Gestione dei morsi di cane

GESTIONE INIZIALE DELLA FERITA

Dopo aver confermato che la vittima è clinicamente stabile, i medici dovrebbero iniziare una valutazione primaria prendendo una storia. Diverse condizioni mediche pongono un paziente ad alto rischio di infezione da ferita e virus della rabbia da un morso di cane (Tabella 1).7 Le informazioni che possono aiutare a determinare il rischio di infezione del paziente includono il tempo della lesione, se l’animale è stato provocato e la salute generale, lo stato di immunizzazione e la posizione attuale dell’animale.7 In alcune località, può essere necessaria la notifica del controllo degli animali o delle forze dell’ordine locali. Inoltre, lo stato di immunizzazione del tetano del paziente, i farmaci attuali e le allergie devono essere annotati nel record.7 Durante l’esame fisico, è necessario documentare la misurazione e la classificazione della ferita (lacerazione, puntura, schiacciamento o avulsione) e la gamma di movimento delle aree interessate e adiacenti. La funzione nervosa, vascolare e motoria, compresi i risultati negativi pertinenti, deve essere registrata. Diagrammi e fotografie sono utili, soprattutto nei casi con ferite irregolari o segni di infezione,9 e nei casi che possono comportare contenzioso, come una ferita inflitta da un cane scatenato.7

L’irrigazione tempestiva e abbondante con soluzione salina normale o lattato di Ringer può ridurre notevolmente il tasso di infezione. L’iniezione del tessuto con soluzione irrigante deve essere evitata, perché questo può diffondere l’infezione.5,7 I tessuti necrotici o devitalizzati devono essere rimossi, ma bisogna fare attenzione a non debride così tanto tessuto da causare problemi con la chiusura e l’aspetto della ferita.9 Possono essere ottenute radiografie basali, specialmente con ferite da puntura vicino a un’articolazione o a un osso.5

Il ruolo della chiusura della ferita rimane controverso. Le ferite da puntura, le ferite che appaiono clinicamente infette e le ferite di più di 24 ore possono avere un risultato migliore con chiusura primaria ritardata o guarigione per intenzione secondaria.5,6 Alcuni medici chiudono ferite che hanno meno di otto ore e ferite situate sul viso.5 Il successo della chiusura delle ferite facciali può probabilmente essere attribuito al maggiore apporto di sangue al viso e alla mancanza di edema dipendente.5 La chirurgia plastica, la chirurgia generale o la chirurgia maxillo-facciale possono essere necessarie per ferite profonde o per quelle che richiedono uno sbrigliamento e una chiusura significativi. Le colture di solito non sono utili a meno che la ferita non appaia infetta o non risponda ad una terapia antibiotica appropriata. Quando è necessaria una coltura, le colture aerobiche e anaerobiche devono essere ottenute e osservate per un minimo di sette-10 giorni per consentire patogeni a crescita lenta.7 La consultazione ortopedica dovrebbe essere considerata per le ferite che coinvolgono direttamente articolazioni o altre strutture ossee.

TRATTAMENTO ANTIBIOTICO

Solo il 15-20% delle ferite da morso di cane viene infettato. Le lesioni da schiacciamento, le ferite da puntura e le ferite alle mani hanno maggiori probabilità di essere infettate rispetto ai graffi o alle lacrime.9 La maggior parte delle ferite da morso di cane infetto producono organismi polimicrobici.8 Pasteurella multocida e Staphylococcus aureus sono gli organismi aerobici più comuni, che si verificano nel 20-30 per cento delle ferite infette morso di cane.4,5 Altri possibili patogeni aerobici includono specie di streptococco, specie di Corynebacterium, Eikenella corrodens e Capnocytophaga canimorsus (precedentemente noto come DF-2).Anche 5,7,8 organismi anaerobici, tra cui Bacteroides fragilis, specie Fuso-batterio e Veillonella parvula, sono stati implicati in morsi di cane infetti. Un articolo di recensione8 ha identificato 28 specie di organismi aerobici e 12 specie di organismi anaerobici isolati da ferite da morso di cane.

Il trattamento con antibiotici profilattici per tre-sette giorni è appropriato per le ferite da morso di cane, a meno che il rischio di infezione sia basso o che la ferita sia superficiale.4,5,7 Se la cellulite franca è evidente, un corso di trattamento da 10 a 14 giorni è più appropriato.9 Amoxicillina-clavulanato di potassio (Augmentin) è l’antibiotico di scelta per un morso di cane. Per i pazienti allergici alla penicillina, la doxiciclina (Vibramicina) è un’alternativa accettabile, ad eccezione dei bambini di età inferiore agli otto anni e delle donne in gravidanza. L’eritromicina può anche essere usata, ma il rischio di fallimento del trattamento è maggiore a causa della resistenza antimicrobica.7,10 Altre combinazioni accettabili includono clindamicina (Cleocina) e un fluorochinolone negli adulti o clindamicina e trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim, Septra) nei bambini.11 Quando la conformità è una preoccupazione, le iniezioni intramuscolari giornaliere di ceftriaxone (Rocephin) sono appropriate.7

Occasionalmente, il trattamento ambulatoriale dell’infezione fallisce e il paziente deve essere ricoverato in ospedale e trattato per via endovenosa con antibiotici. Le ragioni per il ricovero in ospedale includono segni sistemici di infezione; febbre o brividi; cellulite grave o rapida diffusione o avanzamento della cellulite oltre un’articolazione; e coinvolgimento di un osso, articolazione, tendine o nervo.5

Può essere necessaria la consultazione con un chirurgo maxillo-facciale o plastico se il paziente ha una ferita facciale o altra altamente visibile. Per i pazienti ospedalizzati con cellulite o formazione di ascessi in un’estremità, la consultazione chirurgica deve essere considerata immediatamente a causa del rischio di peggioramento dell’infezione e del danno tissutale. A seconda delle pratiche comunitarie e della posizione della lesione, la chirurgia ortopedica generale, la chirurgia della mano o la consultazione di chirurgia generale possono essere appropriate. Immunizzazione del tetano e immunoglobulina del tetano devono essere somministrati, se del caso. Le raccomandazioni per la profilassi del tetano sono riportate nella Tabella 2.12

VALUTARE IL RISCHIO DI RABBIA

Il rischio di infezione da virus della rabbia del paziente deve essere affrontato immediatamente. A causa del grave rischio per il pubblico di un animale rabbioso a piede libero, è importante documentare le condizioni che circondano l’attacco. Come risultato della vaccinazione diffusa dei cani contro la rabbia negli Stati Uniti, la fonte più comune del virus della rabbia è ora animali selvatici, in particolare procioni, puzzole e pipistrelli.7 Tuttavia, ci sono ancora casi segnalati di virus della rabbia associati a un morso di cane.13 I pazienti con un morso da un cane non provocato devono essere considerati a più alto rischio di infezione da rabbia rispetto ai pazienti con un morso da un cane provocato. Se il proprietario del cane è affidabile e può confermare che la vaccinazione dell’animale contro il virus della rabbia è in corso, il cane può essere osservato a casa del proprietario. L’osservazione da parte di un veterinario è appropriata quando lo stato di vaccinazione dell’animale non è noto. Se l’animale non può essere messo in quarantena per 10 giorni, la vittima del morso di cane dovrebbe ricevere l’immunizzazione antirabbica.

L’immunizzazione contro la rabbia deve iniziare entro 48 ore dopo il morso, ma può essere successivamente interrotta se si dimostra che l’animale è privo di virus della rabbia. L’immunizzazione antirabbica consiste in una risposta immunitaria attiva con un vaccino e una risposta immunitaria passiva con immunoglobulina antirabbica (RIG). Le linee guida per l’immunizzazione della rabbia sono riportate nella Tabella 3.14

Tre tipi di vaccino contro la rabbia sono attualmente disponibili negli Stati Uniti: vaccino a cellule diploidi umane (HDCV), vaccino antirabbico adsorbito (RVA) e vaccino a cellule embrionali di pulcino purificato (PCEC). Tutti sono formulati per uso intramuscolare, ma HDCV è disponibile anche per uso intradermico.14 Tutte le forme sembrano avere sicurezza ed efficacia equivalenti.14,15 Una volta iniziata la serie di vaccini, di solito viene completata con lo stesso tipo di vaccino. Il vaccino viene somministrato nei giorni 0, 3, 7, 14 e 28.

RIG viene somministrato una volta e fornisce un’immunità rapida con un’emivita di 21 giorni.14 RIG non viene somministrato a pazienti che sono stati precedentemente vaccinati.14

FOLLOW-UP

I pazienti che sono stati morsi da un cane devono essere istruiti ad elevare e immobilizzare l’area interessata. La maggior parte delle ferite da morso deve essere riesaminata in 24-48 ore, in particolare morsi alle mani.9