Ostruzione del bolo alimentare

Bandiere rosse

• Pazienti con grave dolore al collo o al torace e tachicardia, tachipnea o enfisema chirurgico, che indicano una perforazione esofagea effettiva o imminente (indipendentemente dal fatto che si sospetti un corpo estraneo morbido o duro).

• Pazienti con più episodi precedenti di disfagia / ostruzione del bolo alimentare.

Perché è importante?

• Questa è una presentazione di emergenza comune a ENT e gastroenterologia. Il paziente è di solito in notevole disagio e potrebbe essere necessario andare a teatro se questo non migliora.

• Molti casi non sono complicati e i boli passeranno con il tempo da soli. Raramente, tuttavia, l’ostruzione del bolo alimentare può portare a perforazione esofagea e mediastinite, sia a causa di un elemento tagliente inaspettato o se è stato depositato per un po’.

• Episodi ripetuti di disfagia e ostruzione del bolo possono essere una presentazione di stenosi esofagea, benigna o maligna.

Quando coinvolgere il registrar ENT

• Se il paziente presenta segni di compromissione delle vie aeree.

• Se il paziente ha dolore al collo o interscapolare grave associato a movimenti del collo ridotti, alterazioni della voce e segni di sepsi (perforazione).

• Se si teme che nell’esofago vi sia un corpo estraneo tagliente o potenzialmente corrosivo o che vi siano segni di perforazione (vedere sotto).

Chi ammettere

La maggior parte degli ospedali ha regole locali sull’ammissione di pazienti con boli alimentari – controlla se non sei sicuro in quanto il paziente può essere curato da gastroenterologia o ENT.

I pazienti che si presentano in ospedale hanno probabilmente già provato l’acqua e hanno aspettato qualche ora per vedere se il loro bolo alimentare passa spontaneamente. Il trattamento medico può essere provato, ma per favore non ritardare l’accettazione di questi pazienti in attesa di vedere se i farmaci funzioneranno: ammettere sotto la specialità appropriata e osservare +/- intervenire. Se il bolo alimentare non è passato spontaneamente entro poche ore, è probabile che abbia bisogno di un intervento.

In molti ospedali, se non c’è corpo estraneo duro e solo cibo, i gastroenterologi inseguiranno il bolo nello stomaco con un OGD flessibile. Questo perché gli esofagoscopi rigidi ORL raggiungono solo l’esofago superiore e hanno un rischio leggermente più elevato di complicanze (danni ai denti, perforazione ecc.).

• Tutti i pazienti che lamentano afagia improvvisa / disfagia grave dopo aver mangiato devono essere valutati.

• I pazienti devono essere ricoverati in osservazione (A& E reparto di osservazione, CDU, MAU o SAU) e in considerazione del trattamento medico (vedere sotto). L’endoscopia può essere indicata se i sintomi non si risolvono dopo 6-12 ore.

Valutazione e riconoscimento

Un bolo alimentare è una massa semi-solida di cibo (più spesso carne) non associata a un corpo estraneo duro o affilato. Se sospetti che possa esserci un corpo estraneo duro o affilato, procedi come per un corpo estraneo duro ingerito.

• Controllare innanzitutto che le vie aeree non siano compromesse – esiste un’importante distinzione clinica tra ostruzione esofagea da parte di un bolo alimentare e un corpo estraneo duro che si trova nella faringe o nella laringe, minacciando le vie aeree . Se il paziente non è a corto di fiato e può parlare normalmente, si può essere ragionevolmente rassicurati che le vie aeree non sono immediatamente compromesse.

• I pazienti in genere frequentano poco dopo un pasto con disagio alla gola o al torace, e completa incapacità di ingoiare saliva o liquidi. Il consumo eccessivo di carne è un colpevole comune; la condizione è talvolta nota come “sindrome della bistecca”.

• Il bolo alimentare può avere un impatto a qualsiasi livello. Se l’ostruzione si trova nell’esofago superiore, il paziente può sputare la propria saliva e qualsiasi tentativo di bere qualcosa provoca un rigurgito immediato. Possono sentire dolore al collo o puntare a un’area più alta del collo.

• I sintomi esofagei inferiori includono disagio nella tacca soprasternale o retrosternale e rigurgito ritardato.

• Chiedere al paziente cosa stava mangiando, e in particolare se era probabile che contenesse ossa. Le ossa presentano un rischio maggiore di complicanze e devono essere rimosse urgentemente.

• Prendere una storia di episodi passati, così come eventuali precedenti difficoltà di deglutizione, perdita di peso (bandiere rosse per malignità esofagea).

• È importante escludere la perforazione esofagea o la perforazione imminente. Un paziente con perforazione avrà un forte dolore toracico che si irradia alla schiena, tachicardia, tachipnea e piressia. Palpare la parte superiore del torace e la regione sopraclavicolare per l’enfisema chirurgico. L’ematemesi è preoccupante per un trauma esofageo significativo.

• Richiedere una radiografia laterale del collo dei tessuti molli e / o una radiografia laterale del torace per cercare segni di un corpo estraneo duro (la storia non è sempre accurata), enfisema chirurgico e segni di ostruzione.

Immediata e pernottamento di gestione

Se c’è qualche difficoltà nella respirazione o il cambiamento di voce, sedere il paziente in posizione verticale, dare ossigeno ad alto flusso, e ottenere un senior ENT e un anestetico parere urgente.

Vari trattamenti medici possono essere considerati, anche se non ci sono molte prove disponibili per suggerire che questi siano più efficaci della sola osservazione. Non ritardare una procedura ad esempio OGD solo per dare un trattamento medico.

• Il glucagone può essere somministrato come bolo endovenoso lento di 1-2 mg per rilassare lo sfintere esofageo inferiore.

• Buscopan (hyoscine butylbromide) è anche comunemente somministrato in boli IV 20mg, a 30 minuti di distanza, ad un massimo di cinque dosi, per lo stesso effetto.

• Alcune squadre prescrivono anche un procinetico come eritromicina, domperidone o metoclopramide per svuotare lo stomaco.

In casi non complicati, ammettere il paziente durante la notte e somministrare liquidi IV e analgesia. L’esofagoscopia (rigida o flessibile) viene solitamente eseguita il giorno successivo per consentire il passaggio spontaneo dell’ostruzione, purché non vi siano caratteristiche preoccupanti.

Ulteriore gestione

Se il paziente sviluppa un aumento del disagio durante la notte, rivalutarlo e chiedere un parere senior se necessario.

Di solito se il paziente non è ancora in grado di deglutire su un’ulteriore revisione, saranno prenotati per l’esofagoscopia nella lista di emergenza di quel giorno, dai chirurghi ORL o dai gastroenterologi.

Se i sintomi del paziente si sono stabilizzati completamente, si inizia l’acqua e una dieta morbida e il paziente viene dimesso in seguito se stanno bene.

I pazienti possono essere seguiti come pazienti ambulatoriali per una deglutizione di bario o altre indagini, in particolare se questa non era la loro prima presentazione con ostruzione.