Ryan Quinn, MS4, Brian Gilmer, MD

Introducción

Las lesiones de rodilla de esquina posterolateral (PLC) comúnmente resultan de una fuerza dirigida al aspecto anteromedial de la rodilla con el pie plantado firmemente en el suelo1. Con frecuencia, los pacientes se quejan de dolor en el aspecto posterolateral de la rodilla y de inestabilidad al caminar, torcerse y cortarse de forma normal2.

Estas lesiones son notoriamente difíciles de diagnosticar, tratar y comprender debido a la compleja anatomía que comprende la esquina lateral posterior (PLC) de la rodilla. Las lesiones por PLC comprenden aproximadamente el 16% de las lesiones ligamentosas de rodilla 3. Casi el 75% de las lesiones de PLC se identifican con daño concurrente en el ligamento cruzado anterior (LCA) o posterior (LCP)4. El ligamento cruzado posterior se daña más comúnmente que el LCA en lesiones de PLC, ya que el LCP y el tendón del poplíteo son anatómicamente paralelos y, por lo tanto, las fuerzas que causarán una lesión de LCP también pueden conducir a lesiones de PLC 2. Las lesiones por PLC son importantes para diagnosticar, ya que un diagnóstico fallido es una causa común de falla en la reconstrucción del ligamento cruzado 1. Además, los resultados quirúrgicos de las lesiones de PLC que se reparan en la fase aguda de curación son superiores a las reconstrucciones crónicas5,6.

Anatomía

Los componentes anatómicos que comprenden la esquina posterolateral de la rodilla sirven para proporcionar estabilidad dinámica y estática a la esquina posterolateral, evitando la hiperextensión, la rotación externa tibial y la angulación del varo 7.

Estabilizadores dinámicos

Las estructuras que proporcionan estabilidad dinámica a la rodilla posterolateral incluyen la banda iliotibial, las cabezas largas y cortas del músculo bíceps femoral y la cabeza lateral del músculo gastrocnemio.

Figura 1: Banda IT, Cabezas Cortas y Largas del Bíceps Femoral y Anatomía del GastrocnemioImagen adaptada de aquí

La banda iliotibial se origina en la porción del tubérculo ilíaco anterolateral del labio externo de la cresta ilíaca e se inserta distalmente en el tubérculo de Gerdy en la parte tibia lateral proximal. Se compone de cuatro capas: superficial, media, profunda y capsulo-oseo 8. Cabe destacar que una expansión anterior de la capa superficial forma la banda iliopatelar, lo que contribuye al seguimiento patelofemoral adecuado8.

La cabeza larga del bíceps femoral forma la parte posterior del tejido que cubre la parte lateral de la rótula 8. Tiene 6 accesorios en la rodilla—2 tendinosos (brazo directo y brazo anterior) y cuatro fasciales. Los dos brazos tendinosos están comúnmente avulsados de sus aditamentos peroneales en lesiones de PLC 8. El brazo tendinoso directo contiene la mayor parte de la inserción común del tendón del bíceps en el borde posterolateral lejano de la cabeza peronea8. El brazo tendinoso anterior cruza lateralmente sobre el ligamento colateral peroneo (LCF), formando la pared lateral de la bolsa del bíceps, un importante hito quirúrgico8.

La cabeza corta del bíceps femoral se origina solo medial a la línea aspera del fémur distal y se une al borde medial anterior del tendón común del bíceps. Tiene seis inserciones en total en la rodilla8.

El tendón gastrocnemio lateral se origina en el borde lateral del vientre del músculo gastrocnemio y se une a la fabela, la cápsula posterior y al fémur distal en la región del proceso supracondilar en promedio,13,8 mm posterior a la inserción de LCC8, 9. Rara vez se daña en lesiones de PLC 8.

Estabilizadores estáticos

Los ligamentos múltiples proporcionan estabilidad estática a la rodilla posterolateral, lo que es más importante, el ligamento colateral peroneo (lateral), el tendón poplíteo y el ligamento poplíteo fibular. Los estabilizadores estáticos secundarios incluyen el ligamento de la cápsula lateral, el ligamento coronario y el ligamento fabelofibular.

Figura 2: Anatomía del ligamento profundoImagen recuperada de aquí 10

El ligamento colateral peroneo (FCL) se origina en el fémur proximal de 1,4 mm y posterior de 3,1 mm al epicóndilo lateral y se une ligeramente anterior a la parte media de la cara lateral de la cabeza peronea 11. El FCL se encuentra en la banda profunda a la superficial y en la cabeza larga del bíceps femoral. El FCL es el estabilizador estático primario a la apertura varus en la rótula 8. Los estudios biomecánicos han demostrado que no hay un aumento estadísticamente significativo en la abertura en varo de la rodilla hasta que se corta el LCF, incluso si se han cortado todos los demás ligamentos8.

El complejo del músculo poplíteo también es esencial para proporcionar estabilidad estática a la rodilla posterolateral. Se origina en el fémur en el surco poplíteo 18.5 mm de fijación anterior a FCL en promedio y continúa fijándose distalmente al borde posteromedial de la tibia posterior media a distal, donde la inserción está cubierta por el complejo muscular semimembranoso8,11. Funciona para girar internamente la tibia en el fémur y desbloquear la rodilla durante el inicio de la flexión. Emite varias estructuras a lo largo de su curso que ayudan a la estabilidad posterolateral de la rodilla, que se resumen a continuación:

• Tres fascículos meniscales poplíticos (anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior), que forman un accesorio tipo aro que es visible artroscópicamente8. Estos estabilizan el menisco lateral y, por lo tanto, evitan el atrapamiento medial del menisco lateral con fuerzas varus a la rótula 8.
• Un ligamento poplíteo fibular que se origina en la unión musculotendinosa poplítea distal a los fascículos meniscales poplíteos y que se une al aspecto medial del estiloide peroneo8.

Figura 3: A continuación se enumeran los estabilizadores estáticos secundariosImagen recuperada de aquí10

Los estabilizadores estáticos secundarios: El ligamento capsular lateral del tercio medio es un engrosamiento de la cápsula lateral de la articulación de la rodilla que es equivalente al LCM profundo en el aspecto medial de la rótula8. El ligamento fabelofibular aporta estabilidad estática y dinámica en la rodilla posterolateral en extensión y es el borde distal del brazo capsular de la cabeza corta del bíceps femoris8. Por último, el ligamento coronario es la porción meniscotibial de la cápsula articular posterior que une el cuerno posterior del menisco lateral a la tibia8. Proporciona resistencia a la hiperextensión y a la rotación posterolateral de la rótula 8.

Historia

Históricamente, la causa principal de las lesiones del PLC ha sido reportada como una fuerza traumática en el aspecto anteromedial de la rodilla con el pie plantado en el suelo, lo que lleva a una lesión en varo e hiperextensión2,12. Sin embargo, en un estudio realizado por LaPrade en 1997 con 71 pacientes, se reportaron lesiones de PLC con una lesión por torsión (30%), hiperextensión sin contacto (21%), hiperextensión de contacto (15%), golpe anterior a una rodilla flexionada (10%) y un golpe de valgo a una rodilla flexionada (7%)13. Por lo tanto, no hay un mecanismo particular de lesión que cause directamente una lesión de PLC, y el médico debe realizar un examen clínico completo para descartar una lesión de PLC en el caso de una lesión de rodilla.

Los pacientes con lesiones de PLC aisladas o combinadas pueden quejarse de dolor en el aspecto posterolateral de la rodilla, inestabilidad del varo con una marcha normal, torceduras, cortes, pivotes y giros al subir escaleras, que pueden o no ir acompañados de hinchazón13. LaPrade informa de su experiencia que los pacientes con lesiones aisladas de PLC no se quejan de inestabilidad al bajar escaleras o colinas, pero los pacientes con desgarros simultáneos de LCP sí lo hacen13.

Además, los pacientes pueden quejarse de entumecimiento, parestesia y debilidad muscular (caída de pies) debido al daño al nervio peroneo común en una lesión de PLC 2.El nervio peroneo común viaja distalmente hasta el tracto iliotibial y el bíceps femoral. Un estudio encontró que los síntomas neurológicos ocurren en el 13% de los pacientes con lesiones de PLC e indican una lesión grave13.

Examen físico

Como se señaló anteriormente, muchos mecanismos pueden llevar a una lesión de PLC, y un examen físico completo es imprescindible para descartar una lesión de PLC, ya que la historia no es suficiente. Además de inspeccionar la rodilla, palpar la rodilla, tomar la rodilla a través de AROM y PROM, y realizar un examen neurovascular, se usan pruebas especiales para diagnosticar lesiones de PLC. Estos incluyen la prueba de recurvatum de rotación externa, la prueba de esfuerzo de varo a 30 grados, la prueba de marcación a 30 y 90 grados, la prueba de cajón posterolateral, el cambio de pivote inverso y un examen de marcha.

En la prueba de recurvato de rotación externa, el paciente se encuentra en decúbito supino y la pierna está suspendida por el dedo del pie. La prueba es positiva cuando la parte inferior de las piernas cae en rotación externa y la rodilla recurvatum y varo. Según LaPrade, una prueba positiva indica una lesión combinada de PLC y LCA (ACL) 14.

En la prueba de esfuerzo varus, el paciente está en decúbito supino y la rodilla está flexionada a 30 grados. A continuación, el examinador introduce una fuerza varus desde el tobillo, con la otra mano controlando la línea lateral de la articulación para aumentar la apertura. La laxitud del varo a 30 grados indica una lesión aislada de LCL14. Si hubiera laxitud várica a 0 grados de flexión, es probable que haya LCL y lesión crucaria14.

En la prueba de marcación, el paciente está en decúbito supino y la rodilla está flexionada a 30 o 90 grados. El médico luego gira externamente el tobillo, creando una fuerza de rotación externa en la rodilla. La rotación externa relativa del tubérculo tibial de la rodilla afectada se evalúa cualitativamente en comparación con la rodilla no afectada. >se supone que 10 grados de rotación externa a 30 grados de flexión de rodilla se deben a una lesión aislada del PLC 14. Si hay > 10 grados de rotación externa a 30 y 90 grados, es probable que haya un PLC y una lesión crucaria14. Esta prueba ha sido criticada por algunos por ser demasiado subjetiva y difícil de interpretar14.

En la prueba del cajón posterolateral, el paciente está en decúbito supino y la cadera se flexiona a 45 grados, la rodilla se flexiona a 90 grados y el pie se gira externamente 15 grados 14. Luego, se aplica una fuerza posterolateral a la rodilla, y la cantidad de rotación posterolateral de la tibia en el fémur se mide cualitativamente en comparación con la rodilla no afectada14.También se deben realizar pruebas de cajón anterior y posterior para descartar lesiones concurrentes de LCA y LCP, respectivamente.

En la prueba de cambio de pivote inverso, el paciente está en decúbito supino y la cadera se flexiona a 70 grados, la rodilla se flexiona a 70-90 grados y el pie se gira externamente 14. Esto conduce a una subluxación posterolateral de la tibia en el fémur. La rodilla se extiende lentamente y se observa una reducción de la tibia con un golpe palpable14.

Por último, también se debe realizar un examen de la marcha. Los pacientes con una lesión de PLC a menudo demostrarán un empuje de rodilla en varo en el momento del golpe del pie en el ciclo de la marcha 2,14.

De acuerdo con las técnicas de examen físico anteriores, las lesiones se clasifican como esguinces leves, moderados o graves según los Criterios modificados de Hughston, resumidos en la siguiente tabla:

Figura 4: Clasificación modificada de Hughston

Se deben obtener imágenes

Se deben obtener radiografías laterales y PA planas estándar de la rodilla en el contexto de una lesión sospechosa de PLC 14. Las radiografías simples pueden mostrar una fractura de Segundo, que es una avulsión de la porción meniscotibial del ligamento capsular lateral del tercio medio y el brazo anterior de la cabeza corta del bíceps femoral fuera de la tibia lateral proximal15, o una fractura arqueada, que es una avulsión del estiloide perone16.

Las radiografías de tensión varal bilateral también son útiles para evaluar la lesión por PLC. Para generar esta vista, el paciente está en decúbito supino y se inserta un bloque de espuma en ángulo debajo de la rodilla para obtener una flexión de rodilla estándar de 20 grados. Luego, el médico aplica una fuerza varal máxima colocando una mano en el cóndilo femoral medial y una mano en la cara lateral del pie, y se toma una imagen. Esto se repite en la pierna no lesionada, y se calcula la diferencia de lado a lado (SSD) en el espacio lateral del compartimento. Cabe destacar que es imperativo que el médico proporcione una fuerza varus igual a cada pierna para obtener un resultado preciso. Un estudio cadavérico previo determinó que una diferencia de lado a lado > 2.7 mm para indicar una lesión aislada de PLC de grado III, y un SSD > 4 mm es indicativo de una lesión completa de PLC 17. Este fue considerado como el patrón oro para la diferencia de lado a lado. Sin embargo, nuevas pruebas en pacientes han demostrado que un SSD de > 2,2 mm es indicativo de un desgarro FCL de grado III 18. El SSD se calcula de la siguiente manera: se mide la distancia desde el aspecto más lateral de la meseta tibial lateral hasta la eminencia tibial lateral. En el punto medio de esta línea, se dibuja una línea perpendicular hacia el cóndilo femoral. La longitud de la línea perpendicular es la SSD y se muestra en la figura 518.

Figura 5: Radiografías de estrés Varus (A: no lesionadas/B con lesión combinada de ACL y PLC 18)

Además, en pacientes con sospecha de lesión crónica de PLC (lesión > 3 semanas antes de la evaluación), durante las radiografías de pie de la pierna son necesarias para evaluar el eje mecánico de la pierna para la alineación del triple varo (geometría ósea tibiofemoral, separación del compartimento lateral y varo recurvatum)14. Esta visión permite al médico determinar el eje mecánico y si se necesita una osteotomía para apoyar un injerto de reconstrucción crucaria19. Si la línea de soporte de peso en esta vista pasa dentro del 30% del lado medial de la meseta tibial, o si existe alineación triple varo, se puede considerar una osteotomía tibial alta20.

Figura 6: Alineación triple del Varo19)

También se ordena rutinariamente la resonancia magnética (RM) para evaluar la lesión de tejidos blandos en el tendón del LCL, el poplíteo o el bíceps (Figura 7-Izquierda). En la vista sagital, se puede reconocer líquido entre el fémur y el poplíteo, lo que indica que hay una lesión en el PLC. Los moretones óseos se pueden ver en un entorno agudo dependiendo del mecanismo de la lesión (Figura 7-Derecha).

Figura 7: Resonancia magnética que representa la lesión del PLC) Imagen adaptada de aquí

Tratamiento

Manejo no operatorio

El manejo no operatorio está indicado en lesiones del PLC de Grado I y en lesiones aisladas de grado II 5. Los pacientes con lesiones de grado I o II aisladas se recuperan bien en tres o cuatro meses la mayor parte del tiempo5.

Para tratar la lesión,la rodilla afectada se coloca en una rodillera articulada bloqueada en extensión durante 3 semanas5. El estado de carga de peso se determina por el grado de laxitud en el examen físico. Para esguinces leves, se puede permitir que los pacientes soporten peso con el tacto del dedo del pie durante las primeras 3 semanas,o en lesiones más moderadas, pueden no soportar peso durante las primeras 6 semanas5.

Durante las 3 semanas iniciales en las que la rodilla está inmovilizada en extensión, los ejercicios de cuádriceps y los levantamientos de piernas rectas deben realizarse diariamente para evitar que el músculo cuádriceps se cierre21. Después de 3 semanas, la terapia física se inicia con un enfoque en aumentar el rango de movimiento y aumentar las actividades funcionales según la toleración21. 6 semanas después de la lesión, los pacientes pueden comenzar un programa de rehabilitación funcional que incluye ciclismo de ejercicio, prensa de piernas hasta un máximo de 70 grados de flexión de rodilla y caminata funcional21. A los 3 meses, los pacientes pueden aumentar la actividad a medida que son capaces de tolerar20.

Cabe destacar que, en pacientes con una lesión combinada de PLC y de crucería, la lesión de ligamento cruzado debe repararse o reconstruirse, y la lesión de PLC de grado I o grado II puede tratarse de forma conservadora como se indica en el anterior5. En esta población, las radiografías de estrés varo están indicadas para evaluar el grado de inestabilidad del PLC. Si se observa más laxitud de lo esperado, se debe considerar la reparación quirúrgica o la reconstrucción de la lesión del PLC para evitar el fallo del LCP o el injerto del LCA 5—como se señaló anteriormente, las lesiones del PLC no reconocidas son una causa potencial de falla de la reconstrucción cruzada.

Manejo quirúrgico

La intervención quirúrgica está indicada tanto para lesiones agudas de avulsión de PLC de grado II, como para lesiones aisladas y combinadas de PLC de grado III 5,21. La reparación o reconstrucción quirúrgica debe completarse tan pronto como sea posible después de la lesión (idealmente dentro de las 2 semanas según las directrices de ISAKOS-Florencia Italia, noviembre de 2002). Se ha observado que se puede desarrollar un tejido cicatricial significativo dentro de las 3 semanas posteriores a la lesión, lo que dificulta la identificación de la capa superficial de la banda IT, el complejo del bíceps femoral y el nervio peroneal común5. Realizar una cirugía más de 3 semanas después de la lesión conlleva un aumento del tiempo quirúrgico, el tiempo de torniquete y un caso técnicamente más desafiador5.

La reparación de PLC está indicada en lesiones aisladas de avulsión de PLC de grado II agudo. La técnica consiste en volver a unir anatómicamente el FCL, el tendón del poplíteo o la cabeza corta o larga del tendón del bíceps a su sitio de unión anatómico respectivo. Sin embargo, la reparación ahora se considera generalmente un tratamiento insuficiente, ya que un estudio observó una tasa de fallas del 37% con la reparación22.

La reconstrucción de PLC, con el objetivo de reconstruir el FCL y el tendón del poplito mediante un injerto de tendón (tendón semitendinoso), está indicada en lesiones de grado III y lesiones por avulsión. El Instituto Ortopédico de Mamuts prefiere una reconstrucción anatómica LaPrade modificada con dos injertos. El primer injerto reconstruye el LCL y el ligamento poplitofibular, uniendo el injerto en el sitio de unión del LCL femoral y a la cabeza peronea. El segundo injerto reconstruye el tendón poplíteo en el sitio de la femoral anatómica poplíteo inserción del tendón que conecta el injerto a la cabeza del peroné.

Si se presenta una lesión cruzada con una lesión de PLC de grado III, la reconstrucción de PLC se debe realizar al mismo tiempo que la reconstrucción cruzada, o antes de la reconstrucción cruzada como un enfoque por etapas, dependiendo de la preferencia del cirujanos 21. Además, en algunos pacientes con alineación triple várica, se puede realizar una osteotomía tibial alta en valgo, ya que la mal alineación ósea puede poner en peligro el injerto de reconstrucción de LCA o LCP 19,20.

Recuperación postoperatoria

La cirugía es el inicio de un proceso de recuperación de seis a nueve meses. Inmediatamente después de la cirugía, se colocará a los pacientes en una rodillera articulada y se les colocará en estado no soportante de peso durante 6 semanas21. Durante la semana 1 y 2 postoperatoria, se indica al paciente que realice levantamientos de piernas rectas y juegos de activación de cuádriceps 4-5 veces al día en la abrazadera inmovilizadora de rodilla para evitar que el cuádriceps se apague 21. Durante este período de tiempo, los pacientes también deben comenzar a realizar ejercicios de rango de movimiento suave fuera del inmovilizador con el objetivo de obtener 90 grados de flexión de rodilla al final de la semana 2 postoperatoria (depende del cirujano)21. A partir de la semana 3 postoperatoria, se instruye a los pacientes para que aumenten la repetición de ejercicios de cuádriceps y elevaciones de piernas rectas, trabajen para obtener una extensión completa de la rodilla varias veces al día y también traten de aumentar el rango de movimiento de la rodilla más allá de los 90 grados de flexión21. A partir de la semana 7 postoperatoria, los pacientes pueden comenzar ejercicios de carga de peso y fortalecimiento de cadenas cerradas21. La mayoría de los pacientes pueden volver a realizar actividades y deportes en un plazo de seis a nueve meses.

las Obras Citadas