Debido a esta obstinada aversión a la realidad de las lesiones psíquicas en el ejército, al personal militar en servicio activo y veterano se le ha negado una atención de salud mental efectiva, y se ha logrado un progreso limitado en la comprensión de la base patológica del trauma psicológico y el desarrollo de tratamientos más efectivos. En consecuencia, nuestro personal militar activo y veterano sufre y muere innecesariamente.

Trauma militar

Ya se han desplegado más de 2 millones de soldados en las guerras de Irak y Afganistán sin que se vislumbre un final. Casi un tercio de todas las personas que prestan servicios en estos conflictos en curso padecen alguna afección mental clínicamente significativa, cuyo niño ejemplar es el trastorno de estrés postraumático, y sus complicaciones de suicidio, adicción y violencia doméstica o dirigida a otros fines.1,2 Las impactantes estadísticas indican que nuestros veteranos tienen más del doble de probabilidades de suicidarse que sus pares en la población civil.3

Las razones de las crecientes tasas de problemas de salud mental entre el personal militar desplegado en el Oriente Medio, más que en cualquier otra guerra, aún no se han determinado. Las posibilidades incluyen el tipo asimétrico de guerra, los repetidos períodos de servicio, la falta de una misión claramente definida. Pero entonces las tasas habían comenzado a aumentar durante Vietnam cuando el ejército fue reclutado y posiblemente de antemano y pasaron desapercibidas. En cualquier caso, los peligros psicológicos únicos que enfrenta nuestro personal militar se cobran su precio y dificultan el reingreso a la vida civil.

Las consecuencias para la salud mental de los traumas militares a menudo son angustiantes, incapacitantes y persistentes a menos que haya intervenciones oportunas. Los síntomas del trastorno de estrés postraumático incluyen volver a experimentar el evento traumático, evitar pensamientos sobre el evento traumático y personas, lugares u otros estímulos que evocan el trauma; cambios en las cogniciones con respecto al mundo y a uno mismo; hipervigilancia; hiperarousal (incluyendo irritabilidad, dificultades de concentración y sueño interrumpido); y aumentos en pensamientos perturbadores y sentimientos negativos. El trastorno de estrés postraumático se asocia comúnmente con deterioro funcional, abuso de sustancias, ideación suicida, impulsividad y violencia, así como con una mayor utilización de la atención médica.

Tratamientos: muy pocos, demasiado tarde y no lo suficientemente buenos

A pesar del tratamiento con las psicoterapias y farmacoterapias disponibles, el trastorno de estrés postraumático nunca remite por completo en más de la mitad de los pacientes. Los metanálisis de la psicoterapia para el trastorno de estrés postraumático han encontrado mejoras a corto plazo en comparación con los datos de referencia solo en alrededor de 50 a 60% de los pacientes, y la mayoría continúa teniendo síntomas residuales sustanciales.4-7 La eficacia de la medicación en el trastorno de estrés postraumático también es subóptima, con pocos pacientes que experimentan una remisión completa después de la farmacoterapia.7 Además, hay una falta de avances psicofarmacológicos en su tratamiento.

Debido a que los síntomas tempranos de los problemas mentales relacionados con el combate son un predictor confiable de cronicidad y deterioro del funcionamiento social y ocupacional, el tratamiento temprano es más ventajoso. La intervención temprana puede aumentar la capacidad funcional, la recuperación rápida de los síntomas, la prevención de comportamientos de afrontamiento inadecuados y la prevención del trastorno de estrés postraumático crónico y otras psicopatologías, incluido el duelo complicado.8,9 Lamentablemente, si bien se han ensayado modelos de intervención temprana en poblaciones no militares, rara vez se han aplicado en personal militar.

Volver a casa: reconectarse y reintegrarse

La investigación indica que hasta el 50% de los veteranos experimentan dificultades significativas para aclimatarse con un tercio de los problemas de salud mental en desarrollo, incluidos el trastorno de estrés postraumático, los trastornos de ansiedad y la depresión.10,11 Reconectarse con sus seres queridos después de la exposición repetida a eventos traumáticos y estrés de combate, lidiar con lesiones físicas sufridas durante el combate y renegociar roles como civiles en medio de crisis políticas, sociales y económicas puede presentar una experiencia emocionalmente desafiante para los miembros del servicio y sus familiares. Si la psicopatología que causa estos problemas no se trata, se desarrolla una cronicidad que conduce a un deterioro social significativo, disfunción conyugal, inestabilidad laboral, suicidio, abuso de sustancias y comportamiento violento.

Para agravar el problema, hay una aguda escasez de servicios, médicos capacitados y falta de experiencia en tratamientos basados en la evidencia, lo que limita la atención de un gran número de veteranos reasignados y sus familias. Además, la calidad de los servicios y la eficacia de los tratamientos no son óptimas y la limitada financiación federal ha impedido el progreso tan necesario que podría derivarse de la investigación psicobiológica sobre los efectos de los traumas físicos y psicológicos en el cerebro.12-15 De hecho, los tratamientos actuales para trastornos de salud mental relacionados con traumas, como el TEPT, el suicidio y las lesiones cerebrales traumáticas, aún no han demostrado ser efectivos para grandes poblaciones de veteranos de guerra.16

La falta de atención de salud mental de calidad disponible se ve agravada por el hecho de que el personal en servicio activo y los veteranos a menudo son reacios, de hecho abiertamente disuadidos de buscar atención de salud mental debido a la vergüenza, el estigma y el impacto adverso en la carrera. Para aquellos que buscan ayuda, una variedad de barreras logísticas, culturales y profesionales pueden interferir con el acceso a la atención y el parto.17,18 Para colmo de males, los familiares del personal militar no son elegibles para atención de salud mental en entornos de VA. Ignorar las necesidades de estas poblaciones es injusto, dados sus grandes sacrificios, e imprudente, ya que el apoyo familiar es de vital importancia para el ajuste óptimo de los veteranos que regresan.

Un llamado a la acción

Dado el alcance de los problemas de salud mental entre el personal militar, se deben desarrollar servicios de salud mental mejores y más accesibles. Se necesitan intervenciones basadas en la evidencia en múltiples y diversos entornos (en el entrenamiento básico, en el campo de batalla, después de las lesiones y después del alta) y se deben hacer esfuerzos especiales para abordar y superar los factores de disuasión del estigma, la culpa y el impacto en la carrera, al menos asegurando que todos estén informados de cómo y se les aliente a obtener servicios si es necesario. La prestación de servicios sociales y el establecimiento de programas de desarrollo de recursos y resiliencia facilitarían el tratamiento y la reintegración en funciones sociales y ocupacionales efectivas.

Se sabe desde hace mucho tiempo que la guerra produce un estrés psicológico abrumador que puede alterar indeleblemente la función cerebral y el estado mental de una persona. A pesar de la larga historia del Trastorno de estrés postraumático (anteriormente conocido como «Corazón de soldado», «Choque de Proyectiles», «Fatiga de Batalla» y «Neurosis de Combate»), y el creciente número de víctimas psicológicas, ha habido un progreso limitado en la comprensión científica y la capacidad para tratar el trastorno de estrés postraumático.19,20 Entonces, ¿por qué no se ha hecho más para abordar las heridas psicológicas de la guerra y sus secuelas?

No es por la falta de capacidad para lograr un gran progreso. El ejército ya ha demostrado su capacidad para hacer avances extraordinarios en la atención médica de sus soldados. Las tasas de combatientes gravemente heridos pasaron del 80% de muertos al 80% de sobrevivientes entre la Primera Guerra Mundial y las guerras de Irak y Afganistán. Mientras que los soldados heridos se retorcían de dolor y morían de infección y desangrado en la Primera Guerra Mundial, los médicos ahora estabilizan a los soldados en el teatro, los transportan en avión a hospitales de campaña donde se someten a cirugía de emergencia, y luego los transportan por vía aérea cuando pueden viajar a hospitales militares en Alemania para tratamientos más sofisticados. Cuando se recuperan, se transportan a los Estados Unidos y, si se necesita tratamiento adicional, al Centro Militar Nacional Walter Reed.21

Creo que hay tres razones por las que no se ha hecho lo mismo con las heridas psicológicas de la guerra. En primer lugar, la idea de debilidad psicológica es la antítesis de la cultura militar con su espíritu de fuerza e invulnerabilidad. Por lo tanto, los líderes militares no estaban dispuestos a reconocer y aceptar la posibilidad de lesiones psíquicas. Como resultado, muchos soldados fueron acusados de cobardía y en algunos casos castigados, incluso ejecutados, por su enfermedad. En segundo lugar, los trastornos mentales no son tangibles y no tienen signos físicos visibles ni pruebas de diagnóstico que puedan confirmarse. Por lo tanto, no se ven como reales, y por lo tanto se minimizan, no obtienes un Corazón Púrpura para el trastorno de estrés postraumático. En tercer lugar, el trastorno de estrés postraumático se consideró un problema militar y, por lo tanto, la responsabilidad del Departamento de Defensa y la Administración de Veteranos. En consecuencia, los NIH no vieron esto dentro del alcance de su misión y, por lo tanto, los mejores y más brillantes investigadores biomédicos de las instituciones médicas académicas no participaron en el esfuerzo de investigación para abordar el trastorno de estrés postraumático. Hasta hace poco, la mayor parte de los fondos para la investigación del trastorno de estrés postraumático se proporcionaba a través de la Administración de Veteranos y principalmente a los investigadores de los hospitales del VA.

Hay dos graves defectos de lógica en este escenario. Una es que solo porque no haya una lesión física asociada con el TEPT, no significa que no sea una condición angustiosa e incapacitante. El otro es que el trauma psicológico no se limita a los militares, sino que también ocurre en la población civil, aunque de manera menos común y dramática. Por lo tanto, esto debería considerarse un problema médico de importancia para los NIH y para toda la comunidad de investigación biomédica, pero eso habría desviado fondos de otros trastornos.

Hay otra razón por la que la respuesta mesurada de nuestro gobierno para abordar la salud mental militar es tan trágica y reprensible. De los 265 trastornos descritos en el DSM-5, solo dos tienen etiologías conocidas y pueden estudiarse fácilmente en modelos animales: trastornos por uso de sustancias y trastorno de estrés postraumático. La biología del trastorno de estrés postraumático se puede estudiar en el laboratorio a través de paradigmas de condicionamiento del miedo y enfoques terapéuticos desarrollados para aliviar los síntomas y potencialmente incluso prevenir su desarrollo al «inmunizar» a aquellos que regularmente entran en peligro.

Un «Proyecto Manhattan» para el trastorno de estrés postraumático

Lo que se necesita es un «Proyecto Manhattan» para dilucidar la fisiopatología, desarrollar tratamientos eficaces y, en última instancia, encontrar una cura para el trastorno de estrés postraumático. Si bien se trata de un reto científico formidable, es alcanzable.

El primer paso es que la Administración y el Congreso formen un grupo de trabajo de científicos líderes para desarrollar un plan estratégico de investigación sobre la base patológica del TEPT y desarrollar tratamientos. A continuación, el Congreso debe asignar fondos para apoyar la investigación necesaria que se llevará a cabo bajo los auspicios de los Institutos Nacionales de Salud en asociación con el VA y el Departamento de Defensa. La oficina del Director de los NIH sería responsable de monitorear el progreso e informar al Presidente y al Congreso. Este esfuerzo se mantendría hasta que se lograran progresos suficientes. El paso final implicaría el establecimiento de una red de centros médicos además de los hospitales del VA para proporcionar servicios especializados de salud mental para veteranos, y mecanismos para el reembolso.

Es hora de que nuestro gobierno corrija este error histórico. En medio del estancamiento político en Washington y las opiniones polarizadas del electorado, hay una cosa en la que todos están de acuerdo, es nuestro respeto y preocupación por el personal militar estadounidense. Las imágenes y estadísticas de veteranos que regresan con extremidades perdidas, cerebros lesionados y psiques traumatizadas han cauterizado la conciencia pública y evocado un derramamiento de compasión. Estamos a años luz de la denigración de los militares de la era de Vietnam. Prometamos que no pasará otro Día de Veteranos sin que nuestro gobierno, la investigación biomédica y las comunidades médicas se comprometan a resolver el misterio del trauma psicológico y eliminar este flagelo de aquellos que se ponen en peligro para defendernos a nosotros y a nuestras libertades.

Divulgaciones:

Jeffrey Lieberman, MD, es Profesor Lawrence E. Kolb y Presidente del Departamento de Psiquiatría del Vagelos College of Physicians and Surgeons de la Universidad de Columbia y Psiquiatra en Jefe del Hospital Presbiteriano de Nueva York-Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia. El Dr. Lieberman es miembro de la Academia Nacional de Medicina y ex presidente de la Asociación Americana de Psiquiatría. Es el autor de Shrinks: La historia no contada de la psiquiatría (Little Brown, 2015).

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