Department of Orthopaedic Surgery – University Stellenbosch, South Africa

External fixation Page

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With external fixation, pins are inserted through the skin into the bone and held in posto da una cornice esterna.
Le indicazioni usuali sono fratture aperte come una frattura della tibia che richiede medicazioni o attenzione a una ferita o lembo.
Può essere utilizzato anche con fratture chiuse, ad es. frattura del raggio instabile.
La fissazione esterna ha più successo nelle ossa superficiali, ad esempio nell’albero tibiale. Evitarlo nelle ossa più profonde, ad esempio il femore o l’omero – qui la possibilità di sepsi del tratto pin è maggiore.

Indicazioni per fissatori esterni:

I fissatori esterni sono frequentemente utilizzati nella gestione delle fratture tibiali.

Indicazioni per fissatori esterni

• Fratture aperte gravi/danni ai tessuti molli gravi
• Fratture infette
• Ustioni
• Per “Ortopedia per il controllo dei danni” (dove le condizioni iniziali del paziente sono troppo critiche per un intervento chirurgico prolungato) per fornire stabilità e per mantenere la lunghezza. L’exfix è sostituito da una fissazione definitiva (patè o pin IM) una volta che il paziente si è stabilizzato. Un exfix temporaneo può essere posizionato sopra l’articolazione per le fratture di pilon o plateau che sono instabili in lunghezza. Viene successivamente rimosso quando viene eseguito ORIF, una volta che il gonfiore dei tessuti molli si attenua (in circa 10 giorni).

Ilizarov fissatore esterno su una tibia. Questo tipo di fissatore, anche se un po ‘ faticoso da montare, ha una bassa incidenza di sepsi pin-sito, è molto stabile, ed è ideale in una regione metafisaria. E ‘ spesso usato per osso allungamento del tessuto osseo, procedure di trasporto

Vantaggi di fissazione esterna

1. Il metodo fornisce rigida fissazione delle ossa nei casi in cui altre forme di immobilizzazione, per un motivo o per un altro, sono fuori luogo. Ciò è più comune nelle fratture gravi e aperte di tipo II e III in cui i metodi di fusione o trazione non consentirebbero l’accesso per la gestione delle ferite dei tessuti molli e in cui l’esposizione e la dissezione per impiantare un apparecchio di fissazione interno devitalizzerebbero e contaminerebbero aree più ampie e potrebbero aumentare significativamente il rischio di infezione o perdita
2. La compressione, la neutralizzazione o la distrazione fissa dei frammenti di frattura è possibile con la fissazione esterna, come dettato dalla configurazione della frattura. Le fratture trasversali non diluite possono essere compresse in modo ottimale, la lunghezza può essere mantenuta nelle fratture sminuzzate da perni nei principali frammenti prossimali e distali (modalità di neutralizzazione), o la distrazione fissa può essere ottenuta nelle fratture con perdita ossea in una delle ossa accoppiate, come il radio o l’ulna, o nelle procedure di allungamento delle gambe.
3. Il metodo consente la sorveglianza diretta dello stato dell’arto e della ferita, compresa la guarigione delle ferite, lo stato neurovascolare, la vitalità dei lembi cutanei e i compartimenti muscolari tesi.
4. Il trattamento associato, ad esempio, cambi di medicazione, innesto cutaneo, innesto osseo e irrigazione, è possibile senza disturbare l’allineamento o la fissazione della frattura. La fissazione esterna rigida consente un trattamento aggressivo e simultaneo di ossa e tessuti molli.
5. È consentito il movimento immediato delle articolazioni prossimale e distale. Questo aiuta a ridurre l’edema e la nutrizione delle superfici articolari e ritarda la fibrosi capsulare, l’irrigidimento articolare, l’atrofia muscolare e l’osteoporosi.
6. L’estremità è elevata senza pressione sui tessuti molli posteriori. I perni e le strutture possono essere sospesi dalle corde dai telai sopraelevati sul letto, aiutando la risoluzione dell’edema e alleviando la pressione sulla parte posteriore del tessuto molle.
7. È consentita la mobilizzazione precoce del paziente. Con la fissazione rigida l’arto può essere spostato e posizionato senza timore di perdita della posizione di frattura. Nelle fratture stabili e non diluite di solito è possibile una deambulazione precoce; questo potrebbe non essere il caso se queste fratture vengono trattate con trazione o fusione. L’uso della fissazione esterna consente anche la mobilizzazione di alcuni pazienti con fratture pelviche.
8. L’inserimento può essere eseguito con il paziente in anestesia locale, se necessario. Se la condizione medica generale di un paziente è tale che l’uso di un anestetico spinale o generale è controindicato, il fissatore può essere inserito utilizzando l’anestesia locale, sebbene questo non sia ottimale.
9. La fissazione rigida può essere utilizzata nelle fratture infette, acute o non dell’unione. La fissazione rigida dei frammenti ossei nelle fratture infette o nelle non unione stabilite infette è un fattore critico nel controllo e nell’obliterazione dell’infezione. Questo è raramente possibile con metodi di fusione o trazione e l’impianto di dispositivi di fissazione interna è spesso sconsigliato. I moderni fissatori esterni in tali casi possono fornire rigidità non permesse da altri metodi.
10. Si può ottenere una fissazione rigida di artroplastie fallite e infette in cui la ricostruzione articolare non è possibile e in cui si desidera l’artrodesi.

Svantaggi di fissazione esterna

1. meticolosa tecnica di inserimento pin e la pelle e la cura del tratto pin sono necessari per prevenire l’infezione del tratto pin.
2. Il telaio del perno e del fissatore può essere meccanicamente difficile da montare dal chirurgo non iniziato.
3. L’attrezzatura è costosa.
4. Il telaio può essere ingombrante e il paziente può rifiutarlo per motivi estetici.
5. Può verificarsi una frattura attraverso i tratti dei pin.
6. È difficile eseguire interventi chirurgici delicati come lembi cutanei una volta che l’apparecchio exfix è a posto. Piuttosto fare questo tipo di intervento chirurgico prima che il telaio viene applicato.
7. Può verificarsi una frattura dopo la rimozione di exfix a meno che l’arto non sia adeguatamente protetto (ad es. camminando applicazione cast), fino a quando il sottostante

osso può nuovamente abituarsi allo stress.

8. Il paziente non conforme può disturbare le regolazioni dell’apparecchio.
9. Il paziente ferito alla testa può ferirsi battendo il suo arto appuntito contro altre parti.
10. La rigidità articolare può verificarsi se la frattura richiede che il fissatore immobilizzi l’articolazione adiacente. ad esempio, un exfix posizionato sopra la caviglia per una frattura del pilone in quanto non vi era spazio sufficiente per i perni nel frammento tibiale distale.

Complicazioni

Ci sono molte potenziali complicazioni con la sepsi che è la più comune.

Infezione del tratto pin. Senza una tecnica adeguata per l’inserimento dei pin e la cura meticolosa del tratto dei pin, questa può essere la complicanza più comune, che si verifica nel 30% dei pazienti. Varia dall’infiammazione minore rimediata dalla cura locale della ferita, all’infezione superficiale che richiede antibiotici, cura locale della ferita e rimozione occasionale del perno, all’osteomielite che richiede la sequestrectomia. Un “sequestro ad anello” è l’aspetto radiologico di un anello sclerotico attorno al foro lasciato da un perno di trasferimento (da un exfix o da un altro dispositivo di trazione scheletrica.

Impalamento neurovascolare. Conoscere l’anatomia dell’arto sottostante ed evitare le principali strutture neurovascolari. Il chirurgo deve avere familiarità con la sezione di anatomia dell’arto e con relativamente safe zone e zone di pericolo per il pin inserimento radiale del nervo nella metà distale del braccio e della metà prossimale dell’avambraccio, la dorsale sensoriale radiale del nervo appena sopra il polso, e l’anteriore arteria tibiale e peroneo profondo del nervo all’incrocio tra il terzo e il quarto trimestre di gamba, sono le strutture più spesso coinvolti. Sono stati osservati anche penetrazione vascolare, trombosi, erosione tardiva, fistole artero-venose e formazione di aneurismi.

Impalamento muscolare o tendineo. I perni inseriti attraverso tendini o pance muscolari trattengono il muscolo dalla sua normale escursione e possono portare alla rottura del tendine o alla fibrosi muscolare. La rigidità della caviglia è frequente se nelle fratture della tibia vengono utilizzati più perni di trasferimento.

Unione ritardata. I perni e le cornici rigide possono “scaricare” il sito di frattura, con cancellizzazione e indebolimento della corteccia simile a quello osservato con la fissazione della piastra di compressione rigida interna se il fissatore rimane in posizione per diverse settimane o mesi. Il callo prodotto è interamente endosteo e in letteratura sono state riportate unioni ritardate dal 20% al 30% (e fino all ‘ 80%) delle fratture con uso prolungato del fissatore rigido.

La sindrome compartimentale può verificarsi nell’arto trattato con un fissatore esterno. A differenza della chirurgia aperta che apre i piani facciali, un fissatore esterno è fondamentalmente un metodo chiuso e c’è un più alto tasso di sindrome compartimentale.

Rifrazione. L’unione dovuta alla fissazione rigida è in gran parte endostale, con pochissima formazione di callo periferico. Il de stressing dell’osso corticale dalla fissazione rigida provoca l’annullamento della corteccia; la rifrazione è possibile dopo la rimozione del fissatore a meno che l’arto non sia adeguatamente protetto da stampelle, calchi supplementari o supporti.
Limitazione delle alternative future. Tali metodi come la riduzione aperta diventano difficili o impossibili se i tratti di pin vengono infettati. Se un fissatore esterno viene lasciato in più di una settimana, vi è un più alto tasso di infezione se si tenta successivamente la riduzione aperta e la fissazione interna (ORIF). Non utilizzare un exfix per un periodo prolungato, se si prevede riduzione aperto sarà successivamente richiesto. È sicuro fare ORIF, tuttavia se l’exfix rimosso entro una settimana dall’applicazione. Nella chirurgia” Damage Control”, cioè in cui il tempo anestetico deve essere limitato a causa di altre condizioni potenzialmente letali, nel moltiplicare i feriti, un exfix temporaneo è una soluzione. Successivamente, quando la condizione dei pazienti si stabilizza, l’exfix può essere sostituito eseguendo una riduzione aperta definitiva e una fissazione interna.

Evitare di causare osteomielite Posizionare i perni lontano dalle linee di frattura. Gli organismi possono ottenere l’accesso e infettare l’osso sull’area della frattura. La pelle “tenting” cioè le pieghe causate dalla compressione della pelle contro il perno non devono essere tollerate – queste pieghe portano alla sepsi del tratto del perno. Effettuare un’incisione rilassante sul lato della piega e suturare qualsiasi ferita risultante.

Cause della sepsi del perno

Selezione del sito Più tessuto molle c’è, maggiore è la possibilità di sepsi. Posizionare il perno dove l’osso è il più superficiale possibile. Pelle tethering Posizionare il perno in modo da non tensione la pelle. Chiudere le ferite, se possibile prima di inserire il perno, come chiusura sarà probabile spostare la pelle. Effettuare incisioni rilassanti per alleviare la tensione della pelle-suturare il difetto risultante se necessario. L’uso degli strumenti di potere che perforano i perni dell’ampio diametro direttamente nell’osso genererà il calore, questo può piombo alla formazione e alla sepsi di sequestro. Pre forare i perni con un trapano elicoidale o utilizzare strumenti manuali per inserire il perno. Pin Cura Inadeguata pin per la cura e la scarsa igiene può portare a sepsi

Pin Cura

1. Pulire la pelle / pin di interfaccia per tutti gli scarichi due volte al giorno
2. Antisettico condimenti – “Betadine” (povidone) unguento
3. Infiammata o settico pelle su un pin (non sciolto) Appropriato (orale) antibiotico
4. Settico Pin Sciolti – rimuovi e sostituire con un altro attraverso la pelle normale

Rimozione

1. Semplice procedura ambulatoriale
2. Rimuovere il exfix una volta che il suo lavoro è fatto. Sostituire il dispositivo con POP cast una volta che il difetto della pelle (il motivo per cui exfix è stato indossato) è guarito e la frattura si è stabilizzata abbastanza da non spostarsi facilmente.