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Posterolateral Corner(PLC)Knee Injury

by admin

Ryan Quinn,MS4,Brian Gilmer,MD

Introduction

Posterolateral corner(PLC)knee injuryは、一般に、足が地面にしっかりと植えられた膝の前内側面に向けられた力に起因する1。 患者は頻繁に膝のposterolateral面上の苦痛、および正常な歩くこと、ねじれること、およびcutting2の不安定の不平を言います。

これらの傷害は、膝の後側角（PLC）を含む複雑な解剖学的構造のために、診断、治療、理解することが困難であることで知られています。 PLCの傷害は靭帯の膝の傷害のおよそ16%を構成します3。 PLC損傷のほぼ75%は、前十字靭帯(ACL)または後十字靭帯(PCL)のいずれかに同時に損傷があることが確認されています4。 PCLと膝窩腱は解剖学的に平行であり、したがってPCL損傷を引き起こす力もPLC傷害2につながる可能性があるため、後十字靭帯はPLC傷害のACLよりも PLCの傷害は逃された診断が十字形の靭帯の再建の失敗の共通の原因であるので診断して重要です1。 さらに、治癒の急性期に修復されたPLC傷害の手術結果は、慢性再建よりも優れている5,6。

解剖学

膝の後外側コーナーを構成する解剖学的コンポーネントは、後外側コーナーに動的および静的安定性を提供するのに役立ちます—過伸展、脛骨外

動的安定剤

後外側膝に動的安定性を提供する構造には、腸骨バンド、大腿二頭筋の長頭および短頭、および腓腹筋の側頭が含まれる。

図1：大腿二頭筋および腓腹筋解剖学のItバンド、短くて長い頭ここから適応した画像

腸骨バンドは、腸骨稜の外唇の前外側腸骨結節部に由来し、近位側脛骨のガーディ結節に遠位に挿入する。 それは4つの層で構成されています:表面的な、中間、深い、およびcapsulo-osseus8。 注目すべきことに、表在層の前方拡張が腸骨板バンドを形成し、これは適切な膝蓋大腿骨追跡に寄与する8。

大腿二頭筋の長い頭部は、膝の外側の側面を覆う組織の後部の側面を形成する8。 それは膝に6つの付属品を持っています—2つの腱（直接腕と前腕）と4つの筋膜。 2本の腱の腕は、一般的にPLC傷害の腓骨の添付ファイルからavulsedされています。 直接腱の腕は腓骨の頭部の遠いposterolateral端の共通の二頭筋の腱の挿入の大半を含んでいます8。 前の腱の腕は二頭筋のbursaの側面壁を形作る腓骨の側副靭帯(FCL)に横に交差します–重要な外科landmark8。

大腿二頭筋の短い頭部は、大腿骨遠位部のアスペラ線にちょうど内側に由来し、共通の上腕二頭筋腱の前内側縁に付着する。 それはknee8で合計で六つの挿入を持っています。

側腓腹筋腱は、腓腹筋腹の外側縁に由来し、fcl挿入の平均13.8mmの後部で、腓骨、後嚢、および大腿骨遠位部に付着する8,9。 まれに怪我をすることがあります。8.

静的安定剤

複数の靭帯は、後外側膝に静的安定性を提供します—最も重要なのは（側方）腓骨側副靭帯、膝窩腱、および膝窩線維靭帯です。 二次静的な安定装置は側面カプセルの靭帯、冠状靭帯およびfabellofibular靭帯を含んでいます。

here10から取得した画像

腓骨側副靭帯（FCL）は、大腿骨1.4mm近位および3.1mm後側上顆に由来し、腓骨頭11の側方側面の中央部にわずかに前方に取り付けられている。 FCLは大腿二頭筋の表面的なITバンドそして長い頭部に深くあります。 FCLはknee8の内反の開始へ第一次静的な安定装置である。 生体力学的研究は、他のすべての靭帯が切断されたとしても、FCLが切断されるまで膝の内反開口部に統計的に有意な増加がないことを示している8。膝窩筋複合体は、後外側膝に静的安定性を提供するためにも不可欠である。

膝窩筋複合体は、後外側膝に静的安定性を提供するためにも不可欠で それは膝窩溝18の大腿骨に由来する。平均してFCLの取り付けに対して5mm前方にあり、中間から遠位後脛骨の内側後縁に取り付けられ、挿入が半膜筋複合体によって覆われている8,11。 それは内部的に腿骨の脛骨を回し、屈曲の開始の間に膝の鍵を開けるために作用する。 それはコース中の次要約されるposterolateral膝の安定性で助ける複数の構造を放つ:

  • 三つのpopliteomeniscal束（前低位、後低位、および後低位）であり、関節鏡的に見えるフープのようなアタッチメントを形成する8。 これらは側方半月板を安定させ、したがって膝への内反力による側方半月板の内側の捕捉を防止する8。
  • popliteofibular靭帯はpopliteomeniscal束の遠位のpopliteal musculotendinous接続点で始まり、腓骨のstyloid8の内部の面に付す。

図3: 膝窩腱、膝窩線維靭帯およびFCL解剖学here10から取得した画像

二次静的安定剤は以下の通りです：中三側嚢靭帯は、膝の内側の深いMCL8に相当する膝関節の側嚢の肥厚である。 Fabellofibular靭帯は延長のposterolateral膝で静的な、動的安定性を貢献し、二頭筋のfemoris8の短い頭部のcapsular腕の遠位端です。 最後に、冠状靭帯は、外側半月板の後角を脛骨に取り付ける後部関節嚢の半月板部分である8。 それはknee8のhyperextensionそしてposterolateral回転への抵抗を提供する。歴史的に、PLC傷害の原則的な原因は、足が地面に植えられた膝の前内側側面への外傷性の力であり、内反および過伸展傷害2,12につながると報告されて しかし、1997年のLaPradeによる71人の患者を対象とした1つの研究では、PLC損傷はねじれ損傷（30％）、非接触過伸展（21％）、接触過伸展（15％）、屈曲膝への前突（10％）、および屈曲膝への外反 したがって、PLC損傷を直接引き起こす傷害の特定のメカニズムはなく、膝損傷の場合にPLC損傷を除外するために医師が徹底的な臨床検査を実施しな

孤立したPLC傷害または合併したPLC傷害を有する患者は、膝の後外側面にわたる痛み、階段を登るときの正常な歩行、ねじれ、切断、旋回、および旋回を伴う内反不安定性を訴えることがあり、腫脹を伴うこともあれば伴わないこともある13。 LaPradeは彼の経験から、孤立したPLC傷害を有する患者は階段や丘を下る不安定さを訴えることはないが、同時PCL涙を有する患者はそうではないと報告している。

さらに、患者は、PLC傷害における一般的な腓骨神経の損傷によるしびれ、感覚異常および筋肉の衰弱（足の低下）を訴えることがある2。一般的な腓骨神経は、腸骨路および大腿二頭筋に遠位にちょうど深く移動する。 ある研究では、神経学的症状はPLC傷害を有する患者の13％に発生し、重度の傷害を示すことが判明した13。

身体検査

上記のように、多くのメカニズムがPLC損傷につながる可能性があり、PLC損傷を排除するためには徹底的な身体検査が不可欠です。 膝を検査し、膝を触診し、AROMとPROMを介して膝を取って、神経血管検査を行うことに加えて-特別なテストは、PLCの傷害を診断するために使用されます。 これらは30度の外的な回転recurvatumテスト、内反の耐久度テスト、30および90度のダイヤルテスト、posterolateral引出しテスト、逆のピボットシフトおよび歩行の検査を含

外部回転recurvatumテストでは、患者は仰臥位になり、脚はつま先によって吊り下げられます。 この試験は、下肢が外部回転および膝recurvatumおよび内反に陥ったときに陽性である。 LaPradeによると、陽性のテストは、plcと十字形（ACL）の組み合わせの傷害を示しています14。

内反ストレステストでは、患者は仰臥位であり、膝は30度に屈曲する。 審査官はそれから高められた開始のための側面共同ラインを監視していてもう一方の手が足首からの内反力を、導入する。 30度での内反弛緩は、孤立したLCL傷害を示す14。 屈曲の0度に内反の弛緩があるためにあったら多分LCLおよび十字形の傷害があります14。

ダイヤルテストでは、患者は仰臥位であり、膝は30度または90度に屈曲する。 その後、医師は足首を外部的に回転させ、膝に外部回転力を発生させる。 罹患した膝の脛骨結節の相対的な外部回転は、罹患していない膝と比較して定性的に評価される。 >膝の屈曲の30度での10度の外部回転は、孤立したPLC傷害によるものと仮定されます14。 30度と90度の両方で>10度の外部回転がある場合、PLCと十字形の怪我がある可能性があります14。 このテストはあまりにも主観的であり、解釈が困難であると批判されています14。

後外側引き出し試験では、患者は仰臥位であり、股関節は45度に屈曲し、膝は90度に屈曲し、足は外部的に15度回転する14。 その後、膝に後外側の力が加えられ、大腿骨上の脛骨の後外側の回転量が、影響を受けていない膝と比較して定性的に測定される14。前部および後部の引出しテストはまた並行ACLおよびPCLの傷害を、それぞれ除外するために行われるべきです。

逆ピボットシフトテストでは、患者は仰臥位であり、股関節は70度に屈曲し、膝は70-90度に屈曲し、足は外部回転する14。 これは、大腿骨上の脛骨の後外側亜脱臼をもたらす。 その後、膝はゆっくりと延長され、触知可能なクランクを伴う脛骨の減少のために観察される14。最後に、歩行試験も実行する必要があります。

PLC損傷を有する患者は、歩行サイクル2,14で足のストライキの時に内反膝の推力を示すことが多い。

上記の身体検査技術に基づいて、傷害は、以下の表に要約された変更されたHughston基準に基づいて、軽度、中等度または重度の捻挫として等級付けされます。

図4:変更されたHughston分類

イメージング

標準的なプレーンAPおよび膝の横方向のx線写真は、設定で取得する必要があります。傷害の疑いのある14。 単純なレントゲン写真では、第三外側被膜靭帯の半月板部分と大腿二頭筋の短頭の前腕の剥離であるセゴンド骨折15、または腓骨styloid16の剥離である弓状骨折が示されることがある。

両側内反ストレスx線写真は、PLC損傷の評価にも役立ちます。 この眺めを発生させるためには—患者は仰臥位であり、斜めのフォーム-ブロックは膝の屈曲の標準的な20度を得るために膝の下に挿入される。 次に、臨床医は、一方の手を内側大腿骨顆に、一方の手を足の側方に置くことによって最大内反力を加え、画像を撮影する。 これは、負傷していない脚で繰り返され、側方コンパートメントギャッピングにおける側方差（SSD）が計算される。 注目すべきは、正確な結果を得るためには、医師が各脚に等しい内反力を提供することが不可欠であることである。 以前の死体研究では、左右の違いがあると判断されました>2。7mmは、孤立したグレードIII PLC損傷を示すものであり、SSD>4mmは、完全なPLC損傷を示すものである17。 これは、左右の差のための金本位であると考えられていました。 しかし、患者における新しい証拠は、>2.2mmのSSDがグレードIII FCL涙18を示すことを示していることを示している。 ＳＳＤは、以下のように計算される：外側脛骨プラトーの最も外側の側面から外側脛骨隆起までの距離が測定される。 この線の中点で、大腿骨顆に向かって垂直に線が引かれる。 垂直線の長さはSSDであり、図518に示されています。

図5:内反ストレスX線写真(a:ACLとPLCの傷害を組み合わせた非負傷/B18)

さらに、慢性PLC損傷（傷害>3週間前三重の内反の直線（側面コンパートメントのtibiofemoral骨の多い幾何学、分離、および内反のRecurvatum）のための足の機械軸線14。 このビューは、医師が機械的軸を決定することを可能にし、十字形の再建graft19を支持するために骨切り術が必要であるかどうかを決定することを可能に このビュー上の体重支持ラインが脛骨高原の内側の30％以内を通過する場合、または三重内反アライメントが存在する場合、高い脛骨骨切り術を考慮す

磁気共鳴イメージング（MRI）は、lcl、膝窩、または上腕二頭筋腱に対する軟部組織損傷を評価するために定期的に命じられている（図7-左）。 矢状視では、大腿骨と膝窩の間に流体が認識されることがあり、PLC損傷があることを示す。 骨のあざは、傷害のメカニズムに応じて急性の状況で見られることがあります（図7-右）。

図7：PLC傷害を描いたMRI）ここから適応した画像

治療

非手術管理

非手術管理は、グレードI PLC傷害および単離されたグレードII傷害5で示されている。 等級Iまたは隔離されたIIの傷害の患者は3かから4か月以内にtime5の大半よく回復します。

傷害を治療するために、罹患した膝を3週間延長して固定されたヒンジ付き膝装具に入れる5。 体重負荷の状態は、身体検査の弛緩の程度によって決定されます。 軽度の捻挫の場合、患者は最初の3週間はつま先のタッチで体重をかけることができ、より中等度の傷害では最初の6週間は体重をかけないことが

膝が伸展して固定されている最初の3週間の間に、大腿四頭筋がシャットダウンするのを防ぐために、大腿四頭筋の練習、およびまっすぐな脚の昇給が毎日行われるべきである21。 3週間後、運動の範囲を広げ、許容されるように機能的な活動を増やすことに焦点を当てて理学療法が開始される21。 傷害の6週後、患者は練習のバイク、膝の屈曲の最高70度への足の出版物、および機能歩行21を含んでいる機能リハビリテーションプログラムを始める 3ヶ月で、患者は20を許容することができるので、活動を増加させることができる。

注目すべきは、PLCと十字形損傷を組み合わせた患者では、靱帯十字形損傷を修復または再建する必要があり、グレードIまたはグレードII PLC損傷は、上記 この集団では、内反応力ｘ線写真は、ＰＬＣの不安定性の程度を評価するために示されている。 より多くの弛緩が予想より気づかれれば、PCLまたはACL graft5の失敗を防ぐためにPLCの傷害の外科修理か復元は考慮されるべきです—前述したように、認識されていないPLCの傷害は十字形の再建の失敗の潜在的な原因です。

手術管理

外科的介入は、急性グレードII PLC剥離損傷の両方、および単離されたグレードIII PLC損傷の両方について示されている5,21。 外科的修復または再建は、傷害後できるだけ早く安全に完了する必要があります（理想的にはISAKOSガイドラインに従って2週間以内—Florence Italy November2002）。 重大な瘢痕組織は、傷害の3週間以内に発症し、ITバンドの表在層、大腿二頭筋複合体、および共通腓骨神経の同定が困難になることが指摘されている5。 傷害の後の3週より大きい外科を行うことは高められた外科時間、止血帯の時間およびより技術的に挑戦的なcase5をもたらします。

PLC修理は隔離された、激しい等級II PLCのavulsionの傷害で示されます。 この技術は、fcl、膝窩腱、または上腕二頭筋腱の短いまたは長い頭部をそれぞれの解剖学的付着部位に解剖学的に再付着させることを含む。 しかし、修理は現在、一般的に不十分な治療と考えられており、ある研究では修理で37％の故障率が指摘されています22。

PLCの再建は、腱の接木（semitendinosusの腱）を使用してFCLおよび膝窩の腱を再建することの目的と等級IIIの傷害およびavulsionの傷害で示されます。 マンモス整形外科研究所は、二つの移植片を使用して変更されたLaPrade解剖学的再建を好む。 最初の移植片は、lclおよび膝窩線維靱帯を再構築し、移植片を大腿lcl付着部位および腓骨頭に付着させる。 第二の移植片は、大腿骨解剖学的膝窩腱挿入の部位で膝窩腱を再構築し、移植片を腓骨頭に接続する。

等級III PLCの傷害と十字形の傷害があれば、PLCの再建は十字形の再建と同時に、または外科医のpreference21によって段階的なアプローチとして十字形の再建 さらに、三重内反アライメントを有する一部の患者では、骨の不整列がACLまたはPCL再建graft19,20を危険にさらす可能性があるため、外反高脛骨骨切り術を

術後の回復

手術は、六から九ヶ月の回復プロセスの開始です。 手術の直後に、患者はヒンジ付き膝装具に入れられ、6週間非体重ベアリングステータスに置かれます21。 術後1週目と2週目には、膝イモビライザー-ブレースで毎日4-5回、大腿四頭筋の活性化を行うように指示され、大腿四頭筋がシャットダウンするのを防ぐ21。 この時間枠の間に、患者はまたポストop週の終わりまでに90度の膝の屈曲を得ることの目的のimmobilizerの外の動きの練習の穏やかな範囲を行い始めるべきで 術後3週目から、患者は大腿四頭筋の練習とまっすぐな脚の昇給の繰り返しを増やし、毎日何度も完全な膝の伸展を得ることに取り組むように指示され、また90度の屈曲21を超えた膝の動きの範囲を増やそうとしている21。 術後7週目から、患者は体重増加と閉鎖鎖強化運動21を開始することができる。 ほとんどの患者は、6〜9ヶ月以内に活動やスポーツに戻ることができます。/p>

引用された作品