ケース1

63歳の男性が自宅でテレビを見ていたとき、彼のルームメイトは彼がグルグルと意識を失うことに気づいた。 彼は心肺蘇生（CPR）を開始し、緊急医療サービスと呼ばれます。 初期リズムは心室細動（Ｖ ｆ）であった。 灌流リズムは15分以内に得られたが、複数の除細動を必要とするVFの繰り返しのエピソードと心肺蘇生の繰り返しのエピソードがあった。 循環の回復で、彼は反応しませんでした。 初期心電図ではＳ ｔセグメント上昇が低下していた。 救急部では、彼はさらに除細動を必要とし、その後、一次冠動脈介入のために撮影されました。 救急医療従事者は、静脈内アイス生理食塩水を開始し、彼は救急部にいた間、アイスパックが配置され、心臓カテーテル法の間に所定の位置に残っていた。 血栓性右冠動脈にステントを留置した。 心臓集中治療室に到着すると、表面冷却パッドが置かれ、彼は24時間治療的低体温症（TH）を受け、その時点で彼は再ウォーミングされた。 当初は昏睡状態であったが、5日目までには覚醒し、警戒し、対話的であった。 彼は家に退院した。

ケース2

同僚によって54歳の女性が応答しないことが判明しました。 それは彼女がダウンしていたどのくらい明確ではありませんでした。 心肺蘇生を開始し，自動体外式除細動器はショックを推奨しなかった。 救急医療関係者は、初期のリズムとしてasystoleを識別しました。 高度な心臓生命維持の25分後、灌流リズムが得られた。 心電図に虚血性変化はなかった。 彼女は救急部に到着したときに応答しなかった。 頭部および肺動脈のｃｔは正常であった。 彼女は24時間THを受け、再ウォーミングされたとき、5日目までに彼女の精神状態に変化はなかった。 磁気共鳴イメージングは大きな異常を明らかにしなかったが、彼女は脳幹反射の不完全な回復と両側に存在しない感覚刺激誘発電位を有していた。 彼女の家族との広範な議論の後、継続的な支援は撤回され、彼女は期限切れになった。心停止（CA）は、医学における最も予想外の劇的な、生命を脅かすイベントの一つです。

心停止（CA）は、医学における最も予想外の劇的な、生命を脅かすイベ 生存と神経学的回復は、逮捕が目撃されたかunwitnessedかどうか、蘇生中の最初の心臓リズムに応じて、大きく異なります。 集中治療室に入院した自発循環（ROSC）の復帰に成功した患者の間でさえ、病院の退院までの生存率は歴史的に<10％であった。1幸いなことに、最近のデータは、生存率の改善に向けた着実な傾向を示唆している。 しかし、2009年には、死亡率はほぼ60％にとどまった。2,3

CA患者の生存および神経学的転帰の改善は、治療の2つの主要な領域に焦点を当てている。 第一は、緊急医療への早期アクセス、早期心肺蘇生、早期除細動、早期高度心臓生命維持を含む生存の連鎖における4つのリンクを促進する国家努力を介して、CA後の即時灌流を改善するための教育の増加である。4

第二の領域は、酸素化と換気の最適化、低血圧（収縮期血圧<90mm Hg）の回避、急性冠虚血などのCAの即時沈殿物の治療、および適切な場合にTHを開始す5米国心臓協会（図1）、蘇生の国際連絡委員会、および欧州蘇生評議会は最近、蘇生後ケアの全スペクトルをカバーするガイドラインと勧告を発表しました。5-7このレビューでは、蘇生後ケアにおける重要な治療手順の一つであるTHを実装する実用的な側面に焦点を当てています。

無酸素症、再灌流、および低体温症の役割

脳無酸素症からの損傷は段階的に来る。 無酸素の秒以内に、重要な大脳の活動は妥協され、分以内に、ブドウ糖およびATPは減り、細胞はカルシウムhemostasisのmitochondrial損傷そして損失の原因となる構造完全8細胞内カルシウムのレベルの増加と興奮性神経伝達物質グルタミン酸の過剰放出による持続的な刺激は、即時の細胞壊死または最終的なプログ CAの場合には再灌流に対応する十分な酸素処理の復帰は進行中の無酸素の傷害を限る。 但し、それは巧妙な蘇生の後のそれに続く時間そして幾日に起こる再灌流の傷害に起因する継続的な細胞損傷および死を鈍らせません。 再灌流傷害の間に、再酸素化は他の炎症過程とつながれたとき、更にendothelial機能障害、vasomotor dysregulation、浮腫、十分な幹線酸素処理にもかかわらずティッシュレベルの低酸素症、およ

低体温は、CA後症候群の炎症カスケードを和らげ、興奮性アミノ酸およびフリーラジカルの放出を減少させ、興奮毒素曝露の細胞内結果を最小限に抑さらに、低体温は、酸素の脳代謝率、脳血液量、および頭蓋内圧を低下させ、それによって酸素供給および需要のミスマッチを改善する。

THの臨床的証拠

2002年に同時に発表された二つの研究は、正常に蘇生VF逮捕後に昏睡状態だった352人の患者の合計で標準療法と比較してTHの臨床的利益を報告した。9,10両方の研究では、THの12-24時間は、神経学的転帰を改善しました;大規模な研究では、それは死亡率を減少させました>25％。 これらの2つの研究に基づいて、THは現在、心室頻脈（VT/VF）停止から正常に蘇生した患者の治療における標準的なケアと考えられており、非ショック性リズムからのCA患者のための合理的な選択肢として推奨されている。 これらの2つの研究のサイズが小さいこと、プロトコルの違い、VFのみの患者の包含、およびTHのその後の十分なパワーの無作為化試験がないことを考えると、THの実施の詳細に関する多くの推奨事項は、観察研究および専門家の意見に基づいている。

Thの適応と禁忌

初期リズム

現在のAHA練習ガイドラインは、逮捕がVT/VFからのものであればクラスI勧告として、他の非ショックリズムからのCAのクラスIIb勧告として、CAの後に正常に蘇生した患者において、32℃から34℃の目標温度を12-24時間でTHを推奨している。5欧州蘇生評議会の蘇生ガイドラインは、初期のリズムにかかわらず、CAのすべての昏睡生存者に対してTHを推奨しているが、ガイドラインは非ショックリズムからCAを有する患者におけるTHのエビデンスのレベルが低いことを認めている（表）。7

最初のリズムがVTまたはVF停止ではなかった患者でTHを開始するかどうかは、この集団でTHの利益が不確実なままであるため、最も厄介な臨床 全体的に、非VT/VF停止を有する患者は、vt/VF停止を有する患者と比較して、より多くの併存疾患を有する傾向があるか、または単にshockableリズムが非灌流のよ非ショックCA後のROSC患者の2番目は、逮捕の原因、心肺蘇生とROSCまでの時間、および基礎となる併存疾患を考慮して、ケースバイケースで考慮すべきである。

昏睡状態の定義

THは、ROSC後に昏睡状態のままである患者に適応される。 しかし、昏睡の定義は研究によって異なり、誰がTHの資格があるのかという問題をさらに複雑にする。 定量的基準（グラスゴー昏睡スケールなど）に基づいて厳密なカットポイントを使用するのではなく、現在の推奨事項は、ROSCの後に口頭でのコマンドに有意義に応答しなかった患者に対して考慮されることである。 この定義には、そうでなければ昏睡状態とはみなされないかもしれないが、THによって制限される可能性のある重大な神経学的損傷をまだ被る可能性のある多くの患者が含まれる可能性がある。

禁忌

THには真の禁忌はほとんどありません。 危険が余分であるかもしれない病状は文書化されたintracranial出血、exsanguinationの原因となる厳しい出血、多数のvasopressorsに不応性低血圧、厳しい敗血症および妊娠を含んでい CAのほとんどの患者がTHが唯一の証明された有益な治療法である神経学的結果で死ぬことを考えると、THを差し控える決定は慎重に秤量されなけ

THの開始

thには4つの段階があります：開始、維持、再ウォーミング、正常体温への復帰（図2）。8THは、32℃-34℃の目標温度でROSCの後、できるだけ早く開始する必要があります.THの開始の遅延のすべての時間のための死亡率の20％の増加があります.11THを誘導し、維持するための複数の方法があります。 アイスバッグと冷却毛布は、単純で効果的ですが、目標温度に滴定することは困難です。 冷水を循環させる温度調整された表面およびendovascular装置は維持段階の間により容易な温度調整を可能にし、rewarmingの間に急速な温度変化を防ぐ。冷却された静脈内の塩の12の複数のリットルは30分以内の1°Cによってすみやかに温度を減らし、13はpostresuscitationの低血圧を防ぐのを助け最初応答者か救急部 私達の施設は維持およびrewarmingによってターゲット温度を維持するのに温度調整された表面の冷却装置への転移を用いるTHの急速な開始のためにアイス14メンテナンス段階では、温度変動を<0.5℃に最小限に抑える必要があります。

Thの生理的帰結および合併症

震え

THを受けているすべての患者は、潜在的に痛みを伴う感覚または不快感を防ぎ、震えを抑制するために、鎮静剤および鎮痛剤の両方の低用量の連続注入を受けるべきである。 低体温は、ほとんどの鎮静剤、鎮痛剤、および神経筋遮断剤（NMBAs）のクリアランスを減少させるため、半減期が短い薬剤（例えば、鎮静剤の場合はプロポフォールまたはミダゾラム、鎮痛剤の場合はフェンタニルまたはヒドロモルホン）が優先されるべきである。 この戦略は、正常体温に戻った後の神経学的評価を容易にする。

震え、冷却に対する自然な反応は、THを受けているほとんどの患者で起こる。 震えることは代謝率を高め、ターゲット温度を達成することを防ぐか、または遅らせるので早く確認され、積極的に扱われるべきです。 患者が32°Cから34°Cの目標温度に達すると、震えはあまり一般的ではありません。 顔、手、足を暖かい毛布で包んだり、暖かい毛布を胴体の上に置くなど、皮膚の温度を上げる非薬理学的技術は、震えを防ぐのに効果的です。 硫酸マグネシウムは震える境界を上げるかもしれません従って私達はTHを受け取っているすべての患者に最初の4g膠灰粘土を与えます。15震えが持続する場合、鎮痛ボーラスによる麻酔薬の迅速なuptitrationが有効であるが、一部の患者はNMBAsが震えを完全に抑制することを必要とする。 我々は、NMBAボーラス（シサトラクリウム0.15mg/kg IVの3用量10分ごと）の選択的使用がしばしば有効であり、患者が連続NMBA注入なしで目標温度を達成することを可能にすることを見出した。 ある中心は全体のTHプロセスの間にすべての患者で連続的なNmbaを使用します;他はちょうど開始の期間にNMBAの注入を限ります。

血行動態

低体温症は、いくつかの点で血行動態に影響を与えます。 THの開始時に、患者が熱を節約しようとすると、皮膚の血管収縮および震えの結果として頻脈および高血圧が起こり得る。 患者が冷却し始めると、徐脈は、PR延長、洞徐脈、さらには接合部または心室脱出リズムとともに、最も一般的な不整脈である。 徐脈は、低血圧に関連する場合にのみ治療すべきである。 低体温はまた、qt間隔を延長するが、torsade de pointesのリスクを増加させることを示唆するデータはない。血圧は多くの要因に依存します。

血圧は多くの要因に依存します。 Ｔ Ｈは末梢血管収縮を誘発し、全身血管抵抗を増加させる。 しかし、より頻繁には、ROSC後の患者は、蘇生後の炎症性放出および虚血（全球または局所のいずれか）からの直接的な心機能障害による血管拡張の結果とし 低血圧は、脳低血圧および再発性低灌流を避けるために積極的に逆転されるべきである。16頭蓋内出血の患者からのデータに基づいて、平均動脈圧は、血管収縮を減少させ、脳灌流を改善するために典型的に必要とされるよりも高く維持されるべきであり、平均動脈圧の目標は80-100mm Hgである。 低血圧は、再ウォーミング中に頻繁に発生します。 必要に応じて、開始する決定およびプレッサーの選択は、患者の個々の血行力学的要件に基づいて行われるべきである。

ROSCおよび任意の程度の血管麻痺を有する患者は、効果的に血管内で枯渇し、通常、数リットルの生理食塩水でかなりの量の蘇生を必要とする。 少なくとも10から12のmm Hgの目的の中心静脈圧力を目標とすることは頻繁に低血圧を防ぎ、昇圧剤の条件を減らします。

有意な不整脈または血行力学的不安定性が発症した場合、患者は標準的な医療処置で治療されるべきである。 不安定性が持続し、THが不安定性の原因（例えば、深遠な徐脈）であるか、または潜在的に不安定性を悪化させる（例えば、出血）と考えられる場合、目標温度は34°Cから35°C（93°Fから95°F）に0.25°C（0.5°F）/時間の速度で増加させることができる。 完全なTHプロトコルは、多くの場合、わずかに高い目標温度で完了することができます。

酸素化/換気

THを受けているすべての患者は、94％から96％の動脈酸素飽和度を目標とした機械的換気を必要とする。 Fio2は更に活性酸素の生産および神経学的な損傷を悪化させるかもしれない100%の延長された酸素の飽和を避けるためにできるだけ早く減るべきで17換気の目標は、正常性を維持し、過換気と低換気の両方を避けることである。

グルコース制御

低温度はインスリン分泌を減少させ、インスリン抵抗性を増加させるように高血糖はTHの間に一般的です。 血糖値は、血糖値が急激に落ちることができるとき、特に静脈内インスリンを受けている患者では、低血糖を避けるために、THの間に少なくとも毎時測定 これらの懸念を考えると、高血糖は、典型的には、グルコースレベルが200mg/mLを超えるまで治療を必要としない。 患者にタイプIの糖尿病がなければブドウ糖のレベルが200のmg/mLの下で落ちるとすぐ静脈内のインシュリンを停止することは賢明です。

カリウム

低体温は、主に内向きの細胞カリウム流束を促進することによって、血清カリウムレベルを低下させるが、低体温はまた、同時電解質消耗を伴う軽度の利尿を誘発する。 血清電解質は、定期的に（4-6時間ごとに）測定する必要があります。 カリウムは3.5mEq/L.の上のレベルを維持するためにrepletedべきです。Rewarmingはカリウムの変化を逆転させ、血清のレベルを増加させます、従ってrepletionはrewarmingが始まる4時間前に保持されるべきです。 我々の経験では、臨床的に有意な高カリウム血症は、保存された腎機能を有する患者では珍しい。

感染症

感染症は、CAを有する患者、特に細胞性免疫および抗体免疫を抑制するTHを受けている患者に一般的である。

感染症 全体として、CA後にROSCを有し、THで治療された患者の3分の2以上は、いくつかの感染性合併症を経験する。 心肺蘇生、緊急挿管、および機械的換気に関連する可能性が最も高い肺感染症が最も一般的であり、その後に血流およびカテーテル感染が続く。 幸いなことに、THの感染リスクが高いにもかかわらず、感染は死亡率を増加させるようには見えない。THを受けた18,19人の患者は、サーベイランス培養を有するべきであり、感染が疑われる場合は、コミュニティおよび病院で獲得された病原体をカバーする迅速な広スペクトルの抗生物質を開始すべきである。

リワーミング

リワーミングは、冷却開始から12-24時間後に開始されます。 私たちの機関では、24時間後に開始しますが、他の機関は目標温度が達成されてから24時間後に開始します。 再ウォーム化中の最大のリスクは、低血圧、高カリウム血症、および低血糖である。 巻き戻しは0.25°C（0.25°C）の目標速度で、遅くする必要があります。5°F)患者がnormothermia(37°C)に戻るまでのあらゆる時間。 それは巻き戻すために≈12から16時間かかります。 正常体温が達成された後、治療の目標は、37℃の温度を維持し、温熱療法を避けることである。 CA後の発熱は特に有害であり、より悪い神経学的転帰と関連している。 私達は付加的な48時間normothermiaを維持するのに同じ表面の冷却のパッドを使用する。

TH後の予後

CA後に蘇生したほとんどの患者は神経学的合併症で死亡します。20CA後の適切な予後を提供することは、THを受けた患者のケアの最も困難な側面の一つである。 ＣＡ後の全体的な予後不良を認識するためには，病院コースの早期に家族との会話を開始することが重要である。 しかし、もしあれば、最初の数日間の議論を導くのに役立つ臨床データはほとんどありません。 証拠はまだ予備的なものですが、最近のデータは、THを受けた患者の意味のある神経学的回復が遅く起こる可能性があることを示唆しています。 具体的には、CA後の72時間の神経学的評価に依存する頻繁に引用されるLevy基準21は、THを受けている患者には適用できず、予後を測定するのに適切ではな

この問題を複雑にすることは、予後を評価するのに役立つ敏感で具体的なテストがないことです。 多くの研究は、自己実現の予言によって混乱している：任意の知覚貧しい予後指標を持つ患者は、生存のチャンスを与えられていません。 さらに、ほとんどの試験は、許容可能な偽陽性率を適切に排除するために十分に動力を与えられていない。 現在のAHAガイドラインでは、このジレンマを認識し、神経学的予後は、正常体温に戻ってから少なくとも72時間（すなわち、CAの5日後）まで遅らせるべきであ

神経学的検査は、身体検査、脳波検査、神経イメージング、感覚刺激誘発電位、およびあまり一般的ではないバイオマーカーに依存しています。 これらの検査だけで異常所見がないことは良好な予後を示すものではないが、1つの異常所見の存在は自動的に悪い結果を示すものではない。 しかし，脳幹反射の不完全な回復と両側に存在しない感覚刺激誘発電位のような二つの異常所見は，悪い神経学的回復に対してより高い特異性を有する。22THを受けた患者における神経学的回復のための検証された予後ツールまたはスコアの開発は、蘇生後ケアにおける最も差し迫った研究ニーズの一つ

神経学的回復を改善するための統合されたアプローチ

効率的で協調的で効果的な蘇生後ケアを提供するには、病院全体の取り組み、学際的な協力、教育と質の向上を目的とした繰り返しのプログラムが必要です。 あらゆる低頻度、高複雑さのプロシージャと同じように、THの質はすべての仕事が時機を得た方法で完了することを保障するために標準化された順序の型板およびチェックリストが付いている心配の確立された指針の使用によって、改善される。 図3に要約された当機関のTHケアのガイドラインは、学際的なタスクフォースによって設計された実用的で目標指向のアルゴリズムを提供します。

脚注