En raison de cette aversion obstinée à la réalité des blessures psychiques dans l’armée, les militaires en service actif et les anciens combattants se sont vu refuser des soins de santé mentale efficaces, et des progrès limités ont été réalisés dans la compréhension de la base pathologique du traumatisme psychologique et la mise au point de traitements plus efficaces. Par conséquent, nos militaires actifs et vétérans souffrent et meurent inutilement.

Traumatisme militaire

Plus de 2 millions de soldats ont déjà été déployés dans les guerres en Irak et en Afghanistan sans fin en vue. Près d’un tiers de toutes les personnes de service dans ces conflits en cours souffrent d’une condition mentale cliniquement significative, dont l’enfant affiche est le SSPT, et de leurs complications de suicide, de dépendance et de violence domestique ou autre.1,2 Les statistiques choquantes indiquent que nos anciens combattants sont plus de deux fois plus susceptibles de se suicider que leurs pairs de la population civile.3

Les raisons de l’augmentation des taux de problèmes de santé mentale parmi les militaires déployés au Moyen-Orient – plus que dans toute autre guerre – sont encore indéterminées. Les possibilités incluent le type de guerre asymétrique, des missions répétées, l’absence de mission clairement définie. Mais ensuite, les taux avaient commencé à augmenter au Vietnam lorsque l’armée avait été enrôlée et peut-être à l’avance et passée inaperçue. Quoi qu’il en soit, les dangers psychologiques uniques auxquels sont confrontés nos militaires font des ravages et rendent difficile leur réintégration dans la vie civile.

Les conséquences sur la santé mentale des traumatismes militaires sont souvent pénibles, invalidantes et persistantes à moins d’interventions opportunes. Les symptômes du SSPT comprennent la réapparition de l’événement traumatique, l’évitement des pensées de l’événement traumatique et des personnes, des lieux ou d’autres stimuli qui évoquent le traumatisme; des changements dans les cognitions concernant le monde et soi-même; hypervigilance; hyperarousal (y compris irritabilité, difficultés de concentration et sommeil perturbé); et une augmentation des pensées dérangeantes et des sentiments négatifs. Le SSPT est généralement associé à une déficience fonctionnelle, à la toxicomanie, aux idées suicidaires, à l’impulsivité et à la violence, ainsi qu’à une utilisation accrue des soins médicaux.

Traitements: trop peu nombreux, trop tardifs et pas assez bons

Malgré le traitement avec les psychothérapies et pharmacothérapies disponibles, le SSPT ne s’atténue jamais complètement chez plus de la moitié des patients. Les méta-analyses de la psychothérapie pour le SSPT n’ont révélé des améliorations à court terme par rapport à la ligne de base que chez environ 50% à 60% des patients, la majorité continuant à présenter des symptômes résiduels importants.4-7 L’efficacité des médicaments dans le SSPT est également sous-optimale, peu de patients présentant une rémission complète après la pharmacothérapie.7 De plus, il y a un manque de progrès psychopharmacologiques dans son traitement.

Parce que les premiers symptômes de problèmes mentaux liés au combat sont un prédicteur fiable de la chronicité et du fonctionnement social et professionnel altéré, un traitement précoce est le plus avantageux. Une intervention précoce peut augmenter la capacité fonctionnelle, la récupération rapide des symptômes, la prévention des comportements d’adaptation inadaptés et la prévention du SSPT chronique et d’autres psychopathologies, y compris le deuil compliqué.8,9 Malheureusement, si des modèles d’intervention précoce ont été testés chez des populations non militaires, ils ont rarement été mis en œuvre chez le personnel militaire.

Retour à la maison: la recherche indique que pas moins de 50 % des anciens combattants éprouvent des difficultés importantes à s’acclimater à un tiers des vétérans qui développent des problèmes de santé mentale, y compris le SSPT, les troubles anxieux et la dépression.10,11 Renouer avec des êtres chers après une exposition répétée à des événements traumatisants et au stress au combat, faire face aux blessures physiques subies pendant le combat et renégocier les rôles de civils au milieu de crises politiques, sociales et économiques peut présenter une expérience émotionnellement difficile pour les membres du service et les membres de leur famille. Si la psychopathologie à l’origine de ces problèmes n’est pas traitée, la chronicité se développe, ce qui entraîne une déficience sociale importante, un dysfonctionnement conjugal, une instabilité professionnelle, un suicide, un abus de substances et un comportement violent.

Pour aggraver le problème, il y a une grave pénurie de services, de cliniciens formés et un manque d’expertise dans les traitements fondés sur des données probantes, ce qui limite les soins d’un grand nombre d’anciens combattants redéployés et de leurs familles. De plus, la qualité des services et l’efficacité des traitements ne sont pas optimales et le financement fédéral limité a entravé les progrès indispensables qui pourraient découler de la recherche psychobiologique sur les effets des traumatismes physiques et psychologiques sur le cerveau.12-15 En effet, les traitements actuels pour les troubles de santé mentale liés aux traumatismes, tels que le SSPT, la suicidalité et les lésions cérébrales traumatiques, n’ont pas encore prouvé leur efficacité pour de grandes populations d’anciens combattants.16

Le manque de soins de santé mentale de qualité est aggravé par le fait que le personnel en service actif et les anciens combattants sont trop souvent réticents, voire ouvertement dissuadés de demander des soins de santé mentale en raison de la honte, de la stigmatisation et des répercussions négatives sur leur carrière. Pour ceux qui cherchent de l’aide, divers obstacles logistiques, culturels et professionnels peuvent entraver l’accès aux soins et la prestation des soins.17,18 Pour ajouter l’insulte à l’injure, les membres de la famille du personnel militaire ne sont pas admissibles aux soins de santé mentale dans les établissements d’AV. Ignorer les besoins de ces populations est à la fois injuste, compte tenu de leurs grands sacrifices, et imprudent, car le soutien familial est d’une importance cruciale pour l’ajustement optimal des anciens combattants de retour.

Un appel à l’action

Compte tenu de l’ampleur des problèmes de santé mentale chez le personnel militaire, des services de santé mentale meilleurs et plus accessibles doivent être développés. Des interventions fondées sur des données probantes sont nécessaires dans des contextes multiples et divers (dans la formation de base, sur le champ de bataille, après une blessure et après et après la libération) et des efforts particuliers doivent être déployés pour lutter contre les effets dissuasifs de la stigmatisation, de la culpabilité et de l’impact sur la carrière en veillant au moins à ce que tous soient informés de la manière dont ils peuvent obtenir des services et encouragés à le faire si nécessaire. La fourniture de services sociaux et la mise en place de programmes de renforcement des ressources et de la résilience faciliteraient le traitement et la réinsertion dans des rôles sociaux et professionnels efficaces.

On sait depuis longtemps que la guerre produit un stress psychologique écrasant qui peut modifier de manière indélébile la fonction cérébrale et l’état mental d’une personne. Malgré la longue histoire du SSPT (auparavant connu sous le nom de « Cœur de soldat”, de « Choc d’obus”, de « Fatigue au combat” et de « névrose de combat”), et le nombre croissant de victimes psychologiques, les progrès scientifiques dans la compréhension et la capacité de traiter le SSPT ont été limités.19,20 Alors pourquoi n’a-t-on pas fait plus pour traiter les blessures psychologiques de la guerre et ses séquelles?

Ce n’est pas par manque de capacité à réaliser de grands progrès. L’armée a déjà démontré sa capacité à faire des progrès extraordinaires dans les soins médicaux de ses soldats. Les taux de combattants gravement blessés sont passés de 80% morts à 80% qui ont survécu entre la Première Guerre mondiale et les guerres en Irak et en Afghanistan. Alors que les soldats blessés se tordaient de douleur et mouraient d’infection et d’exsanguination pendant la Première Guerre mondiale, les médecins stabilisent maintenant les soldats sur le théâtre, les transfèrent par avion dans des hôpitaux de campagne où ils subissent une chirurgie d’urgence, puis les transportent par avion lorsqu’ils peuvent se rendre dans des hôpitaux militaires en Allemagne pour des traitements plus sophistiqués. Une fois récupérés, ils sont transportés aux États-Unis et, si un traitement supplémentaire est nécessaire, au Centre militaire national Walter Reed.21

Je crois qu’il y a trois raisons pour lesquelles la même chose n’a pas été faite pour les blessures psychologiques de la guerre. Premièrement, l’idée de faiblesse psychologique est antithétique à la culture militaire avec son éthique de force et d’invulnérabilité. Ainsi, les chefs militaires étaient peu enclins à reconnaître et à accepter la possibilité d’une blessure psychique. En conséquence, de nombreux soldats ont été accusés de lâcheté et, dans certains cas, punis, voire exécutés, pour leur infirmité. Deuxièmement, les troubles mentaux ne sont pas tangibles et ne présentent aucun signe physique visible ni test diagnostique permettant de les confirmer. Par conséquent, ils ne sont pas considérés comme réels et sont donc minimisés – vous n’obtenez pas de Cœur violet pour le SSPT. Troisièmement, le SSPT était considéré comme un problème militaire et relevait donc du département de la Défense et de l’administration des anciens combattants. Par conséquent, les NIH ne considéraient pas cela comme entrant dans le cadre de leur mission et, par conséquent, les meilleurs et les plus brillants chercheurs biomédicaux des établissements médicaux universitaires n’étaient pas engagés dans l’effort de recherche visant à traiter le SSPT. Jusqu’à récemment, la plupart des fonds pour la recherche sur le SSPT étaient fournis par l’Administration des anciens combattants et principalement aux chercheurs des hôpitaux de l’AV.

Il y a deux graves défauts de logique dans ce scénario. La première est que ce n’est pas parce qu’il n’y a pas de lésion physique associée au SSPT que ce n’est pas une condition pénible et invalidante. L’autre est que les traumatismes psychologiques ne se limitent pas aux militaires, mais se produisent également dans la population civile – bien que moins fréquemment et de manière dramatique. Par conséquent, cela devrait être considéré comme un problème médical d’importance pour les NIH et l’ensemble de la communauté de la recherche biomédicale, mais cela aurait détourné des fonds d’autres troubles.

Il y a une autre raison pour laquelle la réponse mesurée de notre gouvernement à la santé mentale des militaires est si tragique et répréhensible. Sur les 265 troubles décrits dans le DSM-5, seulement deux ont des étiologies connues et peuvent être facilement étudiés dans des modèles animaux – les troubles liés à la consommation de substances et le SSPT. La biologie du SSPT peut être étudiée en laboratoire à travers des paradigmes de conditionnement de la peur et des approches thérapeutiques développées pour atténuer les symptômes et potentiellement même prévenir son développement en « immunisant” ceux qui se mettent régulièrement en danger.

Un « projet Manhattan » pour le SSPT

Il faut un « projet Manhattan” pour élucider la physiopathologie, développer des traitements efficaces et, finalement, trouver un remède contre le SSPT. Bien qu’il s’agisse d’un défi scientifique formidable, il est réalisable.

La première étape consiste pour l’Administration et le Congrès à constituer un groupe de travail composé de scientifiques de premier plan pour élaborer un plan stratégique de recherche sur la base pathologique du SSPT et développer des traitements. Ensuite, le Congrès doit allouer des fonds pour soutenir les recherches nécessaires à mener sous les auspices des Instituts nationaux de la Santé en partenariat avec la VA et le Département de la Défense. Le bureau du directeur des NIH serait chargé de suivre les progrès et de faire rapport au Président et au Congrès. Cet effort sera maintenu jusqu’à ce que des progrès suffisants aient été réalisés. La dernière étape consisterait à établir un réseau de centres médicaux en plus des hôpitaux VA pour fournir des services de santé mentale spécialisés aux anciens combattants et des mécanismes de remboursement.

Il est temps que notre gouvernement corrige ce tort historique. Au milieu de l’impasse politique à Washington et des opinions polarisées de l’électorat, il y a une chose sur laquelle tout le monde est d’accord, c’est notre respect et notre préoccupation pour le personnel militaire américain. Les images et les statistiques de vétérans de retour avec des membres perdus, des cerveaux blessés et des psychoses traumatisées ont saisi la conscience du public et suscité un élan de compassion. Nous sommes à des années-lumière du dénigrement des militaires de l’ère vietnamienne. Engageons-nous à ce qu’aucune autre journée des anciens combattants ne passe sans que notre gouvernement, la recherche biomédicale et les communautés médicales ne s’engagent à résoudre le mystère du traumatisme psychologique et à éliminer ce fléau de ceux qui se mettent en danger pour nous défendre et défendre nos libertés.

Divulgations:

Jeffrey Lieberman, MD, est Professeur Lawrence E. Kolb et président du département de psychiatrie du Vagelos College of Physicians and Surgeons de l’Université Columbia et Psychiatre en chef du New York Presbyterian Hospital – Columbia University Irving Medical Center. Le Dr Lieberman est membre de l’Académie nationale de médecine et ancien président de l’American Psychiatric Association. Il est l’auteur de Shrinks: The Untold Story of Psychiatry (Little Brown 2015).

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