Gさんは、左手のリングと中指のウェブ空間にverrucous病変の歴史を持つ健康な23歳 彼女は成功せずに複数のOTC製品で自分で病変を治療していました。 彼女はプライマリケア医（PCP）によって見られ、病変を”凍結する”ように要求された。”適切に手順のリスクと利点について患者にカウンセリングした後、PCPは病変に液体窒素凍結療法を適用しました。 Gさんは、”スプレーはいぼの周りの皮膚のいたるところに行きました。”手術の翌日、彼女はリングと中指のウェブ空間に大きな水疱性病変を発症した。 また，病変の周囲に中等度の痛みを有し，物体を把持しようとすると痛みが増加した。 Gさんは、”水疱をポップし、流体を排出した。”次の日、患者はリングと中指の痛み、発赤、腫れ、背側左手の治療のためにプライマリケアクリニックに戻りました。 彼女の提供者（元のPCPではない）は、可能性のある腱鞘炎のために同じ日に相談することを要求する私たちの整形外科のオンコール医師に連絡しました。 私たちは、訪問中に好気性創傷培養が行われたことを知らされました。 P>

身体検査

Gさんはよく発達し、よく栄養を与えられ、病気ではなく、軽度の苦痛を受けていました。 彼女は無熱性であり、吐き気、嘔吐、悪寒、または体の痛みを報告しなかった。 患者の左手の検査は、漿液性、非膿性排出を伴う中指/薬指ウェブ空間のvolarおよび背側の側面の硬結および紅斑の3-x5-cm領域を明らかにした。 薬指の半径側に3-x3-mmの壊死領域も認められた。 ウェブ空間の創傷床の外観は白色であった（図1）。 患者の遠位毛細血管補充は二秒未満であった。 近位指骨と手の伸筋表面の触診に対してびまん性の圧痛を有していた。 手のvolar表面はわずかに紅斑性であり、Kanavelの兆候はなかった。 Gさんは拳を部分的に閉じることができ、指と手の背の両方に圧迫感を引き起こしました。 肘またはえきか部の上皮鞘領域の触知可能なリンパ節腫脹はなかった。 以前にPCPによって描かれた実験室の結果は、左シフトなしでWBC12,000/μ l、上昇したC反応性タンパク質（CRP）（7.8mg/L）、および上昇した赤血球沈降速度（ESR）（47mm/時） 指示の整形外科医との議論の後で、決定は保護ドレッシングおよびvolarの副木に患者を置き、口頭クリンダマイシンの彼女を始め、先端の高度そして残りを助言するためになされました。 私たちは、再評価のために次の朝に戻るようにGさんに指示しました。 硬結の領域は明確にマークされていた。 彼女はまた、真夜中の後に食べたり飲んだりしないように指示されました。次の朝、Gさんは発熱、悪寒、夜の汗なしで手の痛みが増したと報告しました。

次の朝、Gさんは手の痛みが増したと報告しました。 硬結の領域が成長し、触診に対する圧痛が悪化し、リング/中指の受動的または能動的な屈曲が中等度の痛みを引き起こした（図2）。 患者は切開／ドレナージおよび創傷探査のために手術室に連れて行かれた。

手術所見

ウェブ空間の創傷のすぐ近位にある患者の左手の背側表面に3cmの切開が行われた。 皮下組織を介して解剖した後、手の背側およびvolar側面をプローブするために、より自由なエレベーターを通過するためのスペースが作成されました。 漿液コレクションは排出されたが、総purulenceまたは膿ようの証拠は見つかりませんでした。 術中好気性および嫌気性培養物を採取し、その後、手を生理食塩水で多量に灌注した。 ペンローズドレインを置き，創傷を単純な中断されたポリプロピレン縫合糸で閉鎖した。 滅菌ドレッシングとボラースプリントを置いた後、患者は観察、とう痛コントロール、およびIV抗生物質のために入院した。

結果

GさんはIVバンコマイシンで48時間病院にとどまった。 初日に採取した好気性創傷培養は，ペニシリンに感受性のＡ群連鎖球菌（化膿性ｓ．ｐｙｏｇｅｎｅｓ）陽性であった。 患者は24時間以内に臨床的改善を示した。 退院日の検査結果は、WBC6,200/μ l、CRP2.2mg/L、およびESR18mm/hrを示した。Ms.Gは、アモキシシリン500mg、鎮痛薬、および四肢を休ませるための指示で排出された。 彼女の一週間（図3）および二週間のフォローアップ訪問は、創傷領域の良好な治癒および造粒を示した。 彼女は毎日の生活の彼女の活動の苦痛を報告しなかった。 術後4週間の最後の訪問時（図4）、左手の痛み、感覚異常、または機能の喪失はなかった。

ディスカッション

液体窒素療法/凍結手術は、verrucae、脂漏性角化症、および化学線角化症の治療に安全で信頼性が高く、有効であることが証明 凍結手術の合併症はまれですが、重大な罹患率を引き起こす可能性があります。 Cryotherapyへの反作用は広く変わり、出血、冷た敏感な患者の厳しい全身の反作用、全厚さの皮の壊死、神経の損傷およびティッシュの欠陥を含むことができます。

技術的な問題は、主に治療時の送達システムおよび温度監視を伴う。 液体窒素が-473°F.であることを覚えていることは重要である伝達システムがよい作業順序にあることを保障し、周囲の皮よりもむしろ損害にスプレー さんの中では、 Gの場合、キャニスター上のスプレーノズルに欠陥があり、指示されたスプレーの代わりに大きなスプレー面積が生じることが発見された。凍結療法に対する正常な反応には、発赤、痛み、腫脹、および水疱性病変が含まれる。

患者は、特に水疱性病変の場合には、適切なスキンケアで指示されなければならない。 水疱性病変および/または開いた創傷が発症すると、蜂巣炎のリスクが高くなる。 この場合のサイト選択（ウェブスペース）は、最終的に蜂巣炎につながる浸軟および皮膚の妥協に寄与した。

凍結手術の最も重篤な合併症は神経損傷である。 指の側面を含む神経が表面的である領域の周りに特別な注意を払う必要があります。 麻酔かparasthesiasは通常一時的ですが、多くの月の間持続するかもしれません。

Gさんの合併症は、不十分な機器と不十分な組織温度監視のために広範な組織破壊を伴いました。 サイトの選択、皮膚温度の監視、および送達システムの技術的側面の知識は、液体窒素を使用する場合の医原性損傷を防ぐのに役立ちます。

氏 Spiveyは、テキサス州フォートフッドにあるCarl R.Darnall陸軍医療センターの整形外科診療所の医師助手です。

• エルトンRF。 皮膚凍結手術の合併症。 J-Am-Academol. 1983;8:513-519.

クリニカルアドバイザのOctober01、2010号から