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Les complications urologiques de la chirurgie

by admin

Les lésions des voies urinaires inférieures pendant la chirurgie gynécologique sont relativement rares. Les lésions de la vessie sont les blessures urologiques les plus fréquentes causées par inadvertance par un chirurgien. Les lésions de la vessie sont généralement reconnues et réparées immédiatement, et les complications potentielles sont généralement mineures. Cependant, les lésions urétérales ne sont généralement pas reconnues immédiatement et peuvent potentiellement mettre la vie en danger ou entraîner des lésions rénales permanentes ou l’ablation d’un rein. (1)

Anatomie des uretères

Les uretères sont une paire de tubes qui éloignent l’urine des reins vers la vessie. Dans la vessie, l’urine est stockée puis vidée par la miction. L’uretère adulte est une structure délicate, d’environ la largeur d’un crayon et d’environ 30 cm de longueur.

Lésions urétérales

Les lésions urétérales sont une complication potentielle de toute opération pelvienne ouverte ou endoscopique. La chirurgie gynécologique représente plus de 50% de toutes les lésions urétérales résultant d’une opération, les autres se produisant lors d’une chirurgie colorectale, générale, vasculaire et urologique. (2-4) L’uretère est blessé dans environ 0,5 à 2% de toutes les hystérectomies et opérations pelviennes gynécologiques de routine et dans 10% (plage, 5 à 30%) des hystérectomies radicales. (4-6) Les complications urétérales de l’hystérectomie radicale ont diminué au fil des ans en raison de l’amélioration de la sélection des patients, de la limitation de la chirurgie à la plupart des maladies à un stade bas, de la diminution de l’utilisation des radiations préopératoires et des modifications de la technique chirurgicale qui limitent la squelettisation extrême de l’uretère. (6) Parmi les lésions urétérales résultant d’une chirurgie gynécologique, environ 50% proviennent d’une hystérectomie radicale, 40% d’une hystérectomie abdominale et moins de 5% d’une hystérectomie vaginale. (1) Toutes les lésions urétérales gynécologiques se produisent au tiers distal de l’uretère (ou en d’autres termes, le segment de l’uretère le plus proche de la vessie et du bassin).
L’uretère peut être blessé lors de toute chirurgie de la paroi vaginale antérieure qui s’étend au col de la vessie (telle qu’une hystérectomie vaginale, une chirurgie de suspension du col de la vessie, une réparation antérieure de la paroi vaginale, une réparation d’une entérocèle et d’une construction néovagine). La réparation du prolapsus pelvien de haut grade (c’est-à-dire de la cystocèle de grade 4 ou du prolapsus utérin total) présente un risque particulier de lésion urétérale. La majorité des blessures urétérales se produisent ici lors de la reconstruction de la voûte vaginale ou de la fermeture du brassard vaginal, où les sutures peuvent ligaturer (être attachées à) l’uretère ou plier l’uretère en le déplaçant. Les patients atteints de prolapsus peuvent avoir des uretères extrêmement dilatés et minces qui peuvent être enfermés dans le prolapsus et, par conséquent, être prédisposés à une lésion urétérale potentielle. (7) De même, pendant la grossesse, les uretères sont dilatés, l’exposition est difficile et les risques sont accrus. D’autres procédures gynécologiques pouvant entraîner des lésions urétérales sont l’ovariectomie abdominale (ablation d’un ovaire), la résection de masse pelvienne, l’ablation d’une trompe de Fallope, la césarienne, l’annexectomie (ablation d’une des trompes utérines et d’un ovaire), la lymphadénectomie pelvienne étendue (ablation des ganglions lymphatiques) et la laparoscopie (méthode peu invasive utilisée pour examiner l’intérieur du corps ou pour effectuer une intervention chirurgicale). (8-10)

Facteurs de risque et Prévention des lésions urétérales

Prévention

Le moyen le plus fiable pour les chirurgiens d’éviter les lésions urétérales est d’identifier clairement l’uretère dans toute la région du corps qui subira l’opération.
Pour les opérations pelviennes qui devraient être difficiles, ou pour les patients présentant de grandes masses pelviennes, une maladie inflammatoire pelvienne, une chirurgie pelvienne antérieure ou une irradiation antérieure, l’utilisation de l’imagerie radiographique urétérale préopératoire par urographie intraveineuse (IVU) ou tomodensitométrie (TDM) a été largement préconisée. Cependant, la mise en place d’un stent (un tube court et étroit) dans l’uretère n’est pas recommandée de manière systématique. En fait, la plupart des lésions urétérales surviennent lors d’hystérectomies techniquement simples pour une maladie minimale. (2, 10)
Dans la plupart des cas, l’identification urétérale n’est pas difficile et, par conséquent, les stents préopératoires sont inutiles. Cependant, le placement du stent aide clairement à identifier une lésion urétérale lorsqu’elle se produit. De plus, si l’ablation chirurgicale est difficile, des stents peuvent être placés dans le cadre de l’opération, à l’aide d’un cystoscope (un type d’endoscope ou d’instrument à fibre optique) ou par une petite incision chirurgicale de la vessie. Lorsqu’une tumeur pelvienne est importante ou que l’anatomie de l’uretère est déformée lors de l’imagerie préopératoire, les stents préopératoires peuvent augmenter la capacité d’examiner les uretères au toucher, minimiser le besoin d’ablation de l’uretère et minimiser le pli de l’uretère par suture adjacente. (11)
Le point initial de la prévention des lésions urétérales est de reconnaître et de reconnaître le risque de lésion. Quelle que soit la position de l’uretère sur l’imagerie, il est important de reconnaître les dangers potentiels et d’identifier les uretères malgré la présence de la maladie et à travers leur évolution pelvienne. En général, une exposition chirurgicale généreuse, une technique chirurgicale méticuleuse et une identification visuelle de l’uretère sont plus utiles que l’imagerie corporelle préopératoire ou l’endoprothèse urétérale.

Facteurs de risque

La plupart des lésions urétérales (80 à 90%) se produisent dans la partie de l’uretère du bassin, le segment de l’uretère le plus proche de la vessie. Dans l’hystérectomie vaginale, le principal point à risque est le serrage et la ligature (ligature) des ligaments cardinaux. Lorsque le col de l’utérus est tiré vers le bas par l’ouverture vaginale, la vessie et les uretères suivent. Par conséquent, si l’incision est élevée sur le col de l’utérus, la vessie / les uretères peuvent être incorporés dans l’incision. L’obstruction urétérale lors de la ligature des ligaments cardinaux est généralement due à un pli urétéral provenant d’une suture à proximité, plutôt qu’à une blessure à la ligature. (12)
Des anomalies de l’uretère et / ou des tissus environnants peuvent modifier l’anatomie pelvienne de l’uretère et déplacer l’uretère dans un emplacement anormal, ce qui augmente considérablement le risque de lésion urétérale. De telles anomalies anatomiques se retrouvent généralement avec une endométriose ou des tumeurs pelviennes. Des anomalies congénitales, telles que la duplication de l’uretère, un uretère large, un uretère ectopique (lorsque l’uretère s’écoule vers une ouverture anormalement située, comme le vagin) ou un rein ectopique (un rein qui se trouve dans une position ou un emplacement anormal) rendent les blessures pendant la chirurgie plus probables. L’uretère est également prédisposé aux blessures par un déplacement latéral extrême du col de l’utérus, une adhérence massive au péritoine pelvien, un utérus fibrome (tumeur constituée de tissu musculaire) ou d’autres tumeurs du ligament large, un abcès ou une masse dans la base du ligament large ou un cancer du col de l’utérus.
Cependant, la majorité des lésions urétérales rapportées sont survenues chez des patients sans facteur de risque identifiable. En fait, plus de 75% des lésions urétérales dues à des chirurgies gynécologiques surviennent lors d’interventions que les chirurgiens décrivent comme simples et routinières et où l’anatomie pelvienne est normale. (10) L’hémorragie (saignement important) pendant l’opération est un facteur de risque clair et principal de lésion urétérale. L’hémorragie soudaine ne doit jamais être traitée avec une cautérisation aveugle (brûlure des tissus) ou une suture, mais plutôt une pression directe, une dissection aiguë et une exposition des vaisseaux saignants suivie d’une suture précise et précise. (2,3,10)
Comme indiqué précédemment, l’hystérectomie abdominale est la source la plus fréquente de lésions urétérales causées par inadvertance par un chirurgien. Ici, le potentiel de lésion urétérale est le plus important lors de la ligature et de la division des artères utérines, suivie de la division des vaisseaux ovariens et du ligament infundibulopelvique (un ligament de l’ovaire). Dans l’hystérectomie radicale, l’uretère peut être squelettisé lors de l’ablation d’une tumeur adjacente, ce qui peut entraîner un manque d’approvisionnement en sang et une mort retardée des tissus. L’hystérectomie radicale peut également nécessiter une résection en bloc (ablation en unité) d’un segment urétéral (afin d’obtenir une marge sans tumeur). Une irradiation préalable peut compromettre l’approvisionnement en sang urétéral, faire mal guérir les plaies et augmenter le risque de lésion de l’uretère pendant la chirurgie pelvienne (après une hystérectomie de trois à quatre fois). Les fistules (passages anormaux drainant l’urine) de l’uretère irradié sont très difficiles à réparer et nécessitent généralement deux opérations ou plus. (13) Des épisodes antérieurs d’endométriose ou de maladie inflammatoire pelvienne peuvent entraîner une adhérence urétérale dense et augmenter ainsi les risques de blessure pendant la chirurgie. Les cancers peuvent directement envahir et fixer l’uretère ou déformer son cours. Les masses dans les ovaires et les trompes de Fallope peuvent également déformer le ligament infundibulopelvique et déplacer l’uretère. Un prolapsus pelvien sévère peut également augmenter le risque de lésion urétérale. Les tissus infectés ou enflammés sont d’autres facteurs contributifs importants pour les lésions urétérales. (14)

Diagnostic

Pendant l’opération

Si une lésion de l’uretère est suspectée pendant l’opération, l’uretère doit être minutieusement examiné dans la zone d’intérêt. Comme d’autres, nous avons constaté que l’exploration directe et l’inspection visuelle sont les méthodes de diagnostic les plus courantes et les plus précises. Si aucune fuite d’urine évidente n’est notée au site de la lésion suspectée, pour aider à identifier la lésion urétérale, du carmin d’indigo peut être injecté dans l’ouverture urétérale (après l’ouverture de la vessie) ou injecté directement dans l’uretère ou une partie du rein. L’injection de carmin d’indigo dans une veine couplée au diurétique Lasix (une substance qui augmente l’excrétion de l’urine), qui colore l’urine en bleu, est également utile. L’urine teintée de bleu aide à confirmer les blessures. (15,16)
Même sans que l’urine ne soit expulsée, un uretère à l’apparence meurtrie peut subir un traumatisme important dû à un écrasement ou à une lésion ischémique (lésion résultant d’un apport sanguin insuffisant). Les moyens de déterminer si un uretère a perdu son approvisionnement en sang consistent à noter une décoloration de la paroi, l’absence de remplissage des capillaires ou, de manière plus fiable, en faisant une incision dans l’uretère et en inspectant le bord urétéral pour détecter les saignements. Un uretère qui peut visiblement se contracter, malheureusement, n’est pas une indication claire d’une fonction urétérale normale ou d’un apport sanguin adéquat. Certains ont préconisé l’utilisation de fluorescéine intraveineuse et d’une lampe à bois pour évaluer si l’uretère dispose d’un apport sanguin adéquat (15)

Urographie intraveineuse postopératoire

Les résultats suggérant une lésion urétérale sont une visualisation retardée ou l’incapacité de visualiser le rein impliqué, une hydronéphrose (distension des deux reins car l’urine ne peut pas s’écouler d’eux) ou une visualisation incomplète de l’ensemble de l’uretère. L’urographie rétrograde est généralement la méthode radiographique la plus sensible pour évaluer l’intégrité de l’uretère et déterminer si elle a été endommagée. L’échographie ou la tomodensitométrie peuvent identifier un hématome (sang coagulé), un kyste contenant de l’urine ou une hydronéphrose, tous suggérant une lésion urétérale.

Signes et symptômes

Les résultats associés à une lésion urétérale manquée ne sont généralement pas spécifiques. Les évocations d’une fuite urinaire sont une obstruction prolongée du bol, une douleur persistante dans l’abdomen ou sur le côté entre les côtes et la hanche, une masse abdominale pouvant être ressentie, une élévation de l’azote uréique dans le sang, une fièvre / réponse à l’échelle du corps à une infection grave, une augmentation des globules blancs ou un drainage prolongé et persistant du vagin ou des drains / sites de drainage opératoires. Souvent, une lésion urétérale n’est découverte qu’après l’apparition d’une fistule évidente (passage anormal).

Types de blessures

Les types courants de lésions urétérales pelviennes causées par la chirurgie – par ordre décroissant de fréquence – sont la ligature, le pli par suture, la division, la lacération partielle, l’écrasement et la perte d’approvisionnement en sang (entraînant une mort retardée des tissus et un rétrécissement de l’uretère). (17).

Prise en charge

La méthode de réparation urétérale est déterminée par de nombreux facteurs, notamment l’emplacement et la durée de la lésion urétérale, le moment du diagnostic (pendant l’opération, postopératoire précoce ou retardé), le type de blessure et la présence de maladies médicales ou chirurgicales associées.
Clairement, le moment optimal pour la réparation d’une lésion urétérale est pendant l’opération, lorsqu’elle se produit initialement. Au moment de la blessure, les tissus sont généralement dans leur meilleur état, là où les options et les chances de succès sont les plus grandes. La reconnaissance et la réparation immédiates permettent de meilleurs résultats et moins de complications que de manière retardée.
Malheureusement, la plupart des lésions urétérales de la chirurgie gynécologique (plus de 80%) sont découvertes de manière retardée. (1) Les blessures détectées après une opération ont tendance à être plus complexes, nécessitent des réparations plus complexes et des procédures multiples et présentent plus de complications que celles détectées et réparées pendant l’opération. (18,19)

Lésion laparoscopique

Les lésions urétérales pendant les chirurgies gynécologiques laparoscopiques surviennent généralement lors d’une chirurgie ablative de l’endométriose au laser ou d’une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (LAVH). (20) Des lésions urétérales ont également été signalées lors de la ligature laparoscopique des trompes, de l’annexectomie (ablation d’un des trompes utérines et d’un ovaire) et de l’ablation du ligament utérosacré par laparoscopie. La plupart des lésions urétérales de LAVH se produisent près des ligaments cardinaux et utéro-sacrés et sont causées par une électrocautérisation thermique ou une dissection aiguë. (20) Il existe également des rapports de lésions urétérales causées par le laser CO2, l’agrafeuse linéaire endoscopique et la ligature en boucle. (21,22) Les lésions urétérales, allant d’une petite déchirure partielle à une déchirure urétérale complète, surviennent généralement chez les patients ayant des antécédents d’irradiation pelvienne ou ayant subi une chirurgie pelvienne étendue. Dans l’ensemble, les complications sont souvent liées à l’expérience chirurgicale. (23)

Comme pour la chirurgie ouverte, l’urographie intraveineuse préopératoire ou la pose d’un stent urétéral ont une valeur de routine limitée pour prévenir les lésions urétérales. (24) Dans les cas techniquement difficiles, les cathéters urétéraux en laparoscopie peuvent améliorer l’identification et faciliter la dissection. Des cathéters urétéraux éclairés sont également disponibles et peuvent aider à l’identification urétérale. (21,22)

Les lacérations urétérales partielles ou les lésions thermiques diagnostiquées au cours de l’opération peuvent être prises en charge par la pose endoscopique d’un stent urétéral (pendant quatre à six semaines). La suture laparoscopique de l’uretère lacéré a également été réalisée avec succès. Lorsque l’uretère a été complètement coupé, une approche chirurgicale immédiate et ouverte est généralement nécessaire. (9) Si le chirurgien est particulièrement qualifié et que le site de la blessure le permet, l’uretère peut être réparé par le laparoscope. Cependant, la plupart des lésions urétérales sont diagnostiquées de manière retardée, généralement plusieurs jours après l’opération. (20, 21)

Complications urétérales retardées

Lorsqu’une lésion urétérale est diagnostiquée et réparée lors de la présentation / de l’exploration initiale, il y a rarement un degré élevé de maladie. Cependant, lorsque le diagnostic est retardé, une maladie, y compris une réponse à l’échelle du corps à une infection grave, une perte de la fonction rénale et un décès possible peuvent survenir chez jusqu’à 50% des patients. Les taux d’ablation chirurgicale du rein résultant d’un diagnostic retardé sont globalement sept fois plus fréquents que lorsque la lésion de l’uretère est diagnostiquée rapidement (pendant la chirurgie). Les fuites urinaires peuvent également provoquer un abcès et des cicatrices de l’uretère, entraînant une obstruction et la formation de passages anormaux. (25)

Écoulement urinaire

Initialement, un uretère coupé ne produit aucun symptôme jusqu’à ce qu’un kyste recueillant l’urine provoque un gonflement abdominal, une obstruction intestinale, une infection, de la fièvre ou des douleurs lombaires, latérales ou abdominales et / ou des signes dans la membrane qui tapisse la cavité abdominale. La persistance du sang dans l’urine, l’augmentation des globules blancs et / ou les fuites urinaires (liquides) du vagin sont d’autres signes fiables de blessure. L’absorption de l’urine par la membrane abdominale provoquera souvent une augmentation de l’azote uréique sérique. De telles blessures ont été gérées avec succès par une variété de méthodes, de la mise en place d’un stent urétéral pour les blessures mineures aux réparations chirurgicales ouvertes. Lorsque le patient est instable sur le plan médical, a une réponse à l’ensemble du corps à l’infection ou que la blessure n’est pas détectée pendant plus de deux à trois semaines, le patient nécessite généralement une dérivation urinaire proximale (c’est-à-dire un tube menant du rein à l’extérieur du corps et, si cela est techniquement possible, un placement de stent urétéral), ainsi qu’un placement de drain dans le kyste contenant de l’urine. L’urine évacuée peut également provoquer une fibrose (développement de tissu fibreux) derrière la membrane abdominale suffisamment grave pour provoquer une obstruction urétérale, en particulier si la zone n’est pas drainée correctement. Deux à trois semaines après la chirurgie, la ré-exploration est généralement difficile et dangereuse en raison de l’inflammation, de la fibrose, des adhérences, de la coagulation du sang et de l’anatomie déformée. La réparation définitive est effectuée de manière différée / échelonnée. (1,26)

Fistules

Les fistules (passages anormaux – principalement urétéro-vaginaux) sont rares après réparation urétérale. Ils se développent généralement lorsque la lésion urétérale n’est pas diagnostiquée pendant l’opération et que l’uretère subit une mort tissulaire retardée et / ou un rétrécissement (obstruction). D’autres facteurs qui contribuent à la formation de fistules sont l’infection (abcès, péritonite), l’inflammation, la formation de corps étrangers et la formation de tumeurs. (27) Des antécédents d’irradiation pelvienne antérieure (c’est-à-dire de cancer du col utérin) constituent un autre facteur de risque indépendant, augmentant de trois à quatre fois le risque de formation de fistule après une hystérectomie et compliquant la difficulté de réparation de la fistule. (10, 13,20) Les fistules urétérales ne nécessitent généralement pas d’opération ouverte et se ferment généralement spontanément avec un drainage approprié et un stenting urétéral. (27,28)

Sténose

Une sténose (rétrécissement) se développe lorsqu’un uretère avec un apport sanguin déficient, souvent issu d’une certaine dissection de type, guérit par le tissu cicatriciel. Des douleurs latérales ou abdominales et une infection des voies urinaires / pyélonéphrite (inflammation des reins) sont fréquemment observées. Les sténoses urétérales diagnostiquées tôt (dans les six à 12 semaines), situées dans la partie éloignée du rein et de longueur relativement courte (moins de 2 cm) peuvent être gérées avec succès (dans environ 50 à 80% des cas) par dilatation par ballonnet ou incision endoscopique et stenting pendant six semaines. Pour les échecs endoscopiques, une réparation chirurgicale ouverte est nécessaire. Lorsque la sténose est découverte tardivement, particulièrement dense ou longue, ou induite par un rayonnement, un retrait et une réparation segmentaires ouverts sont généralement nécessaires. (27,29)

Lésions de la vessie

Lorsqu’une lésion de la vessie est découverte lors d’une chirurgie pelvienne, il est également judicieux d’étudier la possibilité d’une lésion urétérale qui l’accompagne. Une inspection directe de l’uretère exposé chirurgicalement ou de l’uretère après administration de carmin d’indigo est souvent suffisante. Si le patient a déjà reçu une irradiation pelvienne, la réparation de la vessie doit être recouverte d’épiploon ou de péritoine (deux types de membrane abdominale), le cas échéant, pour éviter la formation éventuelle d’une fistule. Le repos de la vessie par cathéter Foley est généralement utilisé pendant sept à 14 jours. Un tube n’est généralement pas nécessaire pour un traumatisme de la vessie chez la femme, sauf s’il y a une quantité considérable de sang dans l’urine qui pourrait obstruer le cathéter. Un drain d’aspiration est placé jusqu’à ce que le drainage soit minimal. Si le débit de drainage reste élevé, le liquide de drainage doit être envoyé au laboratoire pour examiner la concentration du composé créatinine. Des taux de créatinine supérieurs au sérum indiquent une fuite d’urine, tandis que des taux égaux au sérum indiquent un liquide péritonéal ou lymphatique. Les fuites urinaires persistantes disparaissent généralement avec deux à quatre semaines supplémentaires de drainage de la vessie. (28)

Hystérectomie abdominale

En chirurgie gynécologique, une lésion de la vessie survient le plus souvent lors d’une hystérectomie abdominale. La vessie peut être blessée à quatre sites spécifiques. Si une lésion de la vessie est constatée à ce moment-là, elle peut généralement être facilement gérée par une fermeture à deux ou trois couches avec suture résorbable et drainage de la vessie par cathéter Foley. Le remplissage rétrograde de la vessie avec une solution saline de couleur bleue facilite à nouveau le diagnostic des lésions de la vessie.

Hystérectomie vaginale

La plupart des lésions de la vessie pendant l’hystérectomie vaginale se trouvent dans une zone spécifique de la base de la vessie. (30) Pour de telles lésions de la vessie, la cystoscopie est souvent utile pour identifier l’emplacement de la blessure. En cas de suspicion de lésion urétérale qui l’accompagne, du carmin indigo doit être injecté à travers les veines et les ouvertures urétérales observées pour le colorant bleu. Une fois la lésion urétérale exclue, la lésion de la vessie peut être réparée en deux ou trois couches. L’adéquation (étanchéité) de la fermeture de la vessie peut être testée par un remplissage rétrograde de la vessie avec une solution saline. Un cathéter Foley est généralement laissé en place pendant sept à 14 jours. Une fois la lacération de la vessie réparée, l’hystérectomie vaginale peut être complétée et / ou une réparation chirurgicale antérieure de la paroi vaginale peut être effectuée.

Laparoscopie

En cas de blessure, la vessie est généralement pénétrée par l’aiguille de Veress ou le trocart (un instrument chirurgical) et lors de sa mise en place initiale. Les blessures au trocart sont généralement au dôme de la vessie et présentent une plaie d’entrée et de sortie. Pour éviter les lésions de la vessie, il est essentiel que la vessie soit décompressée par un cathéter Foley au début du cas. La position de la vessie doit être évaluée lors de l’examen initial avec le laparoscope. Tous les trocars secondaires doivent être placés sous visualisation directe. Les lésions de la vessie surviennent le plus souvent avec le placement du trocart de la ligne médiane et du bas de l’abdomen. Une vessie pleine ou une vessie dont l’anatomie est déformée par une chirurgie pelvienne antérieure, une endométriose ou des adhérences est plus susceptible d’être blessée par laparoscopie. (21)

Pendant l’opération, le diagnostic de lésion de la vessie est suggéré par la présence de gaz remplissant le sac de Foley ou d’urine visiblement sanglante dans le sac de Foley. D’autres signes de blessure sont le drainage urinaire / liquide d’une incision du site de trocart secondaire, ou l’accumulation de liquide dans l’abdomen / le bassin. Si une lésion de la vessie est suspectée, la vessie doit être remplie de solution saline de couleur bleu de méthylène. Le forçage du liquide / colorant indique une lésion de la vessie à l’intérieur de la membrane abdominale. S’il n’y a pas de liquide expulsé et qu’une lésion de la vessie en dehors de la membrane abdominale est suspectée, un cystogramme (radiographie de la vessie après injection de produit de contraste) doit être effectué. Les blessures à l’extérieur de la membrane abdominale sont gérées de manière conservatrice grâce à un drainage Foley prolongé. Le diagnostic retardé des lésions de la vessie se fait également par cystographie. Une irritation de la membrane abdominale qui persiste plus de 12 heures après la laparoscopie devrait également faire suspecter une lésion vésicale non diagnostiquée. (9,21,24)

Les blessures à l’aiguille de Veress et autres petites blessures à la vessie peuvent être gérées avec succès de manière conservatrice par drainage par cathéter pendant sept à 14 jours suivi d’une cystographie. Les blessures importantes de la vessie, telles qu’un trocart de 5 ou 10 mm ou une dissection chirurgicale, nécessitent souvent une suture fermée (par laparoscopie ou par réparation ouverte) et un drainage prolongé du cathéter. Une lésion vésicale reconnue par laser ou électrocautérisation doit être évaluée de près et généralement gérée avec un drainage par cathéter pendant cinq à 10 jours. Une dissection aiguë, une électrocautérisation et des lésions de la vessie au laser ont également été rapportées lors d’une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie, d’une annexectomie (ablation d’un des trompes utérines et d’un ovaire), d’une laparoscopie diagnostique et d’une chirurgie de l’endométriose. (9,21)

Lésion / Diagnostic retardés de la vessie

Une cystographie avec une radiographie post-drainage permettra au chirurgien d’évaluer la lésion à l’intérieur et / ou à l’extérieur de la membrane abdominale. Les blessures à l’intérieur de la membrane abdominale nécessitent une fermeture et un drainage chirurgicaux, tandis que les blessures à l’extérieur de la membrane abdominale peuvent être gérées avec succès grâce à un drainage prolongé du cathéter de Foley. Une diminution de la production d’urine, une excrétion urinaire absente ou défectueuse, un excès d’urine, une augmentation de l’azote uréique dans le sang, la présence de sang dans l’urine, des ecchymoses et un gonflement abdominal suggèrent qu’une lésion de la vessie a été oubliée.

Les blessures non diagnostiquées à la vessie qui surviennent pendant la chirurgie deviennent généralement évidentes quelques jours à quelques semaines après la chirurgie. Chez les patients ayant déjà subi une irradiation pelvienne, des fistules peuvent survenir des mois à même des années après une hystérectomie. Les complications typiques de la vessie retardée sont diverses formes de fistules. Pour plus de détails sur les fistules vésicales, voir deux des articles référencés ci-dessous par Saidi et al. (21) et Mandal et coll. (27).

  1. Selzman AA, Spirnak JP. Blessures urétérales iatrogènes: Une expérience de 20 ans dans le traitement de 165 blessures. J Urol 155:878-881, 1996.
  2. Higgins CC. Blessures urétérales pendant la chirurgie. Un examen de 87 cas. JAMA 199:82, 1967.
  3. Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, BukovskyI, Caspi E. Lésions iatrogènes de l’uretère lors d’opérations gynécologiques et obstétricales. Surg Gynecol Obstet 173:268, 1991.
  4. Dowling RA, Corriere JN Jr., Sandler CM. Lésion urétérale iatrogène. J Urol 135:912, 1986.
  5. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Lésion urétérale iatrogène. Arch Surg 118:454, 1983.
  6. Underwood PB Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy E. hystérectomie radicale: Un examen critique de vingt-deux ans d’expérience. Amer J Obstet Gynecol. 134:889, 1979.
  7. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. Hydrourétéronéphrose sévère bilatérale due à un prolapsus utérin. Br J Urol 57(3): 360-1, 1985.
  8. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Lésion des voies urinaires pendant la césarienne. Obstet Gynecol 60:591, 1982.
  9. Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, Diamond MP. Blessures urétérales lors de la laparoscopie: Informations sur le diagnostic, la gestion et la prévention. Obstet Gynecol 75:839, 1990
  10. Symmonds RE. Lésions urétérales associées à la chirurgie gynécologique: Prévention et gestion. Clin Obstet Gynecol 19:623-644, 1967.
  11. Rodriguez L, Payne CK. Prise en charge des fistules urinaires. Dans : Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (dir.). Complications en chirurgie urologique. 3e éd. Philadelphie: WB Saunders; 2001: 186-205.
  12. Williams TJ. Blessures urologiques. Dans : Wynn RM (ed.). Obstétrique et gynécologie Annuelle. Il est l’auteur de plusieurs ouvrages de référence.
  13. Vert TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Complications urologiques de l’hystérectomie radicale de Wertheim: Incidence, étiologie, prise en charge et prévention. Obstet Gynecol 20:293, 1962.
  14. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H et al. Complications urologiques de l’hystérectomie radicale pour le carcinome du col de l’utérus. Med Sud J 58:11, 1965.
  15. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Lésions pelviennes urétérales et rénales dues à un traumatisme externe: Diagnostic et prise en charge. J Trauma 29:370, 1989.
  16. Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Urétéral dans le jury en raison d’un traumatisme contondant et pénétrant. Urologie 40:216, 1992
  17. Higgins CC. Lésions urétérales pendant la chirurgie: Examen de 87 cas. JAMA 199:118,1967.
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