Junctional and ventrikulaariset rytmihäiriöt

sydämen rytmihäiriöt, jotka ovat lähtöisin av-solmusta tai sen alapuolella, luokitellaan vastaavasti junctionaalisiksi (AV-solmu tai-nippu) tai ventrikulaarisiksi (kammiota johtavat kudokset tai sydänlihas). Poikkeavan impulssin tarkan alkuperän määrittäminen voi olla vaikeaa, mutta joskus se voidaan saavuttaa QRS-kompleksin huolellisella tarkastuksella. Junctional impulssit ovat todennäköisemmin johtaa kapea, suhteellisen normaalilta näyttävä QRS-kompleksi (Kuva 3-34). Komplekseja, jotka ovat peräisin kammiot, sitä vastoin, suoritetaan epänormaalisti ja hitaammin, jolloin laaja, morfologisesti epänormaali QRS ja epänormaali T-aaltoja (luvut 3-35 ja 3-36). Jotkut risteävät tachycardiat saattavat tapahtua aberratiivisesti, jolloin syntyy laajoja ja morfologisesti eriskummallisia QRS-komplekseja. Junctional ja ventrikulaarinen kohdunulkoinen rytmit voivat tuottaa epänormaali kammion aktivaatiomalleja, jotka voivat olla sähköisesti epävakautta heikkenevä kammiolepatus tai eteisvärinä (KS.Kuva 3-36, E).

normaali sydän sisältää piileviä (toissijaisia) sydämentahdistimia AV-ja kammioperäisissä erikoistuneissa kudoksissa. Näiden mahdollisten sydämentahdistimien aktiivisuus voi ilmetä sinusbradykardian (KS.edelliset kohdat) tai AV-eston (KS. seuraavat kohdat) aikana, mikä johtaa pakokomplekseihin tai pakorytmeihin. Pakorytmeille on ominaista hidas kammionopeus, usein välillä 15-25 lyöntiä/min (KS.seuraavat kappaleet ja kuva 3-34, B). Spesifiset rytmihäiriölääkkeet eivät yleensä ole välttämättömiä ja vasta-aiheisia, koska nämä rytmit voivat toimia ainoana pelastusmekanismina kammioiden supistumisen aloittamisessa. Pakorytmin hallinnan tulisi olla kohti sinusbradykardian tai AV-eston syyn määrittämistä.

toisinaan normaalit toissijaiset tahdistimet saattavat voimistua ja purkautua nopeudella, joka on yhtä suuri tai hieman suurempi kuin SA-nopeus (yleensä 60-80 lyöntiä / min). Tuloksena olevaa rytmiä kutsutaan yleisesti nopeutetuksi idionodaaliseksi tai idioventrikulaariseksi rytmiksi tai hitaaksi kammiotakykardiaksi (KS.Kuva 3-36, B). Olosuhteet, jotka suosivat kehitystä nopeutetun idioventrikulaarinen rytmejä ovat endotoksemia, autonominen epätasapaino, happo-emäs häiriöitä, ja elektrolyyttihäiriöitä.254 jotkin preanesteettisten lääkkeiden, kuten ksylatsiinin ja detomidiinin sekä anesteettisten lääkkeiden (halotaani) yhdistelmät estävät SA: n toimintaa, mikä saattaa johtaa sinusbradykardiaan ja parantaa katekoliamiinien vaikutuksia latentissa liitos-ja kammiotahdistimissa.255 Idioventrikulaariset rytmit ovat usein melko säännöllisiä, ja ne voidaan diagnosoida väärin sinustakykardiaksi perifeeristen pulssien auskultaation tai palpaation aikana. Jatkuvan, selittämättömän lievän tai keskivaikean takykardian tulisi johtaa EKG-arviointiin sydämen rytmin määrittämiseksi oikein. Useimmat idioventrikulaariset rytmit ovat yleensä vain vähän kliinistä (elektrofysiologista ja hemodynaamista) merkitystä ja häviävät spontaanisti asianmukaisen hoidon tai ratkaisun taustalla olevan sairauden. Elektrolyyttilisä (kalium, magnesium) ja nesteen vajauksen ja happo-emäs-häiriöiden korjaaminen voivat olla hyödyllisiä. Lidokaiinihoitoa annetaan joskus yleisanestesian yhteydessä tai prokineettisenä lääkkeenä leikkauksen jälkeisen ileuksen hoidossa (KS.Luku 22).

Junctional and ventrikulaariset kompleksit, jotka syntyvät varhain suhteessa seuraavaan normaaliin sydämen kiertokulkuun, nimetään ennenaikaisiksi junctional or ventrikulaarisiksi komplekseiksi (KS.kuvat 3-34, A ja 3-35, a). Ne liittyvät usein lääkkeiden antoon (ts., katekoliamiinit, digoksiini, halotaani), sympaattinen stimulaatio, elektrolyyttihäiriöt (eli hypokalemia, hypomagnesemia), happo-emäshäiriöt, iskemia tai tulehdus. Ennenaikaiset kompleksit voivat esiintyä yksittäisinä tapahtumina, pareina (pareina), kolmosina tai lyhyinä juoksuina. Sydämen rytmi ominaista sinus lyöntiä seuraa kiinteällä kytkentäväli ennenaikainen kammion lyöntiä kutsutaan kammion bigeminy (KS.Kuva 3-36, A). Toistuvia kohdunulkoinen komplekseja, jotka esiintyvät lyhyt murtuu tai kulkee kutsutaan nonustained tai paroksismaalinen kammion tachycardias. Myös pysyviä yhtymäkohtia ja kammiotakykardioita voi esiintyä (KS.kuvat 3-35, C ja D sekä 3-36, C). Kammiotakykardioita kutsutaan uniformisiksi (monomorfisiksi), jos ektooppisten lyöntien QRS-T-morfologia on yhdenmukainen koko tallennuksen ajan, ja multiformisiksi (polymorfisiksi), jos voidaan tunnistaa kaksi tai useampia epänormaaleja QRS-T-konfiguraatioita (KS.Kuva 3-36, D). Kääntyvien pisteiden de pointes ovat tietynlaista polymorfista kammiotakykardiaa, jolle on ominaista asteittaiset muutokset QRS-suunnassa, mikä johtaa vakaaseen aaltoiluun QRS-akselilla. Kammiovärinälle ja kammiovärinälle on ominaista kaoottinen kammioaktivaatiomalli, joka johtaa sähköisen perustason koordinoimattomiin aaltoiluihin (Kuva 3-36, E).

kammioiden ennenaikaisia komplekseja ja yhtymäkohtaisia rytmihäiriöitä pidetään yleensä epänormaaleina hevosella, joskin eristetyt kammioiden ektooppiset kompleksit saattavat olla yleisempiä kuin tavanomaisissa EKG-tutkimuksissa on todettu.127,256 hevosen satunnaisen liitos-tai kammioperäisen ennenaikaisen kompleksin kliinistä merkitystä on vaikea selvittää. Jatkuva tai toistuva yhtymäkohta tai kammiorytmi ovat merkki sydänsairaudesta, systeemisestä sairaudesta tai lääkkeen aiheuttamasta sydämen rytmihäiriöstä. Kammiotakykardia voi olla hengenvaarallinen, jos rytmihäiriö on nopea (esim.yli 180 lyöntiä/min), monimuotoinen (polymorfinen, mukaan lukien kääntyvien kärkien takykardia), tai ominaista lyhyt kytkentäväli ja R-on-t-ilmiö (R-on-T tarkoittaa ennenaikaisia komplekseja, jotka esiintyvät edellisen T-aallon huipulla). Kammiotakykardia voi kehittyä kammiolepatukseksi tai kammiovärinäksi, rytmeiksi, jotka viittaavat yleisesti terminaalisiin tapahtumiin (KS.Kuva 3-36, E).

kiihdytetyt idionodaaliset tai idioventrikulaariset rytmit ja yhtymäkohtaiset tai kammiotakykardiat aiheuttavat yleensä häiriöitä normaalien SA-impulssien AV-johtumiseen jättäen eteisen aktivaation muuttumattomaksi. SA-aktiivisuuden (P-aalto) ja ektooppisen kammion aktiivisuuden (QRS-T) yhteiseloa kutsutaan yleisesti AV-dissosiaatioksi (KS.kuvat 3-34, A ja B, 3-35, C ja D sekä 3-36, B). P-aallot saattavat näyttää ”marssivan sisään ja ulos” QRS-kompleksista, kun itsenäiset eteisen ja kammion sydämentahdistimen pesäkkeet purkautuvat samalla nopeudella. Tätä ilmiötä kutsutaan isorytmiseksi av-dissosiaatioksi ja sitä havaitaan satunnaisesti aikuisilla hevosilla inhalaatioanestesian aikana; se vaatii harvoin hoitoa, koska kammiotaajuus pysyy lähellä normaaliarvoja. On tärkeää huomata, että sinusbradykardiaan tai täydelliseen AV-salpaukseen liittyvät pakorytmit aiheuttavat myös AV-dissosiaatiota (Kuva 3-37, C). AV-dissosiaatio on siis puhtaasti kuvaava termi EKG-löydökselle, eikä se luonnehdi rytmihäiriön tyyppiä ja patofysiologista mekanismia eikä määritä terapeuttista lähestymistapaa.

johtamattomien P-aaltojen tunnistaminen on yleistä jatkuvan yhtymäkohdan tai kammion takykardian aikana (KS.kuva 3-36). Jotkut P-aallot saattavat hautautua kohdunulkoisiin QRS-T-komplekseihin (erityisesti nopeampien sykkeiden aikana), mikä vaikeuttaa niiden tunnistamista. EKG-säätimien käyttö auttaa määrittämään P-P-välin ja voi helpottaa huomattavasti P-aaltojen tunnistamista. Joskus eteisen impulsseja voidaan suorittaa normaalisti, mikä capture beats tai fusion beats. Capture Beatsille on ominaista normaali P-QRS-T-konfiguraatio, joka johtuu normaalista kammioaktivaatiosta, joka tapahtuu ennen ektooppisen fokuksen purkautumista (KS.Kuva 3-36, C). Fuusio beats nähdään, kun sekä suoritettu impulssi ja kohdunulkoinen impulssi aiheuttaa samanaikaisen kammion aktivaatio. Fuusiorytmin QRS-T morfologia edustaa normaalin ja kohdunulkoisen rytmin yhteenlaskua (KS.Kuva 3-36, B).

EKG: tä tulee seurata tarkoin induktion aikana ja koko anestesian ylläpidon ajan hevosilla, joilla on yhtymäkohtia tai kammioperäisiä rytmihäiriöitä (KS.kohta 8). Rauhoittavat ja anesteettiset lääkkeet on valittava huolellisesti, jotta vältetään proarytmisten lääkkeiden (esim.halotaani) antaminen. Rytmihäiriölääkkeitä tulee olla saatavilla (KS.Taulukko 3-10).194, 211, 257 intraoperatiivisesti kehittyvät Yhtymäkohtaiset ja kammioarytmiat tulee hoitaa, kun ennenaikaiset kompleksit ovat usein esiintyviä, monimuotoisia (polymorfisia) tai nopeita (>100 – 120 lyöntiä/min); niillä on R-on-T-ominaisuudet; tai on näyttöä hypotensiosta. Lidokaiinia käytetään yleisesti hevosten junctional – tai ventrikulaaristen rytmihäiriöiden hoitona. Lidokaiini on yleensä hyvin siedetty, mutta bolusannokset eivät saa ylittää 2 mg/kg laskimoon. Liian suuret lidokaiiniannokset voivat aiheuttaa neurotoksisia sivuvaikutuksia (desorientaatio, lihasten faskikulatiot ja kouristukset) tai hypotensiota nukutetuilla hevosilla. Nestehoito ja erityisesti seerumin kaliumpitoisuuden pysyminen normaalina (4-5 mEq/L) ovat välttämättömiä rytmihäiriölääkityksen tehokkuuden kannalta. Magnesiumlisästä (esim.25-150 mg/kg/vrk laskimoon, laimennettuna polyionisella isotonisella liuoksella) voi olla hyötyä. Terapeuttisia magnesiumannoksia pidetään kääntyvien kärkien takykardian hoitovalintana (KS.taulukko 3-10). Prokainamidi tai kinidiiniglukonaatti on mahdollisesti tehokas hoito lidokaiinille ja magnesiumille resistenttien kammiotakyarytmioiden hoidossa. Molemmat lääkkeet voivat aiheuttaa hypotensiota ja sydänlihaksen supistumisen heikkenemistä, ja niitä on annettava varoen. Ennen leikkausta tai leikkauksen aikana annettavan rytmihäiriölääkityksen riski-hyötyjä on harkittava huolellisesti ennen hoidon aloittamista.120 122 194

ennuste on suotuisa harvinaisille yksittäisille kohdunulkoisille kammiokomplekseille, etenkin jos muita sydänsairauden merkkejä ei ole. Ennuste jatkuvan junctional tai kammiotakykardia on yleensä vartioitu, varsinkin kun on näyttöä merkittävästä rakenteellinen sydänsairaus tai kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Multiformisen kammiotakykardian tai kääntyvien kärkien takykardian ennuste on yleensä huono.