Capitolo 12

Esempi di situazioni di emergenza medica specifica

M. Greenwood

Introduzione

I principi generali di gestione delle emergenze mediche sono stati discussi nel Capitolo 11. Questo capitolo si concentra su specifiche emergenze mediche. Il professionista che si occupa di emergenze specifiche non deve perdere di vista la necessità di agire secondo i principi di base ed essere pronto a rivederli se la risposta del paziente al trattamento non è soddisfacente.

Le emergenze specifiche che possono insorgere nello studio dentistico sono elencate nel riquadro 12.1. I loro segni, sintomi e gestione saranno discussi.

sincope vasovagale (semplice svenimento)

Il “semplice” debole ” è la più comune emergenza medica per essere visto nella pratica odontoiatrica e provoca perdita di coscienza a causa di perfusione cerebrale inadeguata. È un riflesso mediato dai nervi autonomi che porta a vasodilatazione diffusa nei vasi splancnici e scheletrici e bradicardia con conseguente diminuzione della perfusione cerebrale. Lo svenimento può essere precipitato da dolore o stress emotivo, cambiamenti nella postura o ipossia. Alcuni pazienti sono più inclini allo svenimento rispetto ad altri ed è saggio trattare i pazienti inclini allo svenimento in posizione supina.

Un quadro clinico simile può essere osservato nella “sindrome del seno carotideo”. Una leggera pressione sul collo in tali pazienti (di solito gli anziani) porta a una reazione vagale che produce sincope. Questa situazione può progredire fino alla bradicardia o addirittura all’arresto cardiaco.

Svenimento – segni e sintomi

• il Paziente si sente debole/luce diretta/vertigini
• Pallore, sudorazione
• frequenza del Polso rallenta
• Bassa pressione sanguigna
• Nausea e/o vomito
• Perdita di coscienza

Svenimento – trattamento

• Posare il paziente piatta e sollevare le gambe di recupero saranno di norma rapida.
• Deve essere mantenuta una via aerea brevettata.
• Se il recupero è ritardato, deve essere somministrato ossigeno e devono essere prese in considerazione altre cause di perdita di coscienza.

Iperventilazione

L’iperventilazione è un’emergenza più comune di quanto spesso si pensi. Quando l’iperventilazione persiste, può diventare estremamente angosciante per il paziente. L’ansia è il principale fattore scatenante.

Iperventilazione – segni e sintomi

• Ansia
• Luce testa
• Vertigini
• Debolezza
• Parestesie
• Tetania (vedi sotto)
• dolori al Petto e/o palpitazioni
• Affanno

Iperventilazione – trattamento

Un tranquillo e simpatico approccio dal medico è importante. La diagnosi, in particolare nelle fasi iniziali, non è sempre così ovvia come potrebbe sembrare:

• Escludere altre cause per i sintomi.
• Incoraggiare il paziente a rebreathe propria aria espirata per aumentare la quantità di anidride carbonica inalata – un sacchetto di carta posto sopra il naso e la bocca permette questo.
• Se nessun sacchetto di carta è a portata di mano, le mani a coppa del paziente sarebbero un’alternativa (meno soddisfacente).

L’iperventilazione porta al fatto che l’anidride carbonica viene “lavata” dal corpo producendo un’alcalosi. Se l’iperventilazione persiste, si può osservare uno spasmo carpale (mano) e del pedale (piede) (tetania) (Figura 12.1). La ri-respirazione dell’aria espirata aumenta i livelli di anidride carbonica inspirata e aiuta a riportare la situazione alla normalità.

Asma

L’asma è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita e deve essere sempre presa sul serio. Un attacco può essere precipitato da sforzo, ansia, infezione o esposizione ad un allergene. È importante nella storia avere un’idea della gravità degli attacchi. Gli indizi includono i fattori precipitanti, l’efficacia del farmaco, i ricoveri ospedalieri dovuti all’asma e l’uso di steroidi sistemici.

È importante che i pazienti asmatici portino con sé i loro inalatori abituali – se l’inalatore non è stato portato, deve essere nel kit di emergenza o il trattamento deve essere differito. Se l’asma è in una fase particolarmente grave, il trattamento elettivo può essere posticipato al meglio. I farmaci che possono essere prescritti dai dentisti, in particolare i farmaci antinfiammatori non steroidei, possono peggiorare l’asma e, quindi, sono meglio evitati.

l’Asma – segni e sintomi

• Dispnea (respirazione rapida – più di 25 respiri al minuto)
• dispnea Espiratoria
• Utilizzo dell’accessorio muscoli della respirazione
• Tachicardia

Segni e sintomi di pericolo di vita asma

• Cianosi o rallentare la frequenza respiratoria (meno di 8 respiri al minuto)
• Bradicardia
• Diminuzione del livello di coscienza/confusione

– Asma trattamento

• la Maggior parte degli attacchi risponderanno al paziente inalatore, di solito il salbutamolo (potrebbe essere necessario ripetere dopo 2-3 minuto).
• Se nessuna risposta rapida, o caratteristiche di asma grave, chiamare un’ambulanza.
• Deve essere organizzata una valutazione medica per i pazienti che richiedono dosi aggiuntive di broncodilatatore per porre fine ad un attacco.
• Può essere necessario utilizzare un dispositivo distanziatore se il paziente ha difficoltà ad usare l’inalatore.
• Se il paziente è afflitto o mostra uno qualsiasi dei segni di asma pericolosa per la vita, deve essere organizzato un trasporto urgente in ospedale.
• L’ossigeno ad alto flusso deve essere somministrato in attesa del trasferimento. Da quattro a sei azionamenti dall’inalatore salbutamolo tramite un dispositivo distanziatore devono essere utilizzati e ripetuti ogni 10 minuti. Nel Formulario nazionale britannico, viene descritta una tecnica per un dispositivo distanziatore “fatto in casa”. Un foro può essere tagliato dalla base di un bicchiere di carta o di plastica. Il boccaglio dell’inalatore viene spinto attraverso questo. L’estremità aperta della tazza può quindi essere applicata alla bocca quando l’inalatore è attivato.
• Se l’asma fa parte di una reazione anafilattica più generalizzata, o in extremis, deve essere somministrata un’iniezione intramuscolare di adrenalina (vedere Paragrafo “Anafilassi”).

Tutti i pazienti, compresi quelli che hanno una broncopneumopatia cronica ostruttiva, devono ricevere ossigeno ad alto flusso poiché, anche se questi pazienti dipendono dalla “pulsione ipossica” per stimolare la respirazione, non subiranno alcun danno a breve termine.

Dolore toracico cardiaco

La maggior parte dei pazienti che soffrono di dolore toracico per una causa cardiaca in chirurgia dentale è probabile che abbia una precedente storia di malattia cardiaca. La storia è chiaramente importante e se un paziente usa farmaci per controllare l’angina nota dovrebbe aver portato questo con loro o dovrebbe essere prontamente a portata di mano nel kit di emergenza. Allo stesso modo, è importante che il paziente abbia assunto il loro farmaco normale il giorno del loro appuntamento.

Classicamente, il dolore dell’angina è descritto come una compressione o una tenuta a banda del torace, che può irradiarsi al braccio sinistro o alla mandibola. Ci sono molte varianti, tuttavia. Il dolore dell’infarto miocardico (MI) sarà spesso simile a quello dell’angina ma più grave e, a differenza dell’angina, non sarà alleviato da GTN. In caso di angina, il paziente deve usare il loro spray glyceryl trinitrate (GTN), che di solito rimuove i sintomi. Il trattamento dentale può essere meglio lasciato fino a un altro giorno se c’è un attacco, secondo la discrezione del professionista. Il dolore toracico più grave richiede sempre il rinvio del trattamento e dovrebbe essere chiamata un’ambulanza.

Le caratteristiche che rendono improbabile che il dolore toracico sia di origine cardiaca sono: dolori che durano meno di 30 secondi, per quanto gravi; dolori lancinanti; dolore sottomammario sinistro ben localizzato e dolori che variano continuamente in posizione. Il dolore toracico che migliora l’arresto dello sforzo è più probabile che sia di origine cardiaca rispetto a uno che non è correlato. Il dolore pleuritico è acuto nel carattere, ben localizzato e peggiore sull’ispirazione.

L’esofagite può produrre un dolore retrosternale che peggiora quando si piega o si sdraia. Un fattore complicante nella differenziazione dal dolore toracico cardiaco è che la GTN, a causa dell’azione sul muscolo dell’esofago, può alleviare il dolore.

Il dolore muscoloscheletrico è generalmente accompagnato da tenerezza alla palpazione nella regione interessata. Come accennato in precedenza, l’iperventilazione può produrre dolore toracico. Un elenco delle possibili cause di dolore toracico è riportato nel riquadro 12.2.

È chiaramente importante escludere l’angina e l’infarto miocardico nel paziente che lamenta dolore toracico. In caso di dubbio, trattare come dolore cardiaco fino a prova contraria.

Infarto miocardico-segni e sintomi

• Dolore toracico grave e schiacciante, che può irradiarsi alle spalle e giù per le braccia (in particolare il braccio sinistro) e nella mandibola.
• Mancanza di respiro.
• La pelle diventa pallida e umida.
• Il polso diventa debole e il paziente può diventare ipotensivo.
• Spesso, ci saranno nausea e vomito.

Non tutti i pazienti si adattano a questa immagine e possono presentare solo alcuni dei segni e sintomi menzionati nel testo precedente.

Infarto miocardico – trattamento

• Il medico deve rimanere calmo ed essere una presenza rassicurante.
• Chiamare il numero di emergenza.
• La maggior parte dei pazienti sarà gestita al meglio in posizione seduta.
• I pazienti che si sentono svenuti devono essere distesi.
• Dare ossigeno ad alto flusso (15 L/min).
• Dare sublinguale GTN spray.
• Dare 300 mg di aspirina per via orale da masticare – se nessuna allergia) – assicurarsi che quando si consegna al personale di ambulanza ricevente che essi sono resi consapevoli di questo come terapia trombolitica è dato da alcuni equipaggi di ambulanza.
• Un paziente che ha avuto chirurgica dentale, il trattamento deve essere evidenziato per il personale dell’ambulanza come qualsiasi aumento significativo del rischio di emorragia può influenzare la decisione di utilizzare la terapia trombolitica
• Se il paziente non risponde, il professionista deve verificare “segni di vita” (respirazione e circolazione) e iniziare cardiaca polmonare ressusication.

Crisi epilettiche

La storia di solito rivela il fatto che un paziente ha l’epilessia. Una storia dovrebbe ottenere informazioni per quanto riguarda la natura di eventuali crisi epilettiche, la loro frequenza e il grado di controllo. Il tipo e l’efficacia del farmaco devono essere determinati. Segni e sintomi variano considerevolmente.

Epilessia-segni e sintomi

• Il paziente può avere un ‘aura’ o premonizione che un attacco sta per verificarsi.
• Fase tonica-perdita di coscienza, il paziente diventa rigido e cade e diventa cianoso.
• Fase clonica – movimenti a scatti degli arti, la lingua può essere morsa.
• Incontinenza urinaria, schiuma alla bocca.
• Le crisi spesso diminuiscono gradualmente dopo alcuni minuti, ma il paziente può rimanere incosciente e può rimanere confuso dopo che la coscienza è stata ripresa
• L ‘ ipoglicemia può presentarsi come un attacco e deve essere presa in considerazione (anche nei pazienti epilettici). Pertanto, la misurazione della glicemia in una fase iniziale è saggia.

Nei pazienti con una marcata bradicardia (meno di 40 battiti al minuto), la pressione sanguigna può diminuire a tal punto da causare ipossia cerebrale transitoria che porta a un breve attacco. Questo non è un vero adattamento e rappresenta un episodio vasovagale.

Epilessia-trattamento di un attacco

La decisione di somministrare il farmaco deve essere presa se le convulsioni sono prolungate (con convulsioni attive per 5 minuti o più (stato epilettico) o convulsioni che si verificano in rapida successione). Se possibile, deve essere somministrato ossigeno ad alto flusso. La possibilità che le vie aeree del paziente si occludano deve essere costantemente ricordata e, pertanto, le vie aeree devono essere protette:

• Per quanto possibile, garantire la sicurezza del paziente e del medico (non tentare di frenare).
• Midazolam somministrato per via buccale o intra-nasale (10 mg per gli adulti). La preparazione buccale è commercializzata come “Epistatus” (10 mg/mL) (Figura 12.2).
• Per i bambini:
  • Bambino 1-5 anni-5 mg
  • Bambino 5-10 anni – 7,5 mg
  • Bambino più di 10 anni-10 mg
• I genitori di alcuni bambini con epilessia scarsamente controllata porteranno diazepam rettale. Come parte della preparazione pre-trattamento, è saggio organizzare con il genitore per loro di essere a disposizione per amministrare questo dovrebbe sorgere un attacco.
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