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외측 모서리(PLC)무릎 부상

by admin

라 퀸,MS4,브라이언 길머,MD

소개

외측 모서리(PLC)무릎 부상 일반적으로 결과에서는 감독에서 anteromedial 측면의 무릎과 발을 심어에 단단히 ground1. 환자는 자주 무릎의 후측 측면에 통증을 호소하고 정상적인 보행,비틀림 및 절단 2 로 불안정합니다.

이러한 부상이 악명이 어려운을 진단,처리고 이해하기 때문에 복잡한 해부학을 포함하는 후 측면 코너(PLC)의 무릎을 보유하고 있습니다. PLC 부상은 ligamentous 무릎 injuries3 의 약 16%를 포함합니다. PLC 부상의 거의 75%가 전방(ACL)또는 후방 십자 인대(PCL)4 의 동시 손상으로 확인됩니다. 후방 십자인대가 더 일반적으로 손상된 보다 ACL 에서 PLC,부상으로 PCL 및 popliteus 건는 해부학적으로 병행하고,따라서 힘의 원인이 될 수 있는 PCL 부상으로 이어질 수 있습 PLC injuries2. 놓친 진단은 십자 인대 재건 실패 1 의 일반적인 원인이기 때문에 PLC 부상은 진단하는 것이 중요합니다. 또한 치유의 급성기에 수리되는 PLC 부상의 수술 결과는 만성 재건술보다 우수합니다 5,6.

해부학

해부학적 구성 요소를 포함하는 외측 모서리의 무릎에게 제공하는 역할을 모두 동적 및 정적 안정성 측방 코너—방지 확장,tibial 외부 회전과 해설 angulation7.

동적 안정

구조를 제공하는 동적 안정성의 외측 무릎을 포함한 진 관 밴드,길고 짧은 머리의 대퇴골 이두근 근육,그리고 측의 머리는 비복근 근육이다.

숫자 1:그것은 밴드,길고 짧은 머리의 팔뚝 Femoris 및복근 해부학이미지에 적응에서 여기

진 관 밴드의 시작에서 외측 장 골 결핵의 일부 외부 립의 장골과 삽입이 원심에 Gerdy’s 결핵에 근 측면 경골. 그것은 표면,중간,깊은,그리고 capsulo-osseus8 의 4 개의 층으로 구성되어 있습니다. 참고로,표면층의 전방 확장은 iliopatellar band 를 형성하며,이는 적절한 patellofemoral tracking8 에 기여합니다.

팔뚝 대퇴골의 긴 머리는 knee8 의 측면 측면을 덮는 조직의 후부 측면을 형성합니다. 그것은 무릎에 6 개의 부착물을 가지고 있습니다-2 개의 힘줄(직접 팔과 전완)과 4 개의 근막. 2 개의 tendinous 팔은 PLC injuries8 에 있는 그들의 fibular 부착에서 일반적으로 avulsed 입니다. 직접적인 tendinous 팔은 fibular head8 의 먼 posterolateral 가장자리에 일반적인 이두근 힘줄 삽입의 대부분을 포함합니다. 전방 tendinous 팔은 비골 부수적 인대(FCL)를 통해 옆으로 교차하여 중요한 외과 landmark8 인 이두근 부르사의 측벽을 형성합니다.

짧은 머리의 이두근 대퇴 시작 단지 내측을 linea aspera 선단부의 대퇴골에 첨부합 앞쪽 내측 가장자리의 일반적인 이두근 건. 그것은 knee8 에 총 6 개의 삽입이 있습니다.

측면복근의 힘줄에서 측면의 가장자리에복근 근육을 배,를 첨부 fabella,후낭,그리고 말단은 대퇴골 지역에서의 상완골 과상부 프로세스 평균 13.8mm 의 뒤를 FCL insertion8,9. 그것은 PLC injuries8 에서 거의 손상되지 않습니다.

정적 안정

여러 개의 인대를 제공하는 정적 안정성을 외측 무릎에 가장 중요한 것은(측면)비골인 인대,popliteus 힘줄이며,popliteofibular 인대. 보조 정적 안정제의 포함한 측면 캡슐 인대,관상 인대 및 fabellofibular 인대.

이미지에서 검색 here10

비골인 인대(FCL)에서 발생한 대퇴골 1.4mm 근 3.1mm 후 측면 상과 첨부 약간 앞 midportion 의 측면 측면의 비골리 11. FCL 은 피상적 인 IT 밴드와 이두근 대퇴골의 긴 머리에 깊숙이 위치하고 있습니다. FCL 는 knee8 에 varus 오프닝에 1 차적인 정체되는 안정제입니다. 생체 역학 연구는 다음과 같이 없다는 통계적으로 크게 증가에서 해설 개방의 무릎까지 FCL 절단하는 경우에도 모든 다른 인대되었 cut8.

popliteus 근육 복합체는 또한 후측 무릎에 정적 안정성을 제공하는 데 필수적입니다. 그것은 슬와 18 의 대퇴골에서 유래합니다.5mm 앞쪽을 FCL 첨부 파일에 평균적이고 계속 원심으로 첨부하 내측 가장자리의 중앙을 말단 후방 경골는 삽입에 의해 덮여 semimembranosus 근육 complex8,11. 그것은 대퇴골에 경골을 내부적으로 회전시키고 굴곡이 시작되는 동안 무릎의 잠금을 해제하는 기능을합니다. 그것은 아래에 요약 된 사후 무릎 안정성을 돕는 과정 전반에 걸쳐 여러 가지 구조를 제공합니다:

  • 3 개의 popliteomeniscal fascicles(anteroinferior,posterosuperior 및 posteroinferior)는 관절 경을 보이는 부착물과 같은 후프를 형성합니다. 이것들은 측면 반월 상 연골을 안정화시키고,따라서 knee8 에 대한 varus 힘으로 측면 반월 상 연골의 내측 함정을 방지합니다.
  • popliteofibular 인대는 popliteomeniscal 근막에 원위부의 popliteomeniscal 접합부에서 유래하고 비골 styloid8 의 내측 측면에 부착.

그림 3: Popliteus 건 Popliteofibular 인대 및 FCL 해부학이미지에서 검색 here10

보조 정적 안정을 아래에 나열되어:중 세 번째 측면 캡슐 인대의 농축 측면 캡슐의 무릎 관절에 해당하는 깊은 MCL 에서 내측 측면의 knee8. 이 fabellofibular 인대에 기여한 정적 및 동적 안정성에서 외측 무릎에서 확장자와의 원위 capsular 팔의 짧은 머리를 이두근의 femoris8. 마지막으로,관상 인대 meniscotibial 부의 후방에 공동 캡슐 부착후의 경적 측면 초승달 모양을 tibia8. 그것은 knee8 의 hyperextension 그리고 posterolateral 회전에 저항을 제공합니다.

역사

역사적으로,이 원리의 원인 PLC 부상되고 충격적인 힘을 anteromedial 측면의 무릎과 발은 땅에 심어도,내반과 과신전 injury2,12. 그러나,하나의 연구에 의해 LaPrade1997 년을 가진 환자 71–PLC 부상으로 보고 되었다는 왜곡 부상(30%),몸의 접촉이 없는 과신전(21%),연락을 확장(15%),앞쪽에 타격을 무릎 근육이 수축(10%),과 외반 타격을 무릎 근육이 수축(7%)13. 따라서이없는,특정 메커니즘의 부상에 직접적인 원인 PLC,부상과 철저한 임상 시험에 의해 수행되어야 합니다 의사 규칙을 PLC 부상에 무릎 부상입니다.

가진 환자 고립되거나 결합된 PLC 부상 불평할 수 있습니다 고통을 외측면의 무릎,내반 불안정성으로 정상적인 산책,트위스트,절단,회전,그리고 전 계단을 오르,지 않을 수도 있습니다 또는 동반 swelling13. LaPrade 보고서에서 자신의 경험하는 환자는 함께 고립 PLC 상해 불평하지 않습의 불안정성이 내려가는 계단이나 언덕,하지만 환자와 동시 PCL 눈물 do13.

추가로,환자의 불평 수 있습 마비,감각 이상의 근육 약화(발 드롭)인한 손상을 일반적인 비 골 신경에서 PLC injury2.일반적인 peroneal 신경은 iliotibial 기관 및 팔뚝 femoris 에 distally 다만 깊은 곳에서 이동합니다. 한 연구에 따르면 신경 학적 증상은 PLC 부상 환자의 13%에서 발생하며 심각한 부상을 나타냅니다 13.

물리적 시험

위에서 설명한 것처럼 많은 메커니즘을 이끌어 낼 수 있는 PLC,부상과 철저한 실험에서 필수적입을 배제하기 위해 PLC 부상을 역사로는 충분하지 않습니다. 한 검사,무릎을 만져보고 무릎을 복용,무릎을 통해 AROM 고 파티를 수행하고 neurovascular 시험-특별 테스트를 진단하는 데 사용 PLC 부상이다. 이러한 외부 회전 recurvatum 테스트,내반 스트레스 테스트 30 도에서,다이얼에서 테스트 30 90 도,외측 서랍 테스트,역 피벗 shift,과 보행시험.

외부 회전 recurvatum 테스트에서 환자는 앙와위 거짓말을하고 다리는 발가락에 의해 중단됩니다. 이 검사는 아래 다리가 외부 회전과 무릎 recurvatum 및 varus 에 빠지면 긍정적입니다. LaPrade 에 따르면 양성 검사는 결합 된 PLC 와 CRUCIATE(ACL)injury14 를 나타냅니다.

varus 스트레스 테스트에서 환자는 앙와위 상태이며 무릎은 30 도까지 구부러져 있습니다. 그런 다음 심사관은 발목에서 바루스 힘을 도입하여 다른 손으로 측면 관절 선을 모니터링하여 개방을 증가시킵니다. 30 도에서 varus laxity 는 고립 된 LCL injury14 를 나타냅니다. 0 도의 굴곡에서 varus laxity 가 있어야한다면 LCL 과 십자 부상이있을 가능성이 있습니다 14.다이얼 테스트에서 환자는 앙와위 상태이며 무릎은 30 도 또는 90 도까지 구부러져 있습니다. 그런 다음 의사는 발목을 외부에서 회전시켜 무릎에 외부 회전력을 생성합니다. 영향을받는 무릎의 경골 결절의 상대적인 외부 회전은 영향을받지 않는 무릎과 비교하여 질적으로 평가됩니다. >30 도의 무릎 굴곡에서 10 도의 외부 회전은 고립 된 PLC injury14 로 인한 것으로 가정합니다. 30 도 및 90 도 모두에서>10 도의 외부 회전이있는 경우 PLC 및 십자 injury14 가있을 가능성이 있습니다. 이 테스트는 일부 사람들이 너무 주관적이어서 해석하기가 어렵다는 비판을 받아 왔습니다 14.

posterolateral drawer test 에서 환자는 앙와위이며 엉덩이는 45 도까지 구부러지고 무릎은 90 도까지 구부러지고 발은 외부 회전 15degrees14. 그런 다음,외측력은 다음에 적용되는 무릎을 꿇고의 금액을 후방의 회전 경골에 대퇴골는 질적으로 측정되는에 비해 영향을 받지 않 knee14.전방 및 후방 서랍 테스트는 각각 동시 ACL 및 PCL 부상을 배제하기 위해 수행되어야합니다.

역 피벗 변화 테스트,환자는 부정사,그리고 엉덩이는 근육이 수축하는 정도 70,무릎 근육이 수축하 70-90 도와 발 외부 rotated14. 이것은 대퇴골에 경골의 후측 아 탈구로 이어진다. 무릎은 그 때 천천히 확장되고 만져서 clunk14 를 가진 경골의 감소를 위해 관찰된다.마지막으로 보행 검사도 수행해야합니다. PLC 부상을 입은 환자는 종종 보행 cycle2,14 에서 발 파업 당시 varus 무릎 추력을 보여줄 것입니다.

기반 위에서 육체적인 시험 기법,부상 등급으로 약간,중간 또는 심각한 염좌에 따라 수정 헉스턴 기준에 요약된 테이블 아래

이미징

기준 일반 AP 측면 방사선 사진의 무릎을 얻을 수 있어야의 설정에서는 의심되는 PLC injury14. 일반 방사선 사진이 표시될 수 있습 Segond 골절—는 적출의 meniscotibial 부분의 중 세 번째 측면 캡슐 인대와 앞쪽 팔의 짧은 머리의 이두근 대퇴골프 근 측면 tibia15,또는 아치형 골절—는 적출의 비골 styloid16.

양측 varus 긴장 방사선 사진은 또한 PLC 상해를 위해 평가에서 도움이 될 것입니다. 를 생성하려면 환자가 부정사,그리고 각도 거품 차단은 밑에 삽입되는 무릎을 얻 표준 20 도에 무릎의 굴곡입니다. 그런 다음,임상에 적용하는 최대 성공률을 강제로 배치하여 한 손은 대퇴 관절하고 한 손으로 측면 측면의 발,그리고 이미지를 촬영했다. 이것은 부상 당하지 않은 다리에서 반복되며,측면 구획 간극에서 측면 차이(SSD)가 계산됩니다. 참고로,의사가 정확한 결과를 얻기 위해 각 다리에 동등한 바루스 힘을 제공하는 것이 필수적입니다. 이전의 사체 연구는 측면 차이>2 로 결정했습니다.7mm 는 절연,등급 III PLC 부상을 나타내고 SSD>4mm 는 완전한 PLC injury17 을 나타냅니다. 이것은 좌우 차이에 대한 황금 표준으로 간주되었다. 그러나 환자의 새로운 증거는>2.2mm 의 SSD 가 등급 III FCL 눈물 18 을 나타내는 것으로 나타났습니다. SSD 는 다음과 같이 계산됩니다:측면 경골 고원의 가장 측면 측면에서 측면 경골 굴지까지의 거리가 측정됩니다. 이 선의 중간 지점에서 대퇴골 두를 향해 수직으로 선이 그려집니다. 수직선의 길이는 SSD 이며 그림 518 에 묘사되어있다.

숫자 5:스트레스 해설 방사선(A:비상/B 와 결합 ACL 및 PLC Injury18)

추가로,환자에서 의심을 가질 만성 PLC 상해(손상>3 주전 평가), 긴 다리 서 방사선이 있을 평가하기 위해 필요한 기계적인 축의 다리 트리플에 대한 해설 정렬(tibiofemoral 뼈 형상의 분리를 옆 구획 및 해설 recurvatum)14. 이 견해는 의사가 기계 축을 결정하고 십자 재건 graft19 를 지원하기 위해 절골술이 필요한지 여부를 결정할 수있게합니다. 는 경우 베어링 무게 라인이 보기에 전달 30%이내의 내측 측의 경골원,는 경우 또는 트리플 내반 맞춤 존재하는 높은 경골 osteotomy 수 있습 considered20.

그림 6:Triple 내반 Alignment19)

자기공명영상(MRI)도 정기적으로 주문을 평가하는 연약한 조직에 부상을 입 LCL,popliteus,또는 팔뚝을 힘줄이(그림 7-왼쪽). 사골보기에서 대퇴골과 포플리테우스 사이에 유체가 인식되어 PLC 부상이 있음을 나타낼 수 있습니다. 부상의 메커니즘에 따라 급성 설정에서 뼈 멍이 보일 수 있습니다(그림 7-오른쪽).

그림 7:MRI 묘사하는 PLC 부상)이미지에 적응에서 여기

치료

Non-Operative Management

Non-operative management 에 표시된 학년 나 PLC,부상 및 절연 초고속 무선 인터넷을 무료로 injuries5. I 등급 또는 격리 된 II 상해를 가진 환자는 time5 의 대부분 3~4 개월 내에 잘 회복됩니다.

부상을 치료하기 위해,영향을받는 무릎은 3 주 동안 연장에 잠긴 힌지 무릎 받침대에 배치됩니다 5. 체중 베어링 상태는 신체 검사에서 느슨 함의 정도에 따라 결정됩니다. 온화한 삠,환자의 허용될 수 있습니다 무게 부담으로 발가락의 터치에 대한 초기 3 주에서,또는 더 적당한 부상이 될 수 있는 비중용 베어링 초기 6weeks5.

첫 3 주 무릎이 위치에서 고정 확장,체육관 운동,그리고 스트레이트 다리 발행되어야 한 방지하기 위해 매일 허벅지 근육에서 종료 down21. 3 주 후,물리 치료는 운동 범위를 늘리고 허용 된대로 기능적 활동을 증가시키는 데 초점을 맞추어 시작됩니다 21. 6 주 동안 손상 후,환자에 시작할 수 있는 기능적인 재활 프로그램을 포함하는 운동 자전거 타기,다리를 눌러 최대 70 도의 무릎 굴곡 및 기능적 walking21. 3 개월에 환자는 견딜 수있는대로 활동을 증가시킬 수 있습니다 20.

의 참고,환자에서 결합한 PLC 그리고 십자 상해의 인대를 십자 손상 복구하거나 재구성,그리고 급료 나가는 초고속 무선 인터넷을 무료로 PLC 부상할 수 있는 다음은 보수적으로 처리로 above5. 이 인구에서 VARUS 스트레스 방사선 사진은 PLC 의 불안정성 정도를 평가하기 위해 표시됩니다. 더 많은 경우 해 주의 예상보다는,외과 수리 또는 개조는 PLC 의 부상하는 것으로 간주되어야 할 것이다 방지의 실패 PCL 또는 ACL graft5—앞에서 언급했듯이 인식할 수 없는 PLC 부상은 잠재적인 원인의 십자 재건에 실패입니다.

수술 관리

외과 적 개입은 급성 ii 등급 PLC avulsion 상해와 격리 및 결합 된 iii 등급 PLC injuries5,21 모두에 대해 표시됩니다. 외과 복구 또는 재건해야 한 빨리 완료 후 가능한 한 안전하게 부상(이상적으로 2 주 이내에 당 ISAKOS 지침—이탈리아 플로렌스 월 2002). 그것은 주목되고 있는 중요한 흉터 조직을 개발할 수 있습의 3 주 이내에 부상을 만들고,식별 표면층의 IT 밴드,팔뚝 femoris 복잡하고,일반적인 비 골 신경 difficult5. 부상 후 3 주 이상 수술을 수행하면 수술 시간,지혈대 시간 및보다 기술적으로 도전적인 사례 5 가 증가합니다.

PLC 수리는 격리 된 급성 II 등급 PLC avulsion 부상으로 표시됩니다. 합 기술을 포함한 해부학적으로 다시 연결 FCL,popliteus 건,또는 짧거나 긴 머리의 팔의 힘줄을 해부학 첨부파일 사이트입니다. 그러나 한 연구에서 repair22 로 37%의 실패율을 지적한 것처럼 수리는 현재 일반적으로 불충분 한 치료로 간주됩니다.

PLC 재건,힘줄 이식편(semitendinosus tendon)을 사용하여 FCL 및 popliteus tendon 을 재구성하는 것을 목표로 III 등급 부상 및 avulsion 부상으로 표시됩니다. 맘모스 정형 외과 연구소(Mammoth Orthopaedic Institute)는 두 개의 이식편을 사용하여 수정 된 LaPrade 해부학 적 재구성을 선호합니다. 첫 번째 이식성 LCL 및 popliteofibular 인대를 부착식에 대퇴 LCL 첨부 파일이트 및 비골에 머리. 두 번째 이식편은 대퇴부 해부학 포플리테우스 힘줄 삽입 부위에서 포플리테우스 힘줄을 재구성하고 이식편을 비골 머리에 연결합니다.

경우에는 십자 부상 존재하는 a 급 III PLC 부상,PLC 재건해야에서 수행되는 동일한 시간으로 십자 재구성 또는 전에 십자가 재건으로 단계적 접근 방법에 따라 외과 의사 preference21. 또한,일부 환자에서 트리플 내반 맞춤트,외반 고 tibial 뼈 수행될 수도 있으로,뼈 malalignment 을 위태롭게 할 수 있습니다.ACL 또는 PCL 재건 graft19,20.

수술 후 회복

술의 시작을 달 복구 프로세스입니다. 수술 직후,환자는 힌지 무릎 받침대에 놓여지고 6 주 동안 비 체중 상태에 놓이게됩니다 21. 는 동안 수술 후 주 1 과 2,환자의 지시를 수행 스트레이트 다리 올리고 허벅지 근육 활성화 세트 4~5 번 매일 무릎에 토요타 브레 방지끝에서 종료 down21. 이 기간 동안 환자들은 또한 수행을 시작 부드러운 움직임의 범위는 운동을 외부 이모빌라이저로 목표를 얻는 90 도까지의 무릎 굴곡의 끝에서 게시 op 주 2(이사에 따라 다름)21. 처음 수술 후 3 주차,환자의 지시가 있을 늘 반복의 허벅지 근육 운동과 스트레이트 다리,제 작업에서 얻은 전체 무릎 확장을 여러 번 매일,또한 노력을 증가하는 무릎 동의의 범위는 지난 90flexion21. 수술 후 7 주째부터 환자는 체중 감량과 폐쇄 된 사슬 강화 운동을 시작할 수 있습니다 21. 대부분의 환자는 6 개월에서 9 개월 이내에 활동과 스포츠로 돌아갈 수 있습니다.

작품 인용