접합과 심실 부정맥

부정맥 심장에서 발생하거나 아래 AV 노드로 분류되는 접합(AV 노드 또는 번들의 자)또는 심(심 실행 조직 또는 심근),각각합니다. 비정상적인 임펄스의 정확한 기원을 결정하는 것은 어려울 수 있지만 때때로 QRS 복합체를주의 깊게 검사하여 달성 할 수 있습니다. Junctional impulsions 는 좁고 비교적 정상적으로 나타나는 QRS 복합체를 초래할 가능성이 더 큽니다(그림 3-34). 복합물에서 발생하는 심는 대조적으로,비정상적으로 실시하고,결과 넓은,형태학 비정상적인 QRS 및 비정상 T 파(그림 3-35 및 3-36). 일부 접합성 빈맥은 비정상적으로 진행되어 넓고 형태 학적으로 기괴한 QRS 복합체가 발생할 수 있습니다. 접합 및 심 실 소성 리듬을 생성할 수 있는 이상한 심 패턴이 활성화할 수 있는 전기적으로 불안정 악화되 심 러 또는 세동(그림을 참조하십시오 3-36,E).

정상 심장은 av 및 심실 전문 조직 내에 잠재 성(자회사)심장 박동기를 포함합니다. 의 활동 이러한 잠재적인 심장박동기가 될 수 있습니페스트의 기간 동안 부비동 서맥(이전 이 절)또는 AV 블록(참조하십시오 다음과 같은 절),도 탈출하는 복합물이나 리듬을 탈출. 탈출 리듬은 느린 심실 속도를 특징으로하며,종종 15~25 비트/분 사이입니다(다음 단락 및 그림 3-34,B 참조). 특정 항부정맥제 약 억제를 탈출의 리듬을 일반적으로 필요하지 않은 금기 때문에 이러한 리듬으로 제공할 수 있다 유일한 구조를 위한 메커니즘을 개시의 심실 수축. 탈출 리듬의 관리는 부비동 서맥 또는 AV 블록의 원인을 결정하는 방향으로 이루어져야합니다.

때때로 정상적인 자회사 맥박 조정기를 향상시킬 수 있습 및 출력에서 속도와 동일하거나 약간 위 SA 율(사이에 일반적으로 60 80beats/min). 결과 리듬은 일반적으로 가속 특이 치 또는 idioventricular 리듬 또는 느린 심실 빈맥(그림 3-36,B 참조)이라고합니다. 는 조건을 부탁의 개발을 가속 idioventricular 리듬이 포함 endotoxemia,자율 불균형,산 염기 장애고,전해액 이상이 있습니다.254 의 일부 조합 preanesthetic 약물과 같은 케 xylazine 및 detomidine 과 마취제(할로 탄)을 억제하 SA 기능을 잠재적으로 결과에 부비동 서맥을 강화하면서 효과 카테콜아민의에 잠재 접합 및 심 실 맥박 조정기.255Idioventricular 리듬은 종종 매우 정기 및 수 있습으로 오진 동 빈맥 동안 청진 또는 촉진하는 말초 펄스. 지속적이고 설명 할 수없는 경증에서 중등도의 빈맥은 심장 리듬을 올바르게 결정하기 위해 심전도 평가를 촉구해야합니다. 가장 idioventricular 리듬 일반적으로 거의 임상(electrophysiologic 및 hemodynamic)의 의미와 자발적으로 해결하는 적절한 치료 또는 해상의 근본적인 질병이다. 전해질 보충(칼륨,마그네슘)및 유체 적자 및 산-염기 교란의 교정이 유익 할 수 있습니다. 리도카인 치료입니다 때때로 관리되는 자가 겸임하는 전신마취로 약관 운동의 관리에 수술 후 장폐쇄(참조:22).

접합 및 심 실지로 발생하는 초대하여 다음에 정상적인 심장 사이클로 지정되어 조기 접합하거나 심지(그림 참조 3-34,A,3-35,니다). 그들은 종종 약물 투여와 관련이 있습니다(즉,,카테콜아민,디곡신,할로 탄),동정적인 자극,전해질 소요(즉,hypokalemia,저 마그네슘 혈증),산-염기 질환,허혈,또는 염증이다. 조기 복합체는 단일 이벤트,쿠테타(쌍),삼중 항 또는 짧은 실행으로 발생할 수 있습니다. 심장 리듬을 특징으로 부비동 비트 다음에 고정된 연결에 의해 간격으로 조기 심실 비트라고 합 심 bigeminy(그림을 참조하십시오 3-36,니다). 짧은 버스트 또는 런에서 발생하는 반복적 인 이소성 복합체는 비 지속성 또는 발작성 심실 성 빈맥이라고합니다. 지속적인 접합 및 심실 성 빈맥이 발생할 수도 있습니다(그림 3-35,C 및 D 및 3-36,C 참조). 심 tachycardias 라고 균일(단형)는 경우 QRS-T 형태의 박동이 전반에 걸쳐 일관된 녹음과 같이 여러 가지 모양(다형)면 비정상적인 QRS-T 구성할 수 있습 식별(그림 참조 3-36,D). Torsades de pointes 는 QRS 방향의 점진적인 변화를 특징으로하는 다형성 심실 성 빈맥의 특정 형태를 나타내며 QRS 축의 꾸준한 파행을 유도합니다. 심실 조 및 동의 특징은 혼란스러운 심 활성화 패턴을 선도하여 조정되지 않은 파동의 전기적 기준(그림 3-36,E).

조기 심실 단지 및 접합 부정맥은 일반적으로 고려 비정상적인 말이지만,고립된 심 실 소성지도보다 더 일반적인 인식에서 일상적인 ECG 연구이다.127,256 말에서 가끔 접합 또는 심실 조기 복합체의 임상 적 중요성은 확인하기가 어렵습니다. 지속적 또는 반복적 또는 접합 리듬 심실은 나타내는 심장 질환의 조직병,또는 약물이 유발 이상의 심장 가락이 있다. 심실 빈맥될 수 있는 생명을 위협하는 경우 부정맥은 급속한(예를 들어,위 180beats/min),여러 가지 모양(다형을 포함 torsades de pointes),또는 특징으로 짧은 커플링 간격과 R-on-T 현상(R-on-T 의미를 조기 복합물에서 발생하는 피크 전 T 파). 심실 빈맥을 진행 할 수 있으로 심 러 또는 심실 세동,리듬으로 일반적으로 나타내 터미널 이벤트이다(그림을 참조하십시오 3-36,E).

가속 idionodal 또는 idioventricular 리듬과 접합 또는 심실 tachycardias 일반적으로 간섭을 일으킬 AV 전도의 정상 SA 자극을 떠나는 동안 심 활성화에 영향을 받지 않습니다. SA 활동(P 파)과 이소성 심실 활동(QRS-T)의 결과적인(독립적 인)공존은 일반적으로 AV 해리(그림 3-34,A 및 B,3-35,C 및 D 및 3-36,b 참조). P 파도가 나타날 수 있습니다”월에”의 QRS 복잡할 때 독립적인 심방 및 심실 맥박 조정기 초점 출력에서 유사한 요금입니다. 이러한 현상은 이 isorhythmic AV 분리 및 관련 성인의 말을하는 동안 흡입 취;그것은 거의 필요 치료하기 때문에 심율이 유지되 근처에 정상적인 값입니다. 그것이 중요하다고 탈출는 리듬과 관련된 부비동 서맥 또는 전체 AV 블록 발생할 AV 분리(그림 3-37,C). 따라서 AV 분리는 순전히 설명하는 용어의 ECG 를 찾는 고도의 특징을 입력 및 pathophysiologic 메커니즘의 부정맥도를 결정한 치료 접근 방식이다.

비전도성 P 파의 식별은 지속 접합 또는 심실 성 빈맥 동안 일반적이다(그림 3-36 참조). 일부 P 파동은 이소성 QRS-T 복합체(특히 빠른 심박수 동안)에 묻혀서 식별이 어려울 수 있습니다. ECG 캘리퍼스의 사용은 P-P 간격을 결정하는 데 도움이되며 p 파의 식별을 크게 촉진 할 수 있습니다. 때때로 심방 충동이 정상적으로 진행되어 포착 박동 또는 융합 박동으로 이어질 수 있습니다. 캡처 비트를 특징으로 정상적인 P-QRS-T 구성의 결과로,정상에서 심 활성화를 발생하기 전에 초점을 소성 방출(그림을 참조하십시오 3-36,C). 융합 박동은 실시 된 충동과 이소성 충동 모두가 동시에 심실 활성화를 유발할 때 나타납니다. 융합 비트의 QRS-T 형태학은 정상 박자와 이소성 박자의 합계를 나타냅니다(그림 3-36,B 참조).

ECG 는 유도 중 및 접합 또는 심실 성 부정맥이있는 말에서 마취 유지 전반에 걸쳐 면밀히 모니터링해야합니다(8 장 참조). 진정제와 마취제는 프로 부정맥 약물(예:할로 탄)의 투여를 피하기 위해 신중하게 선택해야합니다. 항 부정맥제를 사용할 수 있어야합니다(표 3-10 참조).194,211,257 접합과 심실 부정맥을 개발하는 수술 중 처리되어야 할 때 조기 복합체는,자주 다양합니다(다형),또는 신속한(>100~120beats/min); 그들은 R-on-T 특성을 보여줍니다;또는 저혈압의 증거가 있습니다. 리도카인은 말에 있는 junctional 심실 부정맥을 위한 처리로 통용됩니다. 리도카인은 일반적으로 내약성이 좋지만 볼 루스 용량은 정맥 내 2mg/kg 을 초과해서는 안됩니다. 의 과도한 복용량 리도카인 생산할 수 있는 신경 부작용(상실,근 fasciculations,과 경련이)또는 저혈압에서 취 말입니다. 유체 요법 및 특히 정상 혈청 칼륨 농도(4~5mEq/L)의 유지는 항 부정맥 치료가 효과적이기 위해 필수적입니다. 마그네슘 보충(예를 들어,25 내지 150mg/kg/day 정맥 내로,폴리이온성 등장액에서 희석)이 유익할 수 있다. 마그네슘의 치료 용량은 torsades de pointes 에 대한 선택의 치료로 간주됩니다(표 3-10 참조). 프로 카인 아미드 또는 퀴니 딘 글루코 네이트는 리도카인 및 마그네슘에 내성 인 심실 성 빈맥의 치료에 잠재적으로 효과적인 치료법이다. 두 약물 모두 저혈압과 심근 수축력 감소를 유발할 수 있으며 조심스럽게 투여해야합니다. 수술 전 또는 수술 내 항 부정맥 치료의 위험-이점은 치료를 시작하기 전에 신중하게 고려해야합니다.120,122,194

예후가를위한 유리한 단일 드문성 심지,특히 부재에서의 표지판의 심장 질환입니다. 예후에 대한 지속적인 접합 또는 심실 빈맥은 일반적으로 지키고,특히할 수 있는 증거가 있을 때의 중요한 구조적 심장 질환이나 울혈성 심부전입니다. 다형성 심실 성 빈맥 또는 torsades de pointes 에 대한 예후는 일반적으로 좋지 않습니다.