DISCUSSIONE

M infezioni cutanee da marinum sono state riportate da esposizione ad acqua contaminata in acquari o piscine non clorurate. Questo ha portato al soprannome di ‘piscina granuloma’ o ‘fish tank granuloma’ (7,8). I vettori identificati includono delfini, lumache, pulci d’acqua, pesci d’acqua salata e d’acqua dolce, ostriche e gamberetti (7,9,10). Le scimmie di mare sono un tipo di gambero di salamoia e il nome scientifico è un nyos in riconoscimento dei laboratori di New York Ocean Science (NYOS) dove sono stati sviluppati. Nel caso in esame, le scimmie di mare (A nyos) sembrano essere la fonte più probabile di M marinum. L’acqua in cui vivevano le scimmie marine non è stata ritenuta la fonte perché i precedenti tentativi di isolare M marinum dall’acqua del rubinetto non hanno avuto successo (11,12).in precedenza sono state segnalate infezioni micobatteriche cutanee associate a gamberetti, sia con Mycobacterium kansasii che con M marinum (13,14). Una revisione della letteratura di Jernigan e Farr (15) ha identificato nove casi di infezione da M marinum secondaria a lesioni associate ai gamberetti. A nostra conoscenza, tuttavia, non sono stati riportati casi di infezione da M marinum associata all’esposizione a gamberetti salamoia o al relativo nyos.

La diagnosi di questa infezione può essere difficile ed è altamente dipendente dalla storia clinica perché spesso c’è una presentazione non specifica. Il paziente sopra descritto aveva uno striscio di bacilli acido-veloce positivo e una cultura dell’organismo, che non è tipico. Studi precedenti suggeriscono che la presenza di bacilli acido-veloci varia da 0% a 100%, con coltura positiva in 70% a 80% (16). Cheung et al (17) hanno dimostrato solo il 38% e il 42% dei pazienti infetti con uno striscio e una coltura positivi, rispettivamente. Se si sospetta M marinum, le colture devono essere impostate a temperature più fresche (28°C a 32°C) e devono essere conservate per sei settimane (16,18). Con l’avanzare della tecnologia, vi è anche la possibilità di reazione a catena della polimerasi e test ELISA per aiutare nella rapida identificazione dell’organismo (19).

Le lesioni hanno spesso diversi gradi di iperplasia epidermica, con scale paracheratotiche o ipercheratotiche, a seconda della durata dell’infezione (20). L’istologia delle cellule della lesione mostra spesso il derma contenente granulomi con cellule giganti multinucleate, anche se questo potrebbe non essere presente se la lesione è presente da meno di sei mesi ed è composta da linfociti, cellule epiteliodi e infiltrato cellulare diffuso (16,20). Le cellule giganti di Langhan si verificano occasionalmente e possono essere presenti infezioni secondarie e ulcerazioni (20).

La presentazione dell’infezione da M marinum in ospiti immunocompetenti può essere variata, da un singolo nodulo indolore a una diffusione diffusa, sebbene quest’ultimo sia raro (16,17,21). Più spesso, i pazienti presentano noduli o papule superficiali singoli (più comuni) o multipli, che di solito sono indolori (16,18). Questo di solito si verifica da due a quattro settimane dopo l’inoculazione, ma può verificarsi fino a nove mesi dopo l’inoculazione (9,15). Iniziando come una papula viola, spesso progrediscono verso un’ulcerazione superficiale con una crosta o placca sopra (16,18). Possono diffondersi ai tessuti più profondi e diventare fluttuanti. In alcuni pazienti, la diffusione avviene prossimalmente lungo una linea linfatica in un aspetto sporotrichoide (8,9,18,20). Le recensioni retrospettive hanno trovato le dita, la mano o il polso il sito più comune di infezione (17,22). Ciò è in linea con le modalità comuni di esposizione e i gruppi ad alto rischio includono individui che lavorano con pesci o gestiscono acquari. Altre aree di presentazione includono i gomiti, ginocchia e piedi, se contratte durante il nuoto (7). L’infezione tende a limitarsi alle aree superficiali data la sua incapacità di crescere a 37°C, quindi, preferenzialmente selezionando aree del corpo con temperature più fredde (9).

Nel contesto della linfangite nodulare con aspetto sporotrichoide, M marinum deve sempre essere considerato nella diagnosi differenziale. La diagnosi differenziale dovrebbe includere lesioni sporotrichoidi dal fungo del suolo, Sporothrix schenckii. La presentazione sia di M marinum che di questo fungo sono simili, con diffusione linfatica prossimale; tuttavia, la sporotricosi causa tipicamente dolore ascellare o lympadenopathy, entrambi i quali sono generalmente assenti nell’infezione da M marinum (20). La cultura e l’istologia dovrebbero anche aiutare a distinguere S schenckii da M marinum. Altri potenziali patogeni causali nell’ambito di una marcia sporotrichoide includono specie Nocardia, Francisella tularensis, Bartonella henselae e Leishmania specie. Possono essere prese in considerazione anche cause non infettive, come sarcoidosi, tumori neoplastici e reazioni di corpi estranei (16,22).

Altre specie di micobatteri non tubercolari possono anche essere considerate patogeni causali quando viene identificato un processo cutaneo granulomatoso. Può essere presa in considerazione l’infezione causata da Mycobacterium avium complex, M kansasii, Mycobacterium terrae complex, Mycobacterium haemophilum (più spesso in immunosoppresso) e Mycobacterium abscessus. Come discusso sopra, i campioni per la coltura micobatterica dovrebbero essere incubati ad una temperatura più bassa e 37°C, perché questo può aiutare a differenziare alcune specie. M marinum, Mycobacterium chelonae e M haemophilum cresceranno a temperature più basse (16,18). Nel valutare la potenziale esposizione a M marinum, i medici dovrebbero chiedere specificamente sulle esposizioni marine, compresi i pesci d’acquario, così come le scimmie di mare.

Il trattamento delle infezioni da M marinum si è evoluto attraverso i decenni dall’osservazione alla chirurgia alla gestione conservativa con antibiotici (10,17). Attualmente non esiste un algoritmo specifico di trattamento per l’infezione da M marinum; tuttavia, sono state pubblicate linee guida per quanto riguarda il trattamento (8). La terapia include antibiotici, con infezioni più profonde che richiedono un intervento chirurgico (7). Gli isolati di M marinum sono generalmente sensibili a macrolidi, trimetoprim sulfametossazolo, rifampicina, rifabutina ed etambutolo (8). Minociclina e doxiciclina sono anche opzioni terapeutiche, sebbene i test di sensibilità possano dimostrare una suscettibilità intermedia (8,19). Alcuni ceppi possono essere sensibili alla ciprofloxacina, sebbene la monoterapia debba essere evitata a causa del potenziale sviluppo di resistenza (8,19). Da notare, questo organismo è resistente all’isoniazide e alla pirazinamide e ha una suscettibilità intermedia alla streptomicina (8,19). Attualmente, nessuno studio ha dimostrato un’associazione con alcun antibiotico specifico e risultati più favorevoli. Sebbene i dati siano limitati, buoni risultati clinici nel trattamento delle infezioni cutanee superficiali sono stati osservati con la doppia terapia che impiega una combinazione di claritromicina, etambutolo o rifampicina. Le linee guida dell’American Thoracic Society e Infectious Diseases Society of America suggeriscono che la doppia terapia composta da claritromia ed etambutolo, con l’aggiunta di rifampicina per l’osteomielite, è una scelta ragionevole per la terapia per ottimizzare l’efficacia e la tollerabilità del paziente (8). Gli esperti raccomandano che la terapia continui da quattro a otto settimane oltre la risoluzione delle lesioni (8). La monoterapia è solitamente scoraggiata per infezioni più profonde, ma può essere sufficiente per infezioni semplici della pelle e dei tessuti molli. Nei casi di malattia superficiale, un certo numero di agenti sono stati usati con successo come monoterapia. Data la limitata malattia senza segni di coinvolgimento profondo nel caso in esame, la monoterapia con claritromicina è stata utilizzata con esito clinico positivo.