Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo No. 6 PH 277 de octubre de 1989

Recaída y Ansia

Hay pruebas de que aproximadamente el 90 por ciento de los alcohólicos es probable que experimenten al menos una recaída durante el período de 4 años después del tratamiento (1). A pesar de algunas pistas prometedoras, ningún estudio controlado ha mostrado definitivamente ninguna intervención única o combinada que prevenga la recaída de una manera bastante predecible. Por lo tanto, la recaída como cuestión central del tratamiento del alcoholismo justifica un estudio más a fondo.

Tasas similares de recaída para la adicción al alcohol, la nicotina y la heroína indican que el mecanismo de recaída para muchos trastornos adictivos puede compartir componentes bioquímicos, conductuales o cognitivos comunes (2,3). Por lo tanto, la integración de datos de recaídas para diferentes trastornos adictivos puede proporcionar nuevas perspectivas para la prevención de recaídas.

Se ha sugerido que el deterioro del control es un factor determinante de la recaída, pero se define de manera diferente entre los investigadores. Keller (4) sugirió que el control deficiente tiene dos significados: la imprevisibilidad de la elección de un alcohólico de abstenerse de la primera bebida y la incapacidad de dejar de beber una vez que comenzó. Otros investigadores (5,6,7,8) limitan el uso de «control deficiente» a la incapacidad de dejar de beber una vez que se inicia. Sugieren que una bebida no conduce inevitablemente al consumo incontrolado de alcohol. Las investigaciones han demostrado que la gravedad de la dependencia afecta la capacidad de dejar de beber después de la primera bebida (9,8,10).

Varias teorías de recaídas utilizan el concepto de ansia. El uso del término «ansia» en una variedad de contextos, sin embargo, ha llevado a confusión sobre su definición. Algunos investigadores del comportamiento argumentan que la idea del ansia es circular, por lo tanto sin sentido, ya que en su opinión, el ansia solo puede reconocerse retrospectivamente por el hecho de que el sujeto bebió (11). Restan importancia a los impulsos fisiológicos y enfatizan la relación entre el comportamiento de beber y los estímulos ambientales que impulsan el comportamiento. Por otro lado, Ludwig y Stark (5) no encuentran problema con el término»antojo»: el antojo se reconoce simplemente preguntando si un sujeto que aún no ha bebido alcohol siente una necesidad de él, de la misma manera que uno puede preguntar sobre el hambre de otra persona antes de comer. Ludwig y asociados sugirieron que los alcohólicos experimentan condicionamiento clásico (Pavloviano), al combinar estímulos externos (por ejemplo, barra familiar) e internos (por ejemplo, estados de ánimo negativos) con los efectos de refuerzo del alcohol (5,12,6). Esta teoría sugiere que el ansia por el alcohol es un impulso apetecible, similar al hambre, que varía en intensidad y se caracteriza por síntomas similares a la abstinencia. Los síntomas son provocados por señales internas y externas que evocan la memoria de los efectos eufóricos del alcohol y de la incomodidad de la abstinencia.

Se han descrito respuestas fisiológicas a señales de alcohol. Por ejemplo, la investigación ha demostrado que la exposición al alcohol, sin consumo, puede estimular una mayor respuesta salival en los alcohólicos (13). De manera similar, los niveles de conductancia cutánea y el deseo de alcohol autoinformado se correlacionaron para los sujetos alcohólicos en respuesta a las señales de alcohol (14); la relación fue más fuerte para los más severamente dependientes. Los alcohólicos demostraron respuestas significativamente mayores y más rápidas a la insulina y la glucosa que los no alcohólicos después del consumo de una cerveza placebo (15).

Varios modelos de prevención de recaídas incorporan el concepto de autoeficacia (16), que establece que las expectativas de un individuo sobre su capacidad para sobrellevar una situación afectarán el desenlace clínico. Según Marlatt y sus colegas (17,18,3), la transición de la bebida inicial después de la abstinencia (lapso) a la bebida excesiva (recaída) está influenciada por la percepción y la reacción de un individuo a la primera bebida. Estos inves tigators formularon un análisis cognitivo-conductual de la recaída, postulando que la recaída está influenciada por la interacción de situaciones ambientales condicionadas de alto riesgo, las habilidades para lidiar con las situaciones de alto riesgo, el nivel de control personal percibido (autoeficacia) y los efectos positivos anticipados del alcohol. Un análisis de 48 episodios reveló que la mayoría de las recaídas estaban asociadas con tres situaciones de alto riesgo: (1) frustración e ira, (2) presión social y (3) tentación interpersonal (17). Cooney y asociados (19) apoyaron este modelo al demostrar que, entre los alcohólicos, la exposición a señales de alcohol fue seguida por una disminución de la confianza en la capacidad de resistir el consumo de alcohol.

Marlatt y Gordon (3,20) argumentan que un alcohólico debe asumir un papel activo en el cambio de la conducta de consumo de alcohol. Marlatt aconseja al individuo lograr tres objetivos básicos: modificar el estilo de vida para mejorar la capacidad de lidiar con el estrés y las situaciones de alto riesgo( aumentar la autoeficacia); identificar y responder adecuadamente a las señales internas y externas que sirven como señales de advertencia de recaída; e implementar estrategias de autocontrol para reducir el riesgo de recaída en cualquier situación.

Rankin y sus colegas (21 ) probaron la efectividad de la exposición al cue para extinguir el antojo en alcohólicos. Los investigadores dieron gravemente dependientes alcohólicas voluntarios de una dosis de cebado de alcohol, que se había demostrado que evocan el deseo (22). Se instó a los voluntarios a rechazar más alcohol; su deseo de más alcohol disminuyó con cada sesión. Después de seis sesiones, el efecto de cebado desapareció casi por completo. Los voluntarios que participaron en la exposición a la señal imaginal no tuvieron el mismo resultado. Este tratamiento se llevó a cabo en un entorno controlado y hospitalario; la efectividad a largo plazo de la exposición a cue para disminuir el deseo después del alta aún no se ha demostrado.

Chaney y asociados (23) investigaron la eficacia de la intervención de capacitación para ayudar a los alcohólicos a enfrentar el riesgo de recaída. Los alcohólicos aprendieron habilidades para resolver problemas y ensayaron comportamientos alternativos para situaciones específicas de alto riesgo. Los investigadores sugirieron que la capacitación en habilidades puede ser un componente útil de un enfoque conductual multimodal para prevenir la recaída.

Un modelo de prevención de recaídas para alcohólicos (24) enfatiza una estrategia que ayuda a cada individuo a desarrollar un perfil de comportamiento de consumo de alcohol en el pasado y expectativas actuales sobre situaciones de alto riesgo. La terapia promueve el uso de estrategias de afrontamiento y el cambio de comportamiento al involucrar al paciente en tareas basadas en el rendimiento relacionadas con situaciones de alto riesgo. Los datos preliminares de resultados revelaron una disminución en el número de bebidas consumidas por día, así como en los días de consumo por semana. El cuarenta y siete por ciento de los clientes informaron abstinencia total durante el período de seguimiento de 3 meses, y el 29 por ciento informó abstinencia total durante todo el período de seguimiento de 6 meses (25).

El disulfiram (Antabuse) se usa como un complemento para aumentar la probabilidad de sobriedad a largo plazo. Aunque el cumplimiento del paciente es problemático, la terapia con disulfiram ha disminuido con éxito la frecuencia de consumo de alcohol en los alcohólicos que no pueden permanecer en abstinencia (26). Un estudio de administración supervisada de disulfiram (27) informó períodos significativos de sobriedad de hasta 12 meses en el 60 por ciento de los pacientes tratados.

Los estudios neuroquímicos preliminares han revelado que la disminución de los niveles de serotonina en el cerebro puede influir en el apetito por el alcohol. Las ratas que prefieren el alcohol tienen niveles más bajos de serotonina en varias regiones del cerebro (28). Además, los medicamentos que aumentan la actividad de la serotonina en el cerebro reducen el consumo de alcohol en los roedores (29,30).

Cuatro estudios han evaluado el efecto de los bloqueadores de serotonina-zimelidina, citalopram y fluoxetina en el consumo de alcohol en humanos, cada uno usando un diseño doble ciego controlado con placebo (31,32,30,33). Estos agentes produjeron una disminución en la ingesta de alcohol y, en algunos casos, un aumento significativo en el número de días de abstinencia. Estos efectos, sin embargo, se encontraron en muestras pequeñas y de corta duración. Se necesitan ensayos controlados en poblaciones dependientes más grandes antes de que los bloqueadores de serotonina puedan proporcionar esperanza como un posible complemento para la prevención de recaídas.

En las estrategias de prevención farmacológica y conductual, es importante considerar la gravedad de la dependencia al alcohol como un factor crítico (9,10,20).

Recaída y ansia – Un Comentario de Enoch Gordis, M. D., Director del NIAAA

El objetivo principal del tratamiento del alcoholismo, al igual que en otras áreas de la medicina, es ayudar al paciente a lograr y mantener la remisión de la enfermedad a largo plazo. Para las personas dependientes del alcohol, la remisión significa el mantenimiento continuo de la sobriedad. Existe una preocupación continua y creciente entre los médicos acerca de la alta tasa de recaída entre sus pacientes, y las consecuencias cada vez más adversas de la continuación de la enfermedad. Por esta razón, la prevención de la recaída es, tal vez, el tema fundamental en el tratamiento del alcoholismo hoy en día.

La ciencia moderna, tanto biológica como conductual, ha explorado una serie de pistas diferentes en la búsqueda para prevenir la recaída. Estos van desde agentes farmacológicos, como los bloqueadores de la captación de serotonina y el disulfiram, hasta construcciones de comportamiento, como la extinción de señales y el entrenamiento de habilidades. Aunque estas son pistas prometedoras que un día pueden mejorar significativamente las posibilidades de que las personas dependientes del alcohol continúen con la sobriedad a largo plazo, todavía no hay respuestas definitivas a este aspecto preocupante del tratamiento del alcoholismo. Por ejemplo, el interesante trabajo sobre agentes farmacológicos para ayudar a prevenir la recaída evolucionó a partir del estudio de los receptores cerebrales, y sugiere que la serotonina puede disminuir el deseo o el ansia de alcohol de un alcohólico. Esta investigación, sin embargo, debe ser confirmada por ensayos clínicos controlados conducidos adecuadamente antes de su aplicación generalizada para tratar la dependencia del alcohol. De manera similar, los enfoques conductuales han sido bien descritos por los talentosos científicos que llevaron a cabo los estudios iniciales; sin embargo, no se han documentado pruebas de la eficacia de estos enfoques para prevenir la recaída en bebedores dependientes en ensayos controlados adecuados.

Aunque todavía no estamos en el punto en el que podamos afirmar definitivamente qué funciona mejor para prevenir las recaídas, creo firmemente que estamos al borde de un nuevo período en la investigación del tratamiento del alcoholismo que, en última instancia, nos ayudará a desarrollar este conocimiento. Por el momento, los terapeutas deben examinar críticamente la evidencia de nuevos enfoques no farmacológicos antes de iniciarlos. De manera similar, la buena sabiduría clínica debe desalentar el uso de agentes farmacológicos no probados para prevenir la recaída en el alcoholismo hasta que se demuestre la eficacia del uso de tales agentes en este sentido.

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