luku 12

esimerkkejä erityisistä lääketieteellisistä hätätilanteista

M. Greenwood

Johdanto

lääketieteellisten hätätilanteiden hallinnan yleisiä periaatteita käsiteltiin luvussa 11. Tässä luvussa keskitytään erityisiin lääketieteellisiin hätätilanteisiin. Erityisiä hätätilanteita hoitava lääkäri ei saa unohtaa tarvetta toimia perusperiaatteiden mukaisesti ja olla valmis tarkastelemaan niitä uudelleen, jos potilaan hoitovaste ei ole tyydyttävä.

erityiset hätätilanteet, joita saattaa ilmetä hammaslääkärin vastaanotolla, on lueteltu kohdassa 12.1. Niiden oireista, oireista ja hoidosta keskustellaan.

Vasovagaalinen pyörtyminen (yksinkertainen pyörtyminen)

”yksinkertainen pyörtyminen” on yleisin sairaus, joka ilmenee hammaslääkärin vastaanotolla ja johtaa tajunnan menetykseen riittämättömän aivoperfuusion vuoksi. Se on autonomisten hermojen välittämä refleksi, joka johtaa laajaan vasodilataatioon splanchnic – ja luustoaluksissa ja bradykardiaan, mikä johtaa alentuneeseen aivoperfuusioon. Pyörtyminen voi johtua kivusta tai henkisestä stressistä, asennon muutoksista tai hypoksiasta. Osa potilaista pyörtyy herkemmin kuin toiset, ja pyörtymisalttiita potilaita on viisasta hoitaa makuuasennossa.

samanlainen kliininen kuva voidaan nähdä ”kaulavaltimon sinus-oireyhtymässä”. Lievä paine niskaan tällaisilla potilailla (yleensä vanhuksilla) johtaa vagaaliseen reaktioon, joka tuottaa pyörtymistä. Tämä tilanne voi edetä bradykardiaan tai jopa sydänpysähdykseen.

pyörtyminen – merkit ja oireet

• potilas tuntee heikotusta/pyörrytystä/huimausta
• kalpeutta, hikoilua
• pulssin nopeus hidastuu
• matala verenpaine
• pahoinvointi ja/tai oksentelu

tajunnan menetys

pyörtyminen – hoito

• aseta potilas litteäksi ja nosta jalat – toipuminen on yleensä nopeaa.
• hengitystiet on säilytettävä.
• Jos toipuminen viivästyy, tulee antaa happea ja ottaa huomioon muut tajunnan menetyksen syyt.

hyperventilaatio

hyperventilaatio on yleisempi hätätilanne kuin usein ajatellaan. Kun hyperventilaatio jatkuu, siitä voi tulla potilaalle äärimmäisen ahdistavaa. Huolestuneisuus on tärkein nopeuttava tekijä.

hyperventilaatio – merkit ja oireet

ahdistuneisuus yörrytys huimauseikotus
• parestesia

tetania (KS.alla)

• rintakipu ja/tai sydämentykytys
• hengästyneisyys

hyperventilaatio – hoito

rauhallinen ja sympaattinen lääkärin lähestymistapa on tärkeä. Diagnoosi ei etenkään alkuvaiheessa ole aina niin ilmeinen kuin miltä se saattaa näyttää:

• sulkee pois muita syitä oireisiin.
• rohkaise potilasta avaamaan oma uloshengitysilmansa uudelleen hengitettävän hiilidioksidin määrän lisäämiseksi – nenän ja suun päälle asetettu paperipussi mahdollistaa tämän.
• Jos paperipussia ei ole kätevä, potilaan kuppatut kädet olisivat (vähemmän tyydyttävä) vaihtoehto.

hyperventilaatio johtaa siihen, että hiilidioksidi ”huuhtoutuu pois” elimistöstä ja aiheuttaa alkaloosin. Jos hyperventilaatio jatkuu, rannekanava (käsi) ja poljin (jalka) kouristus (tetania) voi esiintyä (Kuva 12.1). Uloshengitysilman uudelleenhengitys nostaa innostunutta hiilidioksidipitoisuutta ja auttaa palauttamaan tilanteen normaaliksi.

astma

astma on mahdollisesti hengenvaarallinen tila ja se tulee aina ottaa vakavasti. Hyökkäys voi äityä rasituksessa, ahdistuksessa, infektiossa tai allergeenille altistumisessa. Historiassa on tärkeää saada jonkinlainen käsitys hyökkäysten vakavuudesta. Johtolankoja ovat muun muassa saostavat tekijät, lääkityksen tehokkuus, astman aiheuttamat sairaalahoidot ja systeemisten steroidien käyttö.

on tärkeää, että astmaatikot ottavat tavanomaisen inhalaattorinsa mukaan – jos inhalaattoria ei ole otettu mukaan, se on vietävä ensiapupakkaukseen tai hoitoa on lykättävä. Jos astma on erityisen vaikeassa vaiheessa, elektiivistä hoitoa voi olla parasta lykätä. Hammaslääkärin mahdollisesti määräämät lääkkeet, erityisesti steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet, voivat pahentaa astmaa ja siksi niitä kannattaa välttää.

astma – merkit ja oireet

• hengästyminen (nopea hengitys – yli 25 hengenvetoa minuutissa)
• hengittävä hengitys
• lisälihasten käyttö hengitys
• takykardia

hengenvaarallisen astman merkit ja oireet

• syanoosi tai hidas hengitysnopeus (alle 8 hengenvetoa minuutissa)
• bradykardia

tajunnantason aleneminen/sekavuus

astma-hoito

• useimmat kohtaukset tehoavat potilaan omaan inhalaattoriin, yleensä salbutamoliin (voidaan joutua toistamaan 2 – 3 jälkeen Pöytäkirja).
• Jos nopeaa reagointia tai vaikean astman piirteitä ei ilmene, soita ambulanssi.
• potilaille, jotka tarvitsevat lisäannoksia keuhkoputkia laajentavaa lääkettä, on järjestettävä lääketieteellinen arviointi kohtauksen lopettamiseksi.
• voidaan joutua käyttämään välikappaletta, jos potilaan on vaikea käyttää inhalaattoria.
• Jos potilas on ahdistunut tai hänellä ilmenee hengenvaarallisen astman oireita, on järjestettävä kiireellinen kuljetus sairaalaan.
• Korkeavirta-happea tulee antaa siirtoa odotettaessa. Salbutamoli-inhalaattorista välikappaleen kautta annettavat neljästä kuuteen annosta tulee käyttää, ja ne toistetaan 10 minuutin välein. Britannian kansallisessa Formularadassa on kuvattu tekniikka ”kotitekoiselle” spacer-laitteelle. Paperi-tai muovikupin pohjasta voi leikata reiän. Inhalaattorin suukappale työnnetään tämän läpi. Kupin avoin pää voidaan sitten levittää suuhun, kun inhalaattori aktivoituu.
• jos astma liittyy yleisempään anafylaktiseen reaktioon tai ekstremis-oireyhtymään, tulee antaa lihaksensisäinen adrenaliiniruiske (KS.kohta ”anafylaksia”).

kaikille potilaille, myös kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastaville, tulee antaa runsaasti happea, sillä vaikka nämä potilaat olisivat riippuvaisia hypoksisesta vaikutuksesta hengityksen stimuloimiseksi, heille ei aiheudu haittaa lyhyellä aikavälillä.

sydämen rintakipu

useimmilla potilailla, jotka kärsivät hammaskirurgiassa sydänperäisestä syystä johtuvaa rintakipua, on todennäköisesti ollut aikaisemmin sydänsairaus. Historia on selvästi tärkeä, ja jos potilas käyttää lääkkeitä tunnetun angina pectoriksen hallintaan, heidän olisi pitänyt tuoda tämä mukanaan tai se olisi helposti toimitettava hätäpakkaukseen. Samoin on tärkeää, että potilas on ottanut normaalin lääkkeensä nimityspäivänä.

klassisesti angina pectoriksen kipua kuvataan rintakehän puristukseksi tai nauhamaiseksi puristukseksi, joka voi säteillä vasempaan käsivarteen tai alaleukaan. Variaatioita on kuitenkin paljon. Sydäninfarktin kipu on usein samanlainen kuin angina pectoriksen, mutta vakavampi ja toisin kuin angina pectoriksen kipu ei lievity GTN: llä. Angina-tapauksissa potilaan tulee käyttää glyseryylitrinitraattisuihketta (GTN), joka yleensä poistaa oireet. Hammashoito voi olla parasta jättää toiseen päivään, jos on kohtaus, mukaan lääkärin harkinnan. Vakavampi rintakipu edellyttää aina hoidon lykkäämistä ja ambulanssi on kutsuttava.

piirteitä, joiden vuoksi rintakipu ei todennäköisesti ole sydänperäistä, ovat: kivut, jotka kestävät alle 30 sekuntia, olivat ne kuinka vakavia tahansa; pistävät kivut; hyvin paikallinen vasemman puolen submammaarinen kipu ja kipu, jonka sijainti vaihtelee jatkuvasti. Rintakipu, joka paranee rasituksen lopettamisesta, on todennäköisemmin sydänperäinen kuin sellainen, joka ei liity toisiinsa. Pleuriittinen kipu on luonteeltaan terävä, hyvin paikallistettu ja inspiraatioltaan pahempi.

Esofagiitti voi aiheuttaa retrosternaalisen kivun, joka pahenee taivuttaessa tai makuulla. Sydämen rintakivun erilaistumista vaikeuttaa se, että ruokatorven lihaksiin kohdistuvan vaikutuksen vuoksi GTN saattaa helpottaa kipua.

Muskuloskeletaaliseen kipuun liittyy yleensä kosketusalueen arkuus ja palpaatio. Kuten aiemmin mainittiin, hyperventilaatio voi aiheuttaa rintakipua. Luettelo rintakivun mahdollisista syistä on esitetty kohdassa 12.2.

on selvästi tärkeää jättää angina pectoris ja sydäninfarkti pois rintakipua valittavalta potilaalta. Jos olet epävarma, hoida sydänkipuna, kunnes toisin todistetaan.

sydäninfarkti – merkit ja oireet

• vaikea, murskaava rintakipu, joka voi säteillä hartioihin ja alas käsivarsiin (erityisesti vasempaan käsivarteen) sekä alaleukaan.
• hengenahdistus.
• iho muuttuu kalpeaksi ja nihkeäksi.
• pulssi heikkenee ja potilas voi tulla hypotensiiviseksi.
• usein tulee pahoinvointia ja oksentelua.

kaikki potilaat eivät sovi tähän kuvaan, ja niissä voi esiintyä vain joitakin edeltävässä tekstissä mainittuja merkkejä ja oireita.

sydäninfarktin hoito

• lääkärin tulee pysyä rauhallisena ja olla rauhoittavana läsnä.
• soita hätänumeroon.
• useimmat potilaat pärjäävät parhaiten istuma-asennossa.
• potilaat, jotka tuntevat heikotusta, on laskettava aloilleen.
• antaa korkeavirta-happea (15 L / min).
• Anna sublingual GTN-suihketta.
• Anna 300 mg aspiriinia suun kautta pureskeltavaksi (jos allergiaa ei ole) – varmista, että kun luovutat vastaanottavalle ambulanssimiehistölle, että he ovat tietoisia tästä, koska jotkut ambulanssimiehistöt antavat trombolyyttistä hoitoa.
• leikkaushammashoitoa saanut potilas on korostettava ambulanssimiehistölle, koska mahdollinen merkittävä verenvuotoriski voi vaikuttaa trombolyyttisen hoidon aloittamiseen
• Jos potilas ei reagoi, lääkärin tulee tarkistaa ”elonmerkit” (hengitys ja verenkierto) ja aloittaa sydämen keuhkoressusointi.

epileptiset kohtaukset

historia yleensä paljastaa, että potilaalla on epilepsia. Historian olisi hankittava tietoja mahdollisten kohtausten luonteesta, niiden esiintymistiheydestä ja torjuntatasosta. Lääkityksen tyyppi ja teho tulee selvittää. Merkit ja oireet vaihtelevat huomattavasti.

epilepsia – merkit ja oireet

• potilaalla voi olla ”aura” tai enne siitä, että kohtaus on tulossa.
• Tooninen vaihe – tajunnan menetys, potilas jäykistyy ja kaatuu ja syanosoituu.
• raajojen klooniset vaiheliikkeet, kieli voi puraista.
• virtsankarkailu, suun vaahtoaminen.
• kohtaus laantuu usein vähitellen muutaman minuutin kuluttua, mutta potilas voi jäädä tajuttomaksi ja hän voi olla sekava tajunnan palattua
• hypoglykemia voi ilmetä kohtauksena ja se tulee ottaa huomioon (myös epilepsiapotilailla). Siksi verensokerin mittaaminen varhaisessa vaiheessa on viisasta.

potilailla, joilla on huomattava bradykardia (Alle 40 lyöntiä minuutissa), verenpaine voi laskea siinä määrin, että se aiheuttaa ohimenevää aivojen hypoksiaa, joka johtaa lyhyeen kohtaukseen. Tämä ei ole todellinen sovi ja edustaa vasovagal episodi.

epilepsia – kouristuskohtauksen hoito

päätös lääkityksen antamisesta tulee tehdä, jos kohtaukset ovat pitkittyneitä (aktiivisilla kouristuksilla vähintään 5 minuuttia (status epilepticus) tai nopeasti peräkkäin esiintyvillä kohtauksilla). Jos mahdollista, potilaalle on annettava runsaasti happea. Potilaan hengitysteiden tukkeutumisen mahdollisuus tulee muistaa jatkuvasti, ja siksi hengitystiet on suojattava:

• varmista potilaan ja lääkärin turvallisuus mahdollisuuksien mukaan (älä yritä hillitä).
• midatsolaami suun kautta tai nenän kautta (10 mg aikuisille). Bukkaalivalmistetta markkinoidaan nimellä ”Epistatus” (10 mg/mL) (Kuva 12.2).
• lapsille:
  • lapsi 1-5 vuotta-5 mg
  • lapsi 5-10 vuotta-7, 5 mg
  • lapsi yli 10 vuotta-10 mg
• joidenkin huonosti hoitotasapainossa olevien epilepsialasten vanhemmat kantavat peräsuolesta diatsepaamia. Osana esikäsittelyyn valmistautumista on viisasta sopia vanhemman kanssa, että he ovat paikalla antamassa sitä, jos tulee kohtaus.
• vain kultaiset jäsenet voivat jatkaa lukemista. Kirjaudu sisään tai rekisteröidy jatkaaksesi