coagulación de la sangre y la anatomía distorsionada. La reparación definitiva se realiza de forma retardada/por etapas. (1,26)

Fístulas

Las fístulas (conductos anormales, principalmente ureterovaginales) son poco frecuentes después de la reparación ureteral. Por lo general, se desarrollan cuando la lesión ureteral no se diagnostica durante la operación y el uréter sufre una muerte tisular retardada o un estrechamiento (obstrucción). Otros factores que contribuyen a la formación de fístulas son la infección (absceso, peritonitis), la inflamación, el cuerpo extraño y la formación de tumores. (27) Un historial de irradiación pélvica previa (es decir, para el cáncer de cuello uterino) es otro factor de riesgo independiente, que aumenta el riesgo de formación de fístulas después de la histerectomía de tres a cuatro veces y complica la dificultad de reparación de la fístula. (10, 13, 20) Por lo general, las fístulas ureterales no requieren una operación abierta y, por lo general, se cierran espontáneamente con un drenaje adecuado y una colocación de stent ureteral. (27,28)

Estenosis

La estenosis (estrechamiento) se desarrolla cuando un uréter con suministro de sangre deficiente, a menudo de una disección de cierto tipo, se cura por tejido cicatricial. Se observa con frecuencia dolor lateral o abdominal e infección del tracto urinario/pielonefritis (inflamación de los riñones). Las estenosis ureterales que se diagnostican temprano (entre seis y 12 semanas), se encuentran en la parte alejada del riñón y son relativamente cortas de longitud (menos de 2 cm) se pueden tratar con éxito (en aproximadamente el 50 al 80 por ciento de los casos) mediante dilatación con balón o incisión endoscópica y colocación de endoprótesis durante seis semanas. Para fallas endoscópicas, es necesaria una reparación quirúrgica abierta. Cuando la estenosis se descubre tarde, particularmente densa o larga, o inducida por radiación, generalmente es necesario extirpar y reparar los segmentos abiertos. (27,29)

Lesiones en la vejiga

Cuando se descubre una lesión en la vejiga durante una cirugía pélvica, también es aconsejable investigar la posibilidad de una lesión ureteral acompañante. La inspección directa del uréter expuesto quirúrgicamente o del uréter después de la administración de índigo carmín suele ser suficiente. Si el paciente había recibido irradiación pélvica previa, la reparación de la vejiga debe cubrirse con omento o peritoneo (dos tipos de membrana abdominal), si está disponible, para evitar la posible formación de una fístula. El reposo de la vejiga por catéter Foley se emplea típicamente de siete a 14 días. Un tubo generalmente no es necesario para el trauma de la vejiga femenina, a menos que haya una cantidad considerable de sangre en la orina que pueda obstruir el catéter. Se coloca un drenaje de succión hasta que el drenaje sea mínimo. Si la salida de drenaje sigue siendo alta, el líquido de drenaje debe enviarse al laboratorio para examinar la concentración del compuesto de creatinina. Los niveles de creatinina superiores al suero indican una fuga de orina, mientras que los niveles iguales al suero indican líquido peritoneal o linfático. La fuga urinaria persistente normalmente se resuelve con dos a cuatro semanas adicionales de drenaje de la vejiga. (28)

Histerectomía abdominal

En la cirugía ginecológica, la lesión de la vejiga ocurre con mayor frecuencia durante la histerectomía abdominal. La vejiga puede lesionarse en cuatro sitios específicos. Si se observa una lesión en la vejiga en este momento, por lo general se puede manejar fácilmente mediante un cierre de dos o tres capas con sutura absorbible y drenaje de la vejiga con catéter de Foley. Una vez más, el llenado retrógrado de la vejiga con solución salina de color azul facilita el diagnóstico de la lesión vesical.

Histerectomía vaginal

La mayoría de las lesiones de la vejiga durante la histerectomía vaginal se producen en un área específica de la base de la vejiga. (30) Para tales lesiones de vejiga, la cistoscopia a menudo es útil para identificar la ubicación de la lesión. Si hay alguna sospecha de una lesión ureteral acompañante, se debe inyectar índigo carmín a través de las venas y se deben observar las aberturas ureterales en busca de tinte azul. Una vez que se descarta la lesión ureteral, la lesión vesical se puede reparar en dos o tres capas. La suficiencia (estanqueidad) del cierre de la vejiga se puede probar llenando retrógrada la vejiga con solución salina. Por lo general, se deja un catéter Foley en su lugar durante siete a 14 días. Una vez reparada la laceración vesical, se puede completar la histerectomía vaginal y/o realizar una reparación quirúrgica anterior de la pared vaginal.

Laparoscopia

Cuando se lesionan, la vejiga generalmente es penetrada por, y en la colocación inicial de, la aguja de Veress o trocar (un instrumento quirúrgico). Las lesiones del trocar suelen ser en la cúpula de la vejiga y tienen una herida de entrada y salida. Para evitar lesiones en la vejiga, es esencial que la vejiga se descomprima con un catéter de Foley al comienzo del caso. La posición de la vejiga debe evaluarse en el examen inicial con el laparoscopio. Todos los trocares secundarios deben colocarse bajo visualización directa. Las lesiones en la vejiga ocurren con mayor frecuencia con la colocación de trócar en la línea media y en la parte inferior del abdomen. Una vejiga llena o con anatomía distorsionada de cirugía pélvica previa, endometriosis o adherencias es más probable que se lesione laparoscópicamente. (21)

Durante la operación, el diagnóstico de lesión vesical se sugiere por la presencia de gas que llena la bolsa de Foley o orina visiblemente sanguinolenta en la bolsa de Foley. Otros signos de lesión son drenaje urinario/líquido de una incisión secundaria en el sitio del trocar o acumulación de líquido en el abdomen/pelvis. Si se sospecha una lesión en la vejiga, la vejiga debe llenarse con solución salina de color azul metileno. La expulsión de líquido / tinte indica una lesión en la vejiga dentro de la membrana abdominal. Si no se expulsa líquido y se sospecha una lesión de la vejiga fuera de la membrana abdominal, se debe realizar un cistograma (radiografía de la vejiga después de la inyección del medio de contraste). Las lesiones fuera de la membrana abdominal se manejan de manera conservadora a través del drenaje foliáceo prolongado. El diagnóstico tardío de lesión vesical también se realiza mediante cistografía. La irritación de la membrana abdominal que persiste más de 12 horas después de la laparoscopia también debe levantar la sospecha de una lesión vesical no diagnosticada. (9,21,24)

Las lesiones con aguja de Veress y otras lesiones pequeñas en la vejiga se pueden tratar con éxito de forma conservadora mediante drenaje con catéter durante siete a 14 días, seguido de cistografía. Las lesiones de vejiga grandes, como la disección de trocar de 5 o 10 mm o la disección quirúrgica, a menudo requieren suturar las lesiones cerradas (ya sea laparoscópicamente o mediante reparación abierta) y drenaje prolongado del catéter. Una lesión vesical reconocida por láser o electrocauterio debe evaluarse de cerca y, por lo general, manejarse con drenaje con catéter durante cinco a 10 días. También se ha informado de disección aguda, electrocauterización y lesiones de vejiga con láser durante la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia, la anexectomía (extracción de uno de los tubos uterinos y un ovario), la laparoscopia diagnóstica y la cirugía de endometriosis. (9,21)

Lesión/Diagnóstico Retardado de la Vejiga

La cistografía con una radiografía posterior al drenaje permitirá al cirujano evaluar la lesión dentro y/o fuera de la membrana abdominal. Las lesiones dentro de la membrana abdominal requieren cierre quirúrgico y drenaje, mientras que las lesiones fuera de la membrana abdominal se pueden tratar con éxito a través del drenaje prolongado con catéter Foley. Disminución de la producción de orina, ausencia o excreción defectuosa de orina, exceso de orina, nitrógeno uréico en sangre elevado, presencia de sangre en la orina, hematomas e hinchazón abdominal sugieren que se ha omitido una lesión en la vejiga.

Las lesiones no diagnosticadas en la vejiga que ocurren durante la cirugía generalmente se hacen evidentes días o semanas después de la cirugía. En pacientes con irradiación pélvica previa, las fístulas pueden presentarse meses o incluso años después de la histerectomía. Las complicaciones tardías típicas de la vejiga son varias formas de fístulas. Para obtener más detalles sobre las fístulas vesicales, consulte dos de los documentos mencionados a continuación por Saidi et al. (21) y Mandal et al. (27).

1. Selzman AA, Spirnak JP. Lesiones ureterales iatrogénicas: Una experiencia de 20 años en el tratamiento de 165 lesiones. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Lesiones ureterales durante la cirugía. Examen de 87 casos. JAMA 199: 82, 1967.
3. Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, BukovskyI, Caspi E. Lesiones iatrogénicas en el uréter durante operaciones ginecológicas y obstétricas. Surg Gynecol Obstet 173: 268, 1991.
4. Dowling RA, Corriere JN Jr., Sandler CM. Lesión ureteral iatrogénica. J Urol 135: 912, 1986.Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Lesión ureteral iatrogénica. Arch Surg 118: 454, 1983.
5. Underwood PB Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy E. Histerectomía radical: Una revisión crítica de veintidós años de experiencia. Amer J Obstet Ginecol . 134:889, 1979.
6. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. hidroureteronefrosis severa bilateral debida a prolapso uterino. Br J Urol 57 (3): 360-1, 1985.
7. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Lesión del tracto urinario durante la cesárea. Obstet Gynecol 60: 591, 1982.
8. Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, Diamond MP. Lesiones ureterales en la laparoscopia: Conocimientos sobre el diagnóstico, el manejo y la prevención. Obstetricia Ginecológica 75: 839, 1990
9. Symmonds RE. Lesiones ureterales asociadas a cirugía ginecológica: Prevención y manejo. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
10. Rodriguez L, Payne CK. Manejo de Fístulas Urinarias. In: Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (eds.). Complicaciones en Cirugía Urológica. 3rd ed. Filadelfia: WB Saunders; 2001: 186-205.
11. Williams TJ. Lesiones Urológicas. In: Wynn RM (ed.). Obstetricia y Ginecología Anual. Nueva York: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
12. Green TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Complicaciones urológicas de la histerectomía radical Wertheim: Incidencia, etiología, manejo y prevención. Obstet Gynecol 20: 293, 1962.
13. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H et al. Complicaciones urológicas de la histerectomía radical para carcinoma de cuello uterino. South Med J 58: 11, 1965.Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Lesiones pélvicas ureterales y renales por traumatismo externo: Diagnóstico y manejo. J Trauma 29: 370, 1989.
14. Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Ureteral en jurado debido a un trauma contundente y penetrante. Urología 40: 216, 1992
15. Higgins CC. Lesiones ureterales durante la cirugía: Una revisión de 87 casos. JAMA 199: 118,1967.Zinman LM, Libertino JA, Roth RA. Manejo de la lesión ureteral operatoria. Urology 12: 290, 1978.Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Lesión ureteral iatrogénica: Opciones de manejo. Arch Surg 118: 454, 1983.
16. Tamussino KF, Lang PFJ, Breinl E. Complicaciones ureterales con laparoscopia ginecológica operativa. Am J Obstet Gynecol 178: 967-70, 1998.Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, Akright BD, Farhart, SA, White AJ. Diagnóstico y manejo de complicaciones urinarias graves después de una laparoscopia quirúrgica mayor. Obstet Gynecol 87: 272-6, 1996.
17. Woodland MB . Lesión de uréter durante la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia con la grapadora lineal endoscópica. Am J Obstet Gynecol 167: 756-757, 1992.
18. Véase WA, Cooper CS, Fisher RJ. Predictores de complicaciones laparoscópicas después del entrenamiento formal en cirugía laparoscópica. JAMA 270: 2689-92, 1993.
19. Daly JW, Higgins KA. Lesión en el uréter durante procedimientos quirúrgicos ginecológicos. Surg Gynecol Obstet 167: 19-22, 1988.
20. McGinty DM, Méndez R. Lesiones traumáticas ureterales con retraso en el reconocimiento. Urology 19: 115, 1977.
21. Guerriero WG. Lesiones en el uréter: Parte 1, mecanismos, prevención y diagnóstico. AUA Update 2(22): 1-7, 1983.
22. Mandal AK, Sharma SK, Vaidyanathan S, Doswani AK . Fístula ureterovaginal: Resumen de 18 años de experiencia. Br J Urol 65: 453, 1993
23. Williams RD. Complicaciones urológicas de la cirugía pélvica. In: Jewett MAS (ed.). Complicaciones Urológicas de Cirugía Pélvica y Radioterapia . Isis Medical Media, Oxford ; 1995: 1-22.
24. Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A. Evaluación y tratamiento de lesiones ureterales iatrogénicas durante operaciones obstétricas y ginecológicas para afecciones no malignas. J Amer Col Surg 178: 144, 1994.