vita

m marinum bőrfertőzésekről számoltak be az akváriumokban vagy a nem klórozott medencékben szennyezett víznek való kitettségről. Ez vezetett a beceneve “medence granuloma” vagy “fish tank granuloma” (7,8). Az azonosított Vektorok közé tartoznak a delfinek, a csigák, a vízi bolhák, a sós és édesvízi halak, az osztriga és a garnélarák (7,9,10). A tengeri majmok egyfajta sós garnélarák, a tudományos név pedig a New York-i Ocean Science (NYOS) laboratóriumok elismerése, ahol kifejlesztették őket. Jelen esetben úgy tűnik, hogy a tengeri majmok (a nyos) a m marinum legvalószínűbb forrása. A víz, amelyben a tengeri majmok éltek, nem volt a forrás, mert a korábbi kísérletek, amelyek M marinumot a csapvízből izolálták, sikertelenek voltak (11,12).

a garnélarákkal összefüggő bőr Mycobacterium fertőzésekről korábban számoltak be, mind a Mycobacterium kansasii, mind a m marinum (13,14) esetében. A szakirodalom áttekintése Jernigan és Farr (15) kilenc m marinum fertőzés esetét azonosította, amelyek a garnélarákkal kapcsolatos sérülések miatt következtek be. Tudomásunk szerint azonban nem számoltak be M marinum fertőzésről, amely a sós garnélaráknak vagy a kapcsolódó a nyos-nak való kitettséggel jár.

a fertőzés diagnosztizálása nehéz lehet, és nagymértékben függ a klinikai előzményektől, mivel gyakran nem specifikus prezentáció van. A fent leírt betegnek pozitív sav-gyors bacillus kenete és a szervezet kultúrája volt, ami nem jellemző. A régebbi tanulmányok szerint a sav-gyors bacillus jelenléte 0% – tól 100% – ig terjed, pozitív kultúrával 70% – tól 80% – ig (16). Cheung et al (17) a fertőzött betegek mindössze 38% – ánál, illetve 42% – ánál mutatott pozitív kenetet, illetve tenyészetet. Ha valaki M marinumra gyanakszik, a tenyészeteket hűvösebb hőmérsékleten (28°C-tól 32°C-ig) kell beállítani, és hat hétig (16,18) kell tartani. A technológia fejlődésével lehetőség van a polimeráz láncreakció és az ELISA tesztelésére is, hogy elősegítsék a szervezet gyors azonosítását (19).

a léziók gyakran különböző fokú epidermális hiperpláziát mutatnak, parakeratotikus vagy hyperkeratotikus mérlegekkel, a fertőzés időtartamától függően (20). A szövettani vizsgálat az elváltozás sejtek gyakran azt mutatja, hogy a bőrben tartalmazó granulómák a többmagvú óriás sejtek, bár ez nem lehet jelen, ha az elváltozás van jelen kevesebb, mint hat hónap áll a limfociták, epitheliod sejtek diffúz sejt beszivárog (16,20). Langhan óriássejtjei esetenként előfordulnak, és másodlagos fertőzés és fekély is jelen lehet (20).

az immunkompetenses gazdaszervezetekben a m marinum fertőzés bemutatása változatos lehet, az egyetlen fájdalommentes csomótól a széles körben elterjedt terjesztésig, bár ez utóbbi nem gyakori (16,17,21). Gyakran előfordul, hogy a betegek egyetlen (Leggyakoribb) vagy többszörös felületes csomókkal vagy papulákkal vannak jelen, amelyek általában fájdalommentesek (16,18). Ez általában az oltás után két-négy héttel fordul elő, de az oltás után legfeljebb kilenc hónappal (9,15) fordulhat elő. Az ibolyaszínű papulától kezdve gyakran sekély fekélyig haladnak, tetején kéreggel vagy plakkkal (16,18). Elterjedhetnek a mélyebb szövetekbe, és ingadozóvá válhatnak. Egyes betegeknél a spread proximálisan a nyirokvonal mentén fordul elő sporotrichoid megjelenésben (8,9,18,20). A retrospektív felülvizsgálatok szerint az ujjak, a kéz vagy a csukló a fertőzés leggyakoribb helye (17,22). Ez összhangban van a közös expozíciós módokkal, és a magas kockázatú csoportok közé tartoznak azok a személyek, akik halakkal dolgoznak, vagy akváriumokat kezelnek. A bemutatás egyéb területei közé tartozik a könyök, a térd és a láb, ha úszás közben összehúzódik (7). A fertőzés hajlamos arra, hogy a felületes területekre korlátozódjon, mivel nem képes 37°C-on növekedni, így előnyben részesítve a test hűvösebb hőmérsékletű területeit (9).

a sporotrichoid megjelenésű noduláris lymphangitis beállításakor a m marinumot mindig figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban. A differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell a talajgomba sporotrichoid elváltozásait, a Sporothrix schenckii-t. Mind a m marinum, mind ez a gomba megjelenése hasonló, proximális nyirokterjedéssel; a sporotrichosis azonban általában axilláris fájdalmat vagy lymphadenopathiát okoz, mindkettő általában hiányzik a m marinum fertőzésben (20). A kultúrának és a szövettannak is segítenie kell a s schenckii megkülönböztetését a m marinumtól. A sporotrichoid vonulás során előforduló egyéb lehetséges kórokozók közé tartoznak a Nocardia fajok, a Francisella tularensis, a Bartonella henselae és a Leishmania Fajok. Nem fertőző okok, mint például sarcoidosis, neoplasztikus daganatok és idegen testreakciók, szintén mérlegelhetők (16,22).

más, nem truberculos Mycobacterium fajokat is kórokozónak lehet tekinteni, ha granulomatosus bőrfolyamatot azonosítanak. Megfontolandó a Mycobacterium avium complex, m kansasii, Mycobacterium terrae complex, Mycobacterium haemophilum (gyakrabban immunszuppresszált) és Mycobacterium abscessus által okozott fertőzés. Mint fentebb említettük, a mycobacterium tenyészet példányait alacsonyabb hőmérsékleten, valamint 37°C-on kell inkubálni, mivel ez segíthet bizonyos fajok megkülönböztetésében. M marinum, Mycobacterium chelonae és M haemophilum alacsonyabb hőmérsékleten (16,18) nő. A m marinum esetleges expozíciójának értékelése során az orvosoknak kifejezetten a tengeri expozíciókról kell kérdezniük, beleértve az akváriumi halakat, valamint a tengeri majmokat.

az M marinum fertőzések kezelése a megfigyeléstől a műtétig terjedő évtizedeken át az antibiotikumokkal történő konzervatív kezelésig (10,17) fejlődött. Jelenleg nincs specifikus algoritmus A M marinum fertőzés kezelésére; azonban iránymutatásokat tettek közzé a kezelésre vonatkozóan (8). A terápia magában foglalja az antibiotikumokat, mélyebb fertőzésekkel, amelyek műtétet igényelnek (7). A marinum izolátumok általában érzékenyek a makrolidokra, a trimetoprim-szulfametoxazolra, a rifampinra, a rifabutinra és az etambutolra (8). A minociklin és a doxiciklin szintén terápiás lehetőségek, bár az érzékenységi vizsgálatok közbenső érzékenységet mutathatnak (8,19). Egyes törzsek érzékenyek lehetnek a ciprofloxacinra, bár a monoterápiát kerülni kell a rezisztencia kialakulásának lehetősége miatt (8,19). Megjegyzendő, hogy ez a szervezet ellenáll az izoniazidnak és a pirazinamidnak, és közbenső érzékenységet mutat a sztreptomicinre (8,19). Jelenleg egyetlen tanulmány sem mutatott összefüggést semmilyen specifikus antibiotikummal és kedvezőbb eredménnyel. Bár az adatok korlátozottak, a felületes bőrfertőzések kezelésében jó klinikai eredményeket figyeltek meg a klaritromicin, etambutol vagy rifampin kombinációját alkalmazó kettős terápiával. Az American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America iránymutatásai azt sugallják, hogy a klaritrominból és etambutolból álló kettős terápia, a rifampin osteomyelitishez való hozzáadásával, ésszerű választás a terápia számára a hatékonyság és a beteg tolerálhatóságának optimalizálása érdekében (8). A szakértők azt javasolják, hogy a terápiát a sérülések felbontásán túl négy-nyolc hétig folytassák (8). A monoterápiát általában elriasztják a mélyebb fertőzések, de elegendő lehet az egyszerű bőr-és lágyszöveti fertőzésekhez. Felületes betegség esetén számos hatóanyagot sikeresen alkalmaztak monoterápiaként. Mivel korlátozott betegség jelei nélkül mély részvétel a jelen esetben, klaritromicin monoterápiában alkalmazták a sikeres klinikai eredmény.