Institut National sur l’Abus d’Alcool et l’alcoolisme No6 PH 277 Octobre 1989

Rechute et Envie

Il est prouvé qu’environ 90% des alcooliques sont susceptibles de connaître au moins une rechute au cours de la période de 4 ans suivant le traitement (1). Malgré quelques pistes prometteuses, aucune étude contrôlée n’a montré de manière définitive une intervention unique ou combinée qui empêche la rechute de manière assez prévisible. Ainsi, la rechute en tant que question centrale du traitement de l’alcoolisme mérite une étude plus approfondie.

Des taux de rechute similaires pour la dépendance à l’alcool, à la nicotine et à l’héroïne suggèrent que le mécanisme de rechute de nombreux troubles addictifs peut partager des composants biochimiques, comportementaux ou cognitifs communs (2,3). Ainsi, l’intégration des données sur les rechutes pour différents troubles de dépendance peut fournir de nouvelles perspectives pour la prévention des rechutes.

Une altération du contrôle a été suggérée comme déterminant de la rechute, mais elle est définie différemment selon les chercheurs. Keller (4) a suggéré que le contrôle altéré a deux significations: l’imprévisibilité du choix d’un alcoolique de s’abstenir du premier verre et l’incapacité d’arrêter de boire une fois commencé. D’autres chercheurs (5,6,7,8) limitent l’utilisation du « contrôle altéré » à l’incapacité d’arrêter de boire une fois commencé. Ils suggèrent qu’une boisson ne conduit pas inévitablement à une consommation incontrôlée. La recherche a montré que la gravité de la dépendance affecte la capacité d’arrêter de boire après le premier verre (9,8,10).

Plusieurs théories de la rechute utilisent le concept d’envie. L’utilisation du terme « envie » dans une variété de contextes, cependant, a conduit à une confusion quant à sa définition. Certains chercheurs comportementaux soutiennent que l’idée de l’envie est circulaire, donc dénuée de sens, car à leur avis, l’envie ne peut être reconnue rétrospectivement que par le fait que le sujet a bu (11). Ils mettent l’accent sur les pulsions physiologiques et soulignent la relation entre le comportement de la consommation d’alcool et les stimuli environnementaux qui incitent le comportement. D’autre part, Ludwig et Stark (5) ne trouvent aucun problème avec le terme « envie »: l’envie est reconnue simplement en demandant si un sujet qui n’a pas encore bu d’alcool en ressent un besoin, tout comme on peut s’enquérir de la faim d’une autre personne avant de manger. Ludwig et ses associés ont suggéré que les alcooliques éprouvent un conditionnement classique (Pavlovien), en associant des stimuli externes (par exemple, une barre familière) et internes (par exemple, des états d’humeur négatifs) aux effets de renforcement de l’alcool (5,12,6). Cette théorie suggère que l’envie d’alcool est une envie d’appétit, semblable à la faim, qui varie en intensité et se caractérise par des symptômes de sevrage. Les symptômes sont provoqués par des signaux internes et externes qui évoquent le souvenir des effets euphoriques de l’alcool et de l’inconfort du sevrage.

Des réponses physiologiques aux indices d’alcool ont été décrites. Par exemple, des recherches ont montré que l’exposition à l’alcool, sans consommation, peut stimuler une réponse salivaire accrue chez les alcooliques (13). De même, les niveaux de conductance cutanée et le désir autodéclaré d’alcool étaient corrélés chez les sujets alcooliques en réponse aux signaux d’alcool (14); la relation était la plus forte chez les personnes les plus gravement dépendantes. Les alcooliques ont démontré des réponses à l’insuline et au glucose significativement plus élevées et plus rapides que les non alcooliques après la consommation d’une bière placebo (15).

Plusieurs modèles de prévention des rechutes intègrent le concept d’auto-efficacité (16), qui stipule que les attentes d’un individu quant à sa capacité à faire face à une situation auront une incidence sur le résultat. Selon Marlatt et ses collègues (17,18,3), la transition de la boisson initiale après l’abstinence (lapsus) à la consommation excessive d’alcool (rechute) est influencée par la perception et la réaction d’un individu à la première boisson. Ces experts ont formulé une analyse cognitivo-comportementale de la rechute, postulant que la rechute est influencée par l’interaction de situations environnementales conditionnées à haut risque, les compétences pour faire face aux situations à haut risque, le niveau de contrôle personnel perçu (auto-efficacité) et les effets positifs anticipés de l’alcool. Une analyse de 48 épisodes a révélé que la plupart des rechutes étaient associées à trois situations à haut risque: (1) frustration et colère, (2) pression sociale et (3) tentation interpersonnelle (17). Cooney et associés (19) ont appuyé ce modèle en démontrant que, chez les alcooliques, l’exposition aux indices d’alcool était suivie d’une diminution de la confiance dans la capacité de résister à la consommation d’alcool.

Marlatt et Gordon (3,20) soutiennent qu’un alcoolique doit jouer un rôle actif dans le changement du comportement de consommation d’alcool. Marlatt conseille à la personne d’atteindre trois objectifs de base: modifier son mode de vie pour améliorer sa capacité à faire face au stress et aux situations à haut risque (augmenter son auto-efficacité); identifier et réagir de manière appropriée aux signaux internes et externes qui servent de signaux d’avertissement de rechute; et mettre en œuvre des stratégies de maîtrise de soi pour réduire le risque de rechute dans n’importe quelle situation.

Rankin et ses collègues (21) ont testé l’efficacité de l’exposition au signal pour éteindre l’envie chez les alcooliques. Les enquêteurs ont administré à des volontaires alcooliques gravement dépendants une dose d’alcool amorçante, qui avait été démontrée pour évoquer le besoin impérieux (22). Les volontaires ont été invités à refuser d’autres boissons alcoolisées; leur soif d’alcool diminuait à chaque séance. Après six séances, l’effet d’amorçage a presque complètement disparu. Les volontaires qui ont participé à l’exposition imaginal cue n’ont pas eu le même résultat. Ce traitement a été effectué en milieu hospitalier contrôlé; l’efficacité à long terme de l’exposition au cue pour diminuer le besoin impérieux après la sortie reste à démontrer.

Chaney and associates (23) a étudié l’efficacité des interventions de formation professionnelle pour aider les alcooliques à faire face au risque de rechute. Les alcooliques ont appris à résoudre des problèmes et ont répété des comportements alternatifs pour des situations spécifiques à haut risque. Les chercheurs ont suggéré que la formation professionnelle pourrait être une composante utile d’une approche comportementale multimodale pour prévenir les rechutes.

Un modèle de prévention des rechutes pour les alcooliques (24) met l’accent sur une stratégie qui aide chaque individu à développer un profil de comportement de consommation passé et d’attentes actuelles concernant les situations à haut risque. La thérapie favorise l’utilisation de stratégies d’adaptation et le changement de comportement en engageant le patient dans des devoirs basés sur la performance liés à des situations à haut risque. Les données préliminaires sur les résultats ont révélé une diminution du nombre de boissons consommées par jour ainsi que du nombre de jours de consommation par semaine. Quarante-sept pour cent des clients ont déclaré une abstinence totale sur la période de suivi de 3 mois, et 29 pour cent ont déclaré une abstinence totale sur l’ensemble de la période de suivi de 6 mois (25).

Le disulfirame (Antabuse) est utilisé comme adjuvant pour augmenter la probabilité de sobriété à long terme. Bien que l’observance des patients soit problématique, le traitement par le disulfirame a réussi à réduire la fréquence de la consommation d’alcool chez les alcooliques qui ne pouvaient pas rester abstinents (26). Une étude d’administration supervisée de disulfirame (27) a fait état de périodes de sobriété significatives allant jusqu’à 12 mois chez 60% des patients traités.

Des études neurochimiques préliminaires ont révélé que la diminution des niveaux de sérotonine cérébrale peut influencer l’appétit pour l’alcool. Les rats qui préfèrent l’alcool ont des taux de sérotonine plus faibles dans diverses régions du cerveau (28). De plus, les médicaments qui augmentent l’activité sérotoninergique du cerveau réduisent la consommation d’alcool chez les rongeurs (29,30).

Quatre études ont évalué l’effet des bloqueurs de la sérotonine – la zimélidine, le citalopram et la fluoxétine sur la consommation d’alcool chez l’homme, chacune utilisant un plan en double aveugle contrôlé par placebo (31,32,30,33). Ces agents ont entraîné une diminution de la consommation d’alcool et, dans certains cas, une augmentation significative du nombre de jours abstinents. Ces effets, cependant, ont été trouvés dans de petits échantillons et ont été de courte durée. Des essais contrôlés dans des populations dépendantes plus importantes sont nécessaires avant que les inhibiteurs de la sérotonine puissent fournir de l’espoir comme complément possible à la prévention des rechutes.

Dans les stratégies de prévention pharmacologique et comportementale, il est important de considérer la gravité de la dépendance à l’alcool comme un facteur critique (9,10,20).

Rechute et Envie – Un commentaire du
Directeur du NIAAA, Enoch Gordis, MD

L’objectif principal du traitement de l’alcoolisme, comme dans d’autres domaines de la médecine, est d’aider le patient à obtenir et à maintenir une rémission à long terme de la maladie. Pour les personnes dépendantes de l’alcool, la rémission signifie le maintien continu de la sobriété. Les cliniciens s’inquiètent toujours et de plus en plus du taux élevé de rechutes chez leurs patients et des conséquences de plus en plus néfastes de la poursuite de la maladie. Pour cette raison, la prévention des rechutes est peut-être le problème fondamental du traitement de l’alcoolisme aujourd’hui.

La science moderne, à la fois biologique et comportementale, a exploré un certain nombre de pistes différentes dans la quête pour prévenir les rechutes. Ceux-ci vont des agents pharmacologiques, tels que les bloqueurs de l’absorption de la sérotonine et le disulfirame, aux constructions comportementales, telles que l’extinction des signaux et la formation des compétences. Bien qu’il s’agisse de pistes prometteuses qui pourraient un jour améliorer considérablement les chances des personnes dépendantes de l’alcool de poursuivre leur sobriété à long terme, il n’existe pas encore de réponses définitives à cet aspect troublant du traitement de l’alcoolisme. Par exemple, les travaux intéressants sur les agents pharmacologiques pour aider à prévenir les rechutes ont évolué à partir de l’étude des récepteurs cérébraux et suggèrent que la sérotonine peut diminuer le désir ou l’envie d’alcool d’un alcoolique. Cette recherche, cependant, doit être confirmée par des essais cliniques contrôlés correctement menés avant une application généralisée au traitement de la dépendance à l’alcool. De même, les approches comportementales ont été bien décrites par les scientifiques talentueux qui ont entrepris les études initiales; cependant, la preuve de l’efficacité de ces approches pour prévenir les rechutes chez les buveurs dépendants n’a pas été documentée dans des essais contrôlés adéquats.

Bien que nous ne soyons pas encore au point où nous pouvons affirmer définitivement ce qui fonctionne le mieux pour prévenir les rechutes, je crois fermement que nous sommes à l’aube d’une nouvelle période de recherche sur le traitement de l’alcoolisme qui nous aidera finalement à développer ces connaissances. Pour le moment, les thérapeutes devraient examiner de manière critique les preuves de nouvelles approches non pharmacologiques avant de les initier. De même, une bonne sagesse clinique devrait décourager l’utilisation d’agents pharmacologiques non prouvés pour prévenir la rechute de l’alcoolisme jusqu’à ce que l’efficacité de l’utilisation de tels agents à cet égard soit prouvée.

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Mise à jour: Octobre 2000