婦人科手術中の下部尿路 膀胱損傷は、外科医によって不注意に引き起こされる最も頻繁な泌尿器損傷である。 ぼうこうの傷害は通常すぐに確認され、修理され、潜在的な複雑化は普通マイナーです。 しかし、尿管損傷は、典型的にはすぐには認識されず、生命を脅かす可能性があるか、または恒久的な腎臓損傷または腎臓の除去をもたらす可能性があ (1)

尿管の解剖学

尿管は、腎臓から膀胱に尿を運ぶ一対のチューブです。 ぼうこうでは、尿は排尿によって貯えられ、次に空けられます。 大人の尿管は繊細な構造で、鉛筆の幅が約30cm、長さが約30cmです。

尿管損傷

尿管損傷は、開いたまたは内視鏡的骨盤手術の潜在的な合併症である。 婦人科手術は、手術に起因するすべての尿管損傷の50％以上を占め、残りは結腸直腸、一般的な、血管および泌尿器科手術中に発生する。 (2-4)尿管はすべてのhysterectomiesおよび定期的な婦人科の骨盤操作の大体0.5から2%および根治的なhysterectomiesの10%(範囲、5から30%)で傷つきます。 (4-6)根治的子宮摘出術による尿管合併症は、患者の選択の改善、手術のほとんどが低段階の疾患への制限、術前放射線の使用の減少、尿管の極端な骨格化を制限する外科的技術の変更のために、長年にわたって減少している。 (6)婦人科手術による尿管損傷のうち、約50パーセントは根治的子宮摘出術からのものであり、40パーセントは腹部子宮摘出術からのものであり、5パーセント未満は膣子宮摘出術からのものである。 （1）すべての婦人科尿管損傷は、尿管の遠位三分の一（または他の言葉では、膀胱に最も近い尿管のセグメントと骨盤内）に発生します。
尿管は、膀胱頸部に及ぶ前膣壁手術（膣子宮摘出術、膀胱頸部懸濁手術、膣壁の前方修復、腸瘤の修復およびneovagina建設など）中に負傷する可能性があります。 高悪性度の骨盤脱（すなわち、グレード4膀胱瘤または全子宮脱）の修復は、尿管損傷のための特定のリスクをもたらす。 ここでの尿管損傷の大部分は、膣内ボールト再建または膣カフ閉鎖中であり、縫合糸は尿管を結紮する（結ばれる）か、または尿管を変位させることによっ 脱出の患者は脱出で囲まれ、従って潜在的なureteral傷害にし向けられることができる非常に膨張し、薄い尿管があることができます。 （7）同様に、妊娠で、尿管は膨張します、露出は困難であり、危険は高められます。 尿管の傷害で起因できる他の婦人科のプロシージャは腹部のoophorectomy(卵巣の取り外し)、骨盤の固まりの切除、卵管の取り外し、caesarianセクション、adnexectomy(子宮管および卵巣の1つの取 (8-10)

尿管損傷の危険因子と予防

予防

外科医が尿管損傷を避けるための最も信頼できる方法は、手術を受ける身体の領域全体の尿管
困難が予想される骨盤手術、または大きな骨盤腫瘤、骨盤炎症性疾患、骨盤手術または事前照射の患者に対して、静脈内尿路造影（IVU）またはコンピュータ断層撮影（CT）による術前尿管x線画像の使用が広く提唱されている。 しかし、尿管にステント（短くて狭いチューブ）を配置することは、日常的には推奨されません。 実際には、ほとんどの尿管損傷は、最小限の疾患のための技術的に簡単な子宮摘出術の間に発生します。 (2,10)
ほとんどの場合、尿管の同定は困難ではないため、術前ステントは不要です。 しかし、ステントの配置は、尿管損傷が発生したときに明らかに尿管損傷を識別するのに役立ちます。 さらに、外科的除去が困難な場合、ステントは、膀胱鏡（内視鏡の一種、または光ファイバ器具）を使用して、または膀胱の小さな外科的切開を介して、手術の 骨盤腫瘍が大きいか、または尿管の解剖学が術前イメージ投射で歪むとき、術前のステントは接触によって尿管を検査する機能を高め、尿管の取り外しのための必要性を最小にし、隣接した縫合によって尿管のよじれを最小にするかもしれません。 (11)
尿管損傷を予防するための最初のポイントは、傷害のリスクを認識し、認識することです。 イメージング上の尿管の位置にかかわらず、潜在的な危険性を認識し、病気の存在にもかかわらず、骨盤の経過を通じて尿管を特定することが重要です。 一般に、寛大な外科露出、細心の外科技術および視覚尿管の同一証明はすべて術前ボディイメージ投射か尿管のステント留置より有用です。

危険因子

ほとんどの尿管損傷（80-90％）は、膀胱に最も近い尿管の部分である骨盤内の尿管の部分で起こる。 腟の子宮摘出術では、第一次危険ポイントは枢機卿の靭帯の締め金で止めることおよびligation（結ぶこと）です。 子宮頸部が膣開口部を通って引き下ろされると、膀胱および尿管が続く。 従って、切り傷が頚部で高ければ、ぼうこう/尿管は切り傷で組み込むことができます。 枢機卿靭帯の結紮における尿管閉塞は、典型的には、結紮損傷ではなく、近接した縫合糸からの尿管のよじれによるものである。 (12)
尿管および/または周囲の組織の異常は、尿管の骨盤の解剖学的構造を変化させ、尿管を異常な位置に移動させることができ、そうすることで尿管損傷のリスクを実質的に増加させる。 このような解剖学的異常は、通常、子宮内膜症または骨盤腫瘍で見出される。 尿管の重複、広い尿管、異所性尿管（尿管が膣のような異常に位置する開口部に流出する場合）または異所性腎臓（異常な位置または位置にある腎臓）などの先天性異常は、手術中に損傷を引き起こす可能性が高くなります。 尿管はまた頚部の極度な側面変位、骨盤の腹膜への固まりの付着、fibroid子宮（筋肉ティッシュから成っている腫瘍）または広い靭帯の他の腫瘍、広い靭帯の基盤
しかし、報告されている尿管損傷の大部分は、特定可能な危険因子のない患者で発生している。 実際、婦人科手術による尿管損傷の75％以上は、外科医が複雑で日常的ではなく、骨盤の解剖学的構造が正常であると説明する処置中に発生します。 （10）手術中の出血（広範な出血）は、尿管損傷の明確で主要な危険因子である。 突然の出血は、盲目の焼灼（組織の焼灼）または縫合ではなく、直接圧力、鋭い解剖および出血血管の暴露に続いて正確で正確な縫合で治療すべきである。 (2,3,10)
前に述べたように、腹部子宮摘出術は、外科医によって不注意に引き起こされる尿管損傷の最も一般的な原因である。 ここでは、尿管損傷の可能性は、子宮動脈の結紮および分割の間に最大であり、続いて卵巣血管およびinfundibulopelvic靭帯（卵巣の靭帯）の分割が続く。 根治的子宮摘出術では、隣接する腫瘍を除去するときに尿管を骨格化することができ、これは血液供給の欠如および組織の死の遅延をもたらす可能性 根治的子宮摘出術はまた、（腫瘍のないマージンを達成するために）尿管セグメントの非ブロック切除（単位としての除去）を必要とすることがある。 前の照射は尿管の血液供給を妥協し、傷を不完全に直させ、骨盤の外科の間に尿管の傷害の危険を高めることができます（子宮摘出後3から4倍に）。 放射された尿管からの瘻孔（尿を排出する異常な通路）は修復するのが非常に困難であり、典型的には2つ以上の手術を必要とする。 （13）子宮内膜症または骨盤の炎症性病気の前のエピソードは密なureteral付着をもたらし、従って外科の間に傷害のためのチャンスを高めることができます。 癌は直接侵入することができ、尿管を固定するか、またはその経過を歪めることができる。 卵巣および卵管の腫瘤はまた、静脈瘤靱帯を歪め、尿管を置換することができる。 重度の骨盤脱出はまた、尿管損傷のリスクを増加させる可能性がある。 感染したか、または燃え上がらせたティッシュは尿管の傷害のための他の重要な貢献の要因です。 (14)

診断

手術中

手術中に尿管の損傷が疑われる場合は、関心のある領域で尿管を細心の注意を払って検査する必要があります。 他のものと同様に、直接探査と目視検査が診断のための最も一般的で正確な方法であることがわかりました。 疑いのある傷害部位に明らかな尿漏れが認められない場合、尿管損傷を識別するために、インディゴカルミンを尿管開口部（膀胱が開いた後）に注入す 静脈へのインディゴカルミンの注入は、尿を青色に着色するlasix利尿薬（尿の排泄を増加させる物質）と相まって、また有用である。 青色の尿は怪我を確認するのに役立ちます。 (15,16)
尿が強制されなくても、傷ついた外観の尿管は、圧潰または虚血性傷害（血液供給不足に起因する傷害）のいずれかによる重大な外傷を有する可能性がある。 尿管が血液供給を失ったかどうかを判断する方法は、壁の変色、毛細血管の補充の欠如、または最も確実に、尿管を切開し、出血のために尿管縁を検査することによって注意することである。 残念なことに、目に見えて収縮することができる尿管は、正常な尿管機能または適切な血液供給の明確な指標ではない。 いくつかは、尿管が適切な血液供給を持っているかどうかを評価するために静脈内フルオレセインと木材のランプの使用を提唱している(15)

術後

静脈内尿路造影(腎臓と尿管の色素およびX線研究)尿管損傷を示唆する所見は、視覚化が遅れたり、関与する腎臓を視覚化できないこと、水腎症（尿がそれらから排出することができないため、両方の腎臓の膨張）、または尿管全体の不完全な視覚化である。 逆行性尿路造影は、典型的には、尿管の完全性を評価し、それが損傷しているかどうかを判断するための最も敏感な放射線法である。 超音波またはCTは、尿管損傷を示唆する血腫（凝固した血液）、尿または水腎症を含む嚢胞を同定することができる。

徴候および症状

逃した尿管損傷に関連する所見は、一般的に非特異的である。 尿漏れを示唆するのは、長時間のボウル閉塞、腹部または肋骨と股関節の間の側の持続的な痛み、感じることができる腹部の塊、血中尿素窒素の上昇、重篤な感染に対する発熱/体全体の反応、白血球の増加、または膣または手術排水/排水部位からの長期かつ持続的な排水である。 しばしば、尿管損傷は、明らかな瘻孔（異常な通過）が起こるまで発見されない。

傷害の種類

手術によって引き起こされる骨盤尿管損傷の一般的なタイプは、頻度の高い順に、結紮、縫合によるねじれ、分裂、部分裂傷、圧潰およ (17).

管理

尿管修復の方法は、尿管損傷の位置および長さ、診断の時間（手術中、術後早期または遅延）、損傷の種類および関連する医学的または外科的疾患の存在を含む多くの要因によって決定される。
明らかに、尿管損傷の修復に最適な時間は、最初に発生した手術中です。 傷害の時に、ティッシュは成功のための選択そして可能性が最も大きい最もよい状態に普通あります。 即時の認識および修理は遅らせられた方法のよりよい結果そして少数の複雑化を可能にする。
残念なことに、婦人科手術による尿管損傷のほとんど（80％以上）は遅れて発見されています。 (1)手術後に検出された傷害は、手術中に検出され修復された傷害よりも複雑で、より複雑な修理および複数の手順を必要とし、合併症が多い傾向があ (18,19)

腹腔鏡下損傷

腹腔鏡下婦人科手術中の尿管損傷は、通常、レーザー切除子宮内膜症手術または腹腔鏡補助膣子宮摘出術（LAVH）中に発生します。 (20)腹腔鏡下卵管結紮、付属器切除術（子宮管および卵巣のいずれかの除去）および腹腔鏡下子宮仙骨靭帯切除中の尿管損傷の報告もある。 ほとんどのLAVH尿管損傷は、枢機卿および子宮仙靭帯の近くで起こり、熱電気焼灼または鋭い解剖のいずれかによって引き起こされる。 (20)CO2レーザー、内視鏡リニアステープラー、ループ結紮による尿管損傷の報告もあります。 (21,22)小さい部分的な破損から完全な尿管の引き裂くことまで及ぶ尿管の傷害は骨盤の照射の歴史か前の広範な骨盤の外科の患者に普通起こります。 全体的に、合併症はしばしば外科的経験に関連している。 (23)

開腹手術と同様に、術前静脈内尿路造影または尿管ステントの配置は、尿管損傷を予防する上で限られたルーチン値である。 （24）技術的に困難なケースのために、laparoscopyのureteralカテーテルは同一証明を高め、解剖をもっと簡単にするかもしれません。 照明された尿管カテーテルはまた利用でき、尿管の同一証明で助けるかもしれません。 (21,22)

手術中に診断された部分的な尿管裂傷または熱傷害は、尿管ステントの内視鏡的配置によって管理することができる（四から六週間）。 裂孔尿管の腹腔鏡下縫合も正常に行われている。 尿管が完全に切断された場合、通常は即時の開いた外科的アプローチが必要である。 （9）外科医が特に熟練しており、損傷部位が許せば、腹腔鏡を通して尿管を修復することができる。 しかし、ほとんどの尿管損傷は、通常、手術の数日後に遅延した方法で診断される。 (20,21)

遅延尿管合併症

尿管損傷が診断され、最初の提示/探査時に修復されると、まれに高度の病気があります。 しかし、診断が遅れると、重篤な感染に対する全身反応、腎機能の喪失、および死亡の可能性を含む病気が最大50％の患者に発生する可能性があります。 遅れた診断に起因する腎臓の外科的除去率は、全体的に、尿管損傷が速やかに（手術中に）診断されたときの7倍一般的である。 尿漏れはまた、尿管の膿瘍および瘢痕化を引き起こし、閉塞および異常な通路の形成を引き起こす可能性がある。 (25)

尿排出

最初は、尿を集める嚢胞が腹部の腫れ、腸閉塞、感染、発熱または腰、側部または腹部の痛みおよび/または腹腔を覆う膜の徴候を引き起こ 尿中の持続的な血液、白血球の増加および/または膣からの尿（体液）漏出は、傷害の他の信頼できる徴候である。 腹部の膜による尿の吸収により頻繁に血清の尿素窒素の上昇を引き起こします。 このような傷害は、軽度の傷害のための尿管ステントの配置から外科的修復を開くための様々な方法によって首尾よく管理されている。 患者が医学的に不安定であるか、伝染へのボディ全体の応答があるか、または傷害が二から三週間以上検出されないとき、患者は普通近位尿の転換(すなわち、腎臓からボディの外側に導く管および、技術的に可能なら、尿管のステントの配置)、また尿含んでいるシストへの下水管の配置を要求する。 排出された尿はまた特に区域がきちんと流出しなければ十分にureteral妨害を引き起こすには厳しい腹部の膜の後ろの線維症（繊維状ティッシュの開発）を 手術後二から三週間で、再探査は、炎症、線維症、癒着、血液凝固および歪んだ解剖学的構造のために、一般的に困難であり、危険をはらんでいます。 決定的な修復は、遅延/段階的な方法で行われます。 (1,26)

瘻孔

瘻孔(異常な通路–主に尿管膣)尿管修復後はまれです。 それらは通常、手術中に尿管損傷が診断されず、尿管が遅延した組織死および/または狭窄（閉塞）を受けるときに発症する。 瘻孔形成に寄与する他の要因は、感染（膿瘍、腹膜炎）、炎症、異物および腫瘍形成である。 (27)以前の骨盤照射の病歴(すなわち、子宮頸癌の場合)は別の独立した危険因子であり、子宮摘出後の瘻孔形成のリスクを三から四倍に増加させ、瘻孔修復の難しさを複雑にする。 (10,13,20)尿管瘻は、通常、開腹手術を必要とせず、通常は適切なドレナージと尿管ステント留置で自発的に閉じます。 (27,28)

狭窄

狭窄（狭窄）は、しばしば特定のタイプの解剖からの血液供給が不十分な尿管が瘢痕組織によって治癒するときに発症する。 側面か腹部の苦痛および尿路感染症/腎盂腎炎（腎臓の発火）は一般に見られます。 早期（6〜12週間以内）と診断され、腎臓から離れた部分にあり、長さが比較的短い（2cm未満）尿管狭窄は、バルーン拡張または内視鏡的切開および6週間ステント留置によって（症例の約50〜80％で）正常に管理することができる。 内視鏡的障害のためには、開放的な外科的修復が必要である。 狭窄が遅く発見された場合、特に高密度または長い場合、または放射線が誘発された場合、開いた分節除去および修復が通常必要である。 (27,29)

膀胱損傷

骨盤手術中に膀胱損傷が発見された場合、付随する尿管損傷の可能性を調査することも賢明です。 インディゴカルミン投与後の外科的に露出した尿管または尿管の直接検査で十分であることが多い。 患者が以前に骨盤照射を受けた場合、膀胱修復は、瘻孔の形成の可能性を防ぐために、可能であれば、大網または腹膜（2種類の腹膜）で覆われるべきであ Foleyのカテーテルによるぼうこうの残りは7から14日間普通用いられます。 管はカテーテルを妨げることができる尿にかなりの量の血がなければ女性のぼうこうの外傷のために一般に不必要です。 吸引の下水管は排水が最低であるまで置かれる。 排水の出力が高いままなら混合のクレアチニンの集中を検査するために、排水の液体は実験室に送られるべきです。 血清と等しいレベルが腹膜かリンパ液体を示す一方、クレアチニンのレベルより大きいそして血清は尿の漏出を示します。 永続的な尿漏れは、通常、膀胱ドレナージの追加の二から四週間で解決します。 (28)

腹部子宮摘出術

婦人科手術では、膀胱損傷が最も一般的に腹部子宮摘出術の間に発生します。 膀胱は、4つの特定の部位で負傷する可能性があります。 ぼうこうの傷害がこの時点で注意されれば、通常吸収性の縫合線およびFoleyのカテーテルのぼうこうの排水との二層か三層の閉鎖によって容易に管理す 青色の生理食塩水で逆行性膀胱を充填すると、再び膀胱損傷の診断が容易になります。

膣子宮摘出術

膣子宮摘出術中のほとんどの膀胱損傷は、膀胱基部の特定の領域にあります。 (30)そのようなぼうこうの傷害のために、膀胱鏡検査法は頻繁に傷害の位置を識別して有用です。 付随する尿管損傷の疑いがある場合は、藍カルミンを静脈および青色染料のために観察された尿管開口部を通して注入する必要があります。 尿管損傷が除外されると、膀胱損傷は2つまたは3つの層で修復することができます。 膀胱閉鎖の妥当性（水密性）は、膀胱を生理食塩水で逆行充填することによって試験することができる。 フォーリーカテーテルは、典型的には、7〜14日間所定の位置に残されています。 ぼうこうの裂傷が修理された後、腟の子宮摘出術は完了することができますおよび/または行われる腟の壁の前方の外科修理。

腹腔鏡検査

負傷した場合、膀胱は通常、Veress針またはtrocar（外科用器具）によって貫通され、最初の配置時に貫通される。 Trocarの傷害はぼうこうのドームに普通あり、記入項目および出口の傷があります。 ぼうこうの傷害を避けるためには、ぼうこうが場合の始めにFoleyのカテーテルによって減圧されることは必要です。 膀胱の位置は、腹腔鏡による最初の検査で評価されるべきである。 すべての二次trocarsは直接視覚化の下に置かれるべきである。 ぼうこうの傷害は正中線およびより低い腹部のtrocarの配置と最も頻繁に起こります。 前の骨盤の外科、子宮内膜症または癒着からの歪んだ解剖学を持つ完全なぼうこうか1はlaparoscopically傷つけられて本当らしいです。 (21)

手術中、膀胱損傷の診断は、Foley袋を充填するガスまたはFoley袋に目に見えて血まみれの尿が存在することによって示唆される。 傷害の他の徴候は、二次的なトロカール部位切開からの尿中/流体排液、または腹部/骨盤内の流体プールである。 ぼうこうの傷害が疑われれば、ぼうこうはメチレンブルー着色された塩で満ちているべきです。 液体/染料からの強制は腹部の膜の中のぼうこうの傷害を示します。 強制された液体がなく、腹膜外の膀胱損傷が疑われる場合は、膀胱造影（造影剤注入後の膀胱のX線）を行うべきである。 腹部の膜の外の傷害は延長されたFoleyの排水によって保存的に管理されます。 ぼうこうの傷害の遅らせられた診断はまたぼうこう造影によって行われます。 腹腔鏡検査後12時間以上持続する腹膜の刺激も、診断されていない膀胱損傷の疑いを引き起こすはずである。 (9,21,24)

膀胱へのVeress針の傷害および他の小さい傷害はcystographyに先行している七から14日間カテーテルの排水によって首尾よく保存的に管理することがで 大きいぼうこうの傷害は、5か10のmmのtrocarまたは外科解剖からのような、頻繁に閉鎖した傷害を縫合し（laparoscopicallyまたは開いた修理によって）および延長されたカテー レーザーまたは電気焼灼によって認識される膀胱損傷は、密接に評価され、典型的には5〜10日間のカテーテル排液で管理されるべきである。 鋭い解剖、electrocauteryおよびレーザーのぼうこうの傷害はまたlaparoscopic助けられた腟の子宮摘出術、adnexectomy（子宮管および卵巣の1つの取り外し）、診断laparoscopyおよび子宮内膜症の外科 (9,21)

遅延膀胱損傷/診断

ドレナージ後のX線による膀胱造影は、外科医が腹部膜の内側および/または外側の損傷を評価することを可能にする。 腹部の膜の外の傷害が延長されたFoleyのカテーテルの排水によって首尾よく管理することができる一方、腹部の膜の中の傷害は外科閉鎖および排水を 尿の減らされた尿の出力、不在または不完全な尿の排泄物、尿の過剰、尿の血の高い尿素窒素、存在、傷つくことおよび腹部の膨張はぼうこうの傷害が逃されたことを提案します。手術中に発生する膀胱への診断されていない傷害は、通常、手術後数日から数週間後に明らかになります。

手術中に発生する膀胱への診断されていな 以前の骨盤照射を有する患者では、瘻孔は、子宮摘出後数ヶ月から数年後に発生する可能性がある。 典型的な遅延膀胱合併症は、瘻孔の様々な形態である。 膀胱瘻のさらなる詳細については、Ｓａｉｄｉらによる以下の参照された論文のうちの２つを参照されたい。 （２ １）およびＭａｎｄａｌ ｅ ｔ ａ ｌ． (27).

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