Daniele Sifrim, MD, PhD
Professore di GI Fisiologia
Direttore di GI Superiore Fisiologia Unità
Barts e La London School of Medicine and Dentistry
Wingate Institute di Neurogastroenterology
Londra, Regno Unito

G&H Cos’è il reflusso di bile, e quanto è diffusa questa condizione?

DS Quando il materiale prodotto dal pancreas e dal fegato entra nel duodeno, viene miscelato con liquido duodenale; complessivamente il liquido duodenale, la secrezione epatica, il contenuto della cistifellea e la secrezione pancreatica formano una soluzione nel duodeno che contiene la bile ma anche molti altri componenti. Quando questa soluzione entra nello stomaco e poi nell’esofago, il paziente sperimenta il cosiddetto reflusso biliare. Tuttavia, un nome più appropriato per questa condizione è il reflusso gastroesofageo duodenale perché descrive più accuratamente i componenti del materiale.

Il reflusso biliare è molto raro in individui sani. Questa condizione è più grave nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, in particolare quelli con esofagite grave e / o esofago di Barrett.

G&H Come si distingue il reflusso biliare dal reflusso acido?

DS Non è possibile distinguere il reflusso biliare dal reflusso acido in termini di segni e sintomi. Come accennato in precedenza, il liquido prodotto nel pancreas e nel fegato è concentrato nella cistifellea, entra nel duodeno e poi entra nello stomaco a causa del reflusso gastrico duodenale, una condizione fisiologica che si verifica durante il periodo postprandiale. Normalmente, c’è sempre una certa quantità di secrezione duodenopancreatica che va nello stomaco. Nello stomaco, questa soluzione è mescolata con il contenuto gastrico, che è, la maggior parte del tempo, acido. Questo materiale non dovrebbe normalmente entrare nell’esofago, ma nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, il contenuto gastrico-duodenale acidificato si rifluisce nell’esofago. Pertanto, è difficile distinguere il reflusso acido dal reflusso biliare.

G&H Perché alcuni individui hanno solo reflusso acido, mentre altri individui hanno una combinazione di reflusso acido e bile?

DS Non è ben compreso il motivo per cui alcuni individui hanno solo reflusso acido e altri individui hanno reflusso acido e bile. Una possibilità è che gli individui che hanno reflusso biliare hanno anche più reflusso duodenogastrico. Una spiegazione alternativa è che c’è una raccolta anormale di liquido gastrico-bile acidificato nella parte più prossimale dello stomaco, la cosiddetta tasca acido-bile. Questo può essere un serbatoio e l’origine del reflusso duodenogastroesofageo.

G&H Oltre al reflusso acido, esistono condizioni con cui il reflusso biliare può essere confuso?

DS Per molti anni, si è pensato che il reflusso biliare fosse sinonimo di reflusso non acido, e ci sono ancora molti individui che credono che le 2 condizioni siano le stesse. Il reflusso non acido è un tipo di refluxato che può essere riconosciuto solo dal monitoraggio del pH dell’impedenza. Il reflusso non acido potrebbe contenere o meno la bile. In generale, la bile è più spesso associata al succo gastrico acido che a una componente non acida del contenuto gastrico.

G&H Come viene solitamente diagnosticato il reflusso biliare?

DS Il primo, e più ovvio, metodo di diagnosi è rilevare la presenza di bile e quindi misurarla. Se il contenuto esofageo viene aspirato quando c’è reflusso, un’analisi biochimica può essere utilizzata per identificare la presenza di bile nel liquido che si è riversato nell’esofago. La bile non dovrebbe essere nell’esofago; la presenza di bile indica la presenza di reflusso biliare.

Tuttavia, questo metodo diagnostico non è molto pratico. Un metodo alternativo, il sistema di monitoraggio Bilitec, è stato sviluppato anni fa per identificare i cambiamenti nel colore del refluxato nell’esofago. Poiché la bile ha una gamma di colori specifica, questo dispositivo foto-colorimetrico consente a un medico di determinare se c’è bile nel refluxato e, in caso affermativo, quanto e per quanto tempo è stato nell’esofago.

G&H Quali sono le opzioni di trattamento più comuni per i pazienti con reflusso biliare?

DS Il trattamento per il reflusso biliare è lo stesso del trattamento per il reflusso acido. In generale, tutto ciò che può ridurre il reflusso acido può ridurre il reflusso biliare. Gli esempi includono la modifica dello stile di vita, la riduzione del peso e l’evitare di mangiare immediatamente prima di dormire o di essere in posizione supina immediatamente dopo i pasti. Inoltre, il fumo è stato trovato per essere un fattore nello sviluppo di reflusso acido. Pertanto, tutti questi fattori dovrebbero essere applicati anche al reflusso biliare.

Allo stesso modo, i farmaci che riducono la secrezione di acido gastrico (ad esempio, inibitori della pompa protonica) o che riducono il contenuto o il volume gastrico possono essere usati per trattare il reflusso biliare acido. Poiché i farmaci procinetici aumentano la motilità dello stomaco e accelerano lo svuotamento gastrico, possono anche ridurre il reflusso biliare. Altri farmaci che riducono il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, come il baclofene, hanno anche dimostrato di ridurre il reflusso biliare, in particolare nei pazienti refrattari alla terapia con inibitori della pompa protonica. Infine, nello stesso modo in cui la chirurgia antireflusso può ridurre il reflusso acido, può ridurre anche il reflusso biliare.

Al momento, non ci sono farmaci nella pratica clinica che possono essere utilizzati specificamente per mirare alla riduzione della bile.

G&H Poiché il trattamento per il reflusso biliare è lo stesso del trattamento per il reflusso acido, perché è importante determinare se il reflusso contiene bile?

DS È stato dimostrato che i pazienti con più reflusso biliare hanno danni alla mucosa esofagea più gravi, quindi esiste una chiara correlazione tra la quantità di reflusso biliare e la gravità dell’infiammazione esofagea distale. Infatti, i pazienti con il grado più grave di infiammazione gastroesofagea, l’esofago di Barrett, sono quelli con la maggiore quantità di reflusso biliare. Pertanto, l’importanza del reflusso biliare ha a che fare principalmente con la gravità del danno della mucosa esofagea, lo sviluppo della mucosa di Barrett e, potenzialmente, il rischio di cancro. È noto che più reflusso biliare ha un paziente, maggiore è il rischio di sviluppo dell’esofago di Barrett; sia gli studi in vivo che in vitro hanno dimostrato un legame tra la bile che è in contatto con la mucosa esofagea e cambiamenti nella mucosa che sono compatibili con l’esofago di Barrett.

Tuttavia, non è necessario che i pazienti con reflusso biliare vengano sottoposti a un monitoraggio speciale o adottino misure profilattiche (a parte il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo) a meno che non abbiano già l’esofago di Barrett. Anche in questo caso, la sorveglianza endoscopica è controversa se la mucosa di Barrett non mostra segni di displasia.

G&H Quali sono i prossimi passi della ricerca in questo settore?

DS Ci sono 3 linee principali di ricerca in questo settore. Uno è legato all’impatto degli acidi biliari e dei sali biliari nella mucosa esofagea e allo sviluppo dell’esofago di Barrett e del cancro. La seconda linea di ricerca riguarda il ruolo del reflusso biliare nelle sindromi extraesofagee legate al reflusso (ad esempio, lo sviluppo di disturbi respiratori associati al reflusso). Vi sono alcune prove che la presenza di bile nell’aspirazione del refluxato nelle vie aeree potrebbe essere molto importante nello sviluppo di disturbi respiratori. Questo è un marker di aspirazione e una componente infiammatoria molto importante che può innescare l’infiammazione. Questo è vero per i pazienti con reflusso che hanno subito un trapianto di polmone e pazienti con fibrosi cistica. Pertanto, l’aspetto della bile nelle secrezioni respiratorie non è solo considerato un marker, ma può anche essere patogeno nel disturbo respiratorio. La terza linea di ricerca riguarda il ruolo della bile nella patogenesi della malattia da reflusso non erosivo e dei sintomi. È noto che i pazienti che hanno sintomi persistenti come bruciore di stomaco o rigurgito possono avere reflussato che contiene acido biliare nonostante la terapia con inibitori della pompa protonica (poiché gli inibitori della pompa protonica non riducono la presenza di acido biliare). Gli acidi biliari potrebbero avere un impatto sulla mucosa esofagea dei pazienti con malattia da reflusso non erosivo e potrebbero essere correlati alla persistenza dei sintomi in questi pazienti.

Lettura consigliata

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