Il sistema di drenaggio lacrimale è costituito dal puncta (superiore e inferiore all’interno delle palpebre) che sono l’apertura al canalicolo superiore e inferiore. Questi si incontrano al canalicolo comune e si aprono nel sacco lacrimale (lacrimale). Questo corre parallelo al naso ed è separato dal meato medio della cavità nasale da due sottili placche ossee. Continua fino a diventare il dotto nasolacrimale (condotto lacrimale) che si apre nel meato nasale inferiore.

Dacriocistite

La dacriocistite è un’infiammazione del sacco lacrimale, spesso a seguito di infezione. Può essere acuto o cronico. Per ragioni anatomiche, si verifica più frequentemente sul lato sinistro. Un’origine oculare per l’infiammazione del sistema lacrimale è meno comune di un’origine nasale.

Raramente può verificarsi dacriocistite congenita. Uno studio ha riportato una prevalenza alla nascita di 1 su 3.884.Questa è una condizione grave perché il setto orbitale è scarsamente formato nei neonati e c’è un rischio significativo di diffusione (cellulite orbitale e sue complicanze).

Epidemiologia

È più comune nelle femmine. Tende a verificarsi nei neonati (non comune) o negli adulti (molto più comune) di età superiore ai 40 anni, età di picco 60-70 anni.

Presentazione

Dacriocistite acuta

• I sintomi e i segni sono sopra la regione del sacco lacrimale (ma possono diffondersi al naso e al viso con dolore ai denti sperimentato da alcuni). Pertanto, guarda solo lateralmente e sotto il ponte del naso per:
  • Lacrime in eccesso (epiphora) – quasi invariabilmente.
  • Dolore.
  • Rossore.
  • Gonfiore.

Il paziente può lamentare una diminuzione dell’acuità visiva a causa delle lacrime in eccesso e di una composizione lacrimale anormale.

L’esame rivelerà un gonfiore tenero, teso, rosso (±cellulite presettale nei casi più gravi). Lo scarico mucopurulento può essere espresso dal punctum. Ci può essere una febbre e una conta leucocitaria elevata troppo.

Dacriocistite cronica
Questo può presentare con una storia di epifora cronica o ricorrente e può avere arrossamento persistente del canto mediale. Ci può essere un gonfiore indolore o ricorrente sopra il sacco lacrimale, e la pressione su questo si tradurrà in reflusso di materiale mucopurulento attraverso il punctum inferiore.

Diagnosi differenziale

• Cellulite orbitale o facciale (lo scarico non può essere espresso dal punctum).
• Sinusite acuta etmoide o frontale.
• Dacriocistocele (lieve allargamento di un sacco lacrimale non infiammato in un neonato).

Indagini

• In casi gravi o atipici (ad es.
• La scansione TC dell’orbita e dei seni paranasali può essere utile.
• Una dacriocistografia (DCG) può essere eseguita dove si sospettano anomalie strutturali.

Malattie associate

Questo è più comunemente associato con ostruzione del dotto nasolacrimale che si traduce in stasi del contenuto del sacco lacrimale. Meno comunemente, è associato ad anomalie anatomiche del sacco lacrimale o con chirurgia nasale o sinusale. Malattia nasale può essere trovato in un certo numero di questi pazienti – ad esempio, varie forme di rinite, traumi o la presenza di un corpo estraneo. Raramente, può esserci un tumore del sacco lacrimale.

Gestione

Gestione della dacriocistite acuta

• I pazienti tendono ad essere gestiti su base ambulatoriale a meno che non si sentano male a livello sistemico.
• Inizialmente, il trattamento della dacriocistite acuta è con antibiotici orali e analgesia. Gli esempi includono:
  • Bambini-co-amoxiclav o cefaclor.
  • Adulti – co-amoxiclav o cefalexina (anche se essere guidati dai risultati di microbiologia. Mentre lo Staphylococcus aureus è ancora la causa principale, gli organismi Gram-negativi sono sempre più isolati).

  Il regime è guidato dalla risposta clinica ma, in genere, è richiesto un corso da 10 a 14 giorni.

• Incisione e drenaggio possono essere considerati se l’infezione si estende al di fuori del sacco e si forma un ascesso superficiale della pelle. Tuttavia, questo comporta il rischio di formare una fistola, con conseguente lacrime che drenano direttamente sulla superficie della pelle.
• Una volta che l’infezione si è stabilizzata e nei casi cronici, viene eseguita una dacriocistorinostomia (DCR).

Gestione cronica della dacriocistite

• Il trattamento non chirurgico prevede impacchi caldi, massaggi e sondaggio del dotto nasolacrimale.
• Il sondaggio comporta l’inserimento di una sonda metallica fine attraverso il punctum e il sistema canalicolare e il passaggio nel sacco nasolacrimale, oltre l’ostruzione. Questo può essere fatto spesso senza un anestetico generale. Se c’è un’infezione acuta, la procedura viene solitamente posticipata per alcuni giorni, fino a quando gli antibiotici non hanno effetto.
• Se questo non è efficace, il trattamento chirurgico è un DCR (vedere il riquadro sottostante).
• Palloncino dacryoplasty è diventato popolare negli ultimi anni, ma può avere tassi di successo più bassi a lungo termine. È adatto a pazienti con stenosi focali o occlusioni del dotto nasolacrimale.

Gestione congenita del dacriocistocele

• Uno studio ha riportato che la gestione conservativa, che comporta un leggero massaggio sul sacco lacrimale, impacchi caldi ± antibiotici topici e sistemici, era efficace in tutti i casi.
• Il sondaggio e l’irrigazione possono risolvere l’ostruzione.
• Tenere presente che un’infezione grave può svilupparsi rapidamente.

Vedere anche l’articolo separato Ostruzione congenita del dotto nasolacrimale.

Complicanze

Queste si trovano principalmente nel rischio di diffusione che può essere superficiale (ad esempio, cellulite), profonda (ad esempio, cellulite orbitale, ascesso orbitale, meningite) o generalizzata (ad esempio, sepsi).Queste complicanze sono rare e tendono ad essere osservate negli individui immunocompromessi e nei casi di dacriocistite congenita.

La chirurgia intraoculare – come la chirurgia della cataratta-deve essere posticipata fino a quando la dacrocistite (sia acuta che cronica) è stata trattata, poiché esiste un rischio significativo di endoftalmite conseguente. Tuttavia, ci sono anche complicazioni associate a DCR:

• Procedura fallita.
• Cicatrici cutanee.
• Epistassi.
• Cellulite.
• Rinorrea del liquido cerebrospinale (se lo spazio subaracnoideo viene inserito inavvertitamente).

Prognosi

Questo è buono se gestito tempestivamente e la chirurgia non viene ritardata una volta che la fase acuta si è risolta. Tuttavia, la dacriocistite congenita può essere molto grave ed è associata a una significativa morbilità e mortalità se non trattata tempestivamente e in modo aggressivo.

Canaliculite cronica

Questa è una condizione non comune in cui i canalicoli diventano cronicamente infettati. Gli agenti patogeni comuni segnalati sono Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. e Propionibacterium spp.

Presentazione

Sintomi

• Epifora unilaterale.
• Congiuntivite mucopurulenta cronica (refrattaria al trattamento abituale).

Segni

• Edema del canalicolo: cercare un gonfiore all’estremità mediale del coperchio superiore o inferiore.
• ‘Imbronciando’ punctum: questo è risultato ed è prominente.
• La compressione delicata dei canalicoli provoca l’espressione di concrezioni: materiale grasso solido, giallo pallido.

Indagine

La biomicroscopia ad ultrasuoni ad alta risoluzione può essere utile.

Diagnosi differenziale

• Dacriocistite.
• Ostruzione del dotto nasolacrimale.
• Congiuntivite.

Gestione

• La rimozione delle concrezioni ostruttive (esprimendole attraverso il punctum) e gli antibiotici topici (ad esempio, ciprofloxacina qds per 10 giorni) possono essere efficaci in alcuni casi.
• La chirurgia (canaliculectomia o punctoplastica) viene spesso eseguita, spesso con espressione di concrezioni dal condotto e irrigazione con antibiotici o una soluzione di iodio. Occasionalmente, è necessario un intervento chirurgico più esteso.
• Uno studio ha suggerito che gli antibiotici intracanalicolari possono essere utili come alternativa alla chirurgia.

Ostruzione canalicolare

L’ostruzione dei canalicoli lacrimali può essere congenita (vedere l’articolo di ostruzione del dotto nasolacrimale congenito separato) o acquisita. Le cause acquisite includono traumi, cicatrici, condizioni infiammatorie, tumori locali, paralisi di Bell, radioterapia e alcuni farmaci – ad esempio, docetaxel.

Le caratteristiche che presentano sono lo strappo in eccesso ± lo scarico appiccicoso e l’irritazione.

Indagini

• Siringhe e sondare per identificare il sito di ostruzione.
• Il test della tintura alla fluoresceina di Jones.

Gestione

• Trattare l’infezione se presente.
• Si possono usare siringhe e sondaggi, ma rischiano traumi al condotto e possono aggravare la condizione.
• Trattamento chirurgico-esistono vari metodi di trattamento, tra cui la punctoplastica, l’inserimento di un tubo di silicone, la trapanazione, la canaliculoplastica a palloncino, la chirurgia laser endocanalicolare, la congiuntivodacriocistorinostomia (CDCR) e la canalicodacriocistorinostomia (canaliculo-DCR). Laser o ballon canaliculoplasty può essere ben tollerato e una buona alternativa al CDCR.