경우 1

63 세의 남자가 가정에서 텔레비전을 시청할 때 자신의 룸메이트가 그에게 솟아난하고 의식을 잃게됩니다. 그는 심폐 소생술(심폐 소생술)을 시작하여 응급 의료 서비스를 호출했습니다. 초기 리듬은 심실 세동(vf)이었다. 관류 리듬이 15 분 이내에 얻어졌지만,다중 제세동을 필요로하는 vf 의 반복 에피소드와 심폐 소생술의 반복 에피소드가있었습니다. 순환의 회복으로 그는 반응이 없었습니다. 초기 ECG 는 열등한 ST-세그먼트 고도를 나타 냈습니다. 응급실에서 그는 추가 제세동을 요구 한 후 1 차 관상 동맥 중재를 위해 취해졌습니다. 비상 의료 인력을 시작 정맥 아이스 염,그리고 얼음 팩을 배치하는 동안 그는 응급실에서 남아 있었는 동안 장소에 심장 도관. 스텐트를 혈전 성 우 관상 동맥에 넣었다. 에 도착에서 심장 집중 치료,단위 표면을 냉각 패드를 넣었다,그리고 그가 받은 저체온증 치료(일)24 시간 시점에서 그는 rewarmed. 그는 처음에는 혼수 상태를 유지했지만 5 일째에는 깨어 있고 경고하며 상호 작용했습니다. 그는 집으로 퇴원했다.

사례 2

54 세의 여성이 동료가 응답하지 않는 것으로 나타났습니다. 그녀가 얼마나 오랫동안 내려 왔는지는 분명하지 않았습니다. 심폐 소생술이 시작되었고 자동화 된 외부 제세 동기가 충격을 가하지 않는 것이 좋습니다. 응급 의료진은 초기 리듬으로 무수정을 확인했습니다. 고급 심장 생명 유지 25 분 후,관류 리듬이 얻어졌다. 심전도에는 허혈성 변화가 없었다. 그녀는 응급실에 도착하자마자 반응이 없었습니다. 머리와 폐동맥의 컴퓨터 단층 촬영은 정상이었다. 그녀는 24 시간 동안 TH 를 받았고 다시 무장했을 때 5 일째까지 정신 상태에 변화가 없었습니다. 자기 공명 영상을 공개하지 않았는 모든 주요 이상이지만,그녀는 불완전한 회복의 뇌간 반사와 양자 결석 감각 자극을 갖는 잠재력이다. 그녀의 가족과의 광범위한 토론 끝에 지속적인 지원이 철회되었고 그녀는 만료되었습니다.

심장 마비(CA)중 하나 남아 있는 가장 예기치 않은 극적이고 생명을 위협하는 사건입니다. 생존 및 신경 회복에 따라 달라질지 여부를 체포하였거나 감지되지 않고 초기 심장 리듬을 중에 소생. 심지어 환자 중 반환이 성공적으로 자연의 순환(ROSC)를 인정하는 집중 치료,생존을 때까지 병원 방전은 역사적으로<10%입니다.1 다행스럽게도 최근의 데이터는 개선 된 생존을 향한 꾸준한 추세를 시사합니다. 그러나 2009 년에는 사망률이 거의 60%로 유지되었습니다.2,3

CA 환자의 생존 및 신경 학적 결과의 개선은 치료의 2 가지 주요 영역에 초점을 맞추었다. 첫 번째 증가 교육을 향상시킬 즉각적인 post-캘리포니아 관류를 통해 국가의 노력을 추진 4 링크 체인에서의 생존을 포함하는 초 액세스를 의료 관리,초기 심폐소생술,초기 제세동기 고급 심장 생활 지원합니다.4

두 번째 영역은 큰에 중점을 postresuscitation 료를 포함하는,최적화하는 산소화하고 환기를 피하고,저혈압(수축기 혈압<90mm Hg),대우를 즉시 침의 캘리포니아 같은 급성 동맥 국소 빈혈,그리고 시작하는 일 때 적합합니다.5 미국 심장협회(그림 1),국제 위원회의 소생술,그리고 유럽의 소생술 위원회 최근에 출판된 지침 및 권고를 덮고의 전체 스펙트럼 postresuscitation care.5-7 이 검토는 postresuscitation 배려에 있는 중요한 치료 절차의 하나인 th 를 실행의 실제적인 양상에 집중합니다.

산소 결핍,Reperfusion,그리고 역할에 대한 저체온

손상 대뇌에서 산소결핍에서 온 단계가 있습니다. 초 이내의 산소 결핍,중요한 대뇌 활동을 손상,분 이내에,포도당 및 ATP 이 고갈되고 세포로 시작을 잃고 구조적 무결성 선도,미토콘드리아의 손상 및 손실 칼슘의 지혈.8 의 증가 수준을 세포내 칼슘과 지속적인 자극에 의해 초과 릴리스의 흥분성 신경전달물질 glutamate 침전물 즉각적인 휴 괴사 또는 최종 프로그램 cell death(apoptosis). CA 의 경우 재관류에 해당하는 적절한 산소화의 회복은 진행중인 무산소 상해를 제한합니다. 그러나 그렇지 않습니다 무뚝뚝한 계속된 세포가 손상과 죽음의 결과로서 reperfusion 상해 발생하는 이후 시간 일한 후에 성공적인 호흡. Reperfusion 동안 손상,reoxygenation 촉진 높은 농도의 활성산소는 종로 결합될 때,기타 염증 프로세스,더 악화 내 피 장애,혈관 운동 조절 장애,부종,조직 수준의 산소에도 불구하고 적절한 동맥 산소,그리고 이후에 신경손상.

저체온증이 성미 post-캘리포니아 증후군 염증 캐스케이드와 중단을 활성화 프로그램한 세포는 죽음 경로에 의해 감소 방출의 흥분성 아미노산유 및을 최소화함으로써 세포내 결과의 excitotoxin 노출이 있습니다.8 또한 저체온증은 산소의 대뇌 대사율,대뇌 혈액량 및 두개 내압을 감소시켜 산소 공급 및 수요 불일치를 향상시킵니다.

임상 대 한 증거를 번째

두 연구는 출판을 동시에 2002 년에 보고되는 임상의 이익을 목 표준 치료와 비교해서 총 352 환자 혼수상 후에 성공적으로 회복 VF 체포합니다.두 연구에서 9,10,TH 의 12~24 시간은 신경 학적 결과를 개선;더 큰 연구에서,그것은>25%로 사망률을 감소시켰다. 에 기초하여 이러한 2 개의 연구,목제 표준으로 간주의 치료 환자의 치료에 성공적으로 회복에서 심실 빈맥(VT/VF)체포와 추천으로 합리적인 옵션을 가진 환자를 위한 캘리포니아에서 nonshockable 리듬이다. 주어진 작은 크기의 이러한 2 개의 연구,차이에 프로토콜이 포함되어 환자의 VF 만,어떤의 부재는 이후의 잘 powered 무작위험의 많은에 대한 권장 사항 세부 사항의 구현을 기반으로 관찰 연구 및 전문가의 의견.

표시 및 금기 사항을 위한 TH

초기 리듬

현재 AHA 실천 지침을 권장 번째는 것을 목표로 온도의 32°C~34°C12 24 시간 환자에서 성공적으로 회복 후 캘리포니아의 클래스로 나는 추천하는 경우 체포에서 VT/VF 으로 Class IIb 추천한 캘리포니아에서 다른 nonshockable 리듬.5 유럽의 소생술 위원회에 대한 지침을 소생을 추천 일에 대한 모든 혼수의 생존자에 관계 없이 캘리포니아의 초기,리듬고 있지만 지침을 인정하는 낮은 수준에 대한 증거를 번째 환자에서 캘리포니아에서 nonshockable 리듬(테이블).7

을 시작할지 여부를 번째 환자들에서 초기 리듬었는지 VT 또는 VF 체포 중 하나 남아 있는 가장 까다로운 임상 의사 결정을 내릴 때문에 이득의 불확실이다. 전반적으로,환자의 비 VT/VF 체포이 훨씬 더 예후 가진 환자에 비해 VT/VF 체포하거나,경향이 있기 때문에 더 comorbidities 또는 단순히기 때문에 nonshockable 리듬을 나타냅 더 장기의 기간 nonperfusion.2 번째 환자에서 ROSC 후 nonshockable 캘리포니아 고려되어야에 case-by-case basis,고려의 원인을 체포,시간까지,심폐소생술 및 ROSC,기본 comorbidities.

혼수 상태 정의

TH 는 ROSC 후 혼수 상태로 남아있는 환자에 대해 표시됩니다. 그러나 혼수 상태의 정의는 연구마다 다르며 누가 TH 를받을 자격이 있는지에 대한 질문을 더욱 복잡하게 만듭니다. 보를 사용하여 엄격한 절에 따라 포인트 양적 기준(예:Glasgow Coma Scale),현재 권고 있는 일로 간주될 환자에 대한 후 ROSC 실패를 의미 있게 대응하는 언어는 명령입니다. 이 정의는 다음이 포함될 것입니다 많은 환자가하지 않을 수 있습니다 간주 됩니다 그렇지 않으면 혼수지만 여전히 고통을 받을 수 있 심각한 신경손상을 입는 것에 의해 제한될 수 있습니다.

금기 사항

TH 에 대한 진정한 금기 사항은 거의 없습니다. 의료 조건에서는 위험할 수 있는 과도한 문서화를 포함 뇌출혈이 심한 출혈을 선도하 exsanguination,저혈압을 다루기 힘든 여러 혈관 수 축제,심각한 패혈증,그리고 임신입니다. 대부분의 환자에서 캘리포니아 죽기의 신경학적 결과에 대한하는 일은 검증된 유리치료,의사 결정을 보류 TH 무게 해야 합니다 신중하다.

TH 의 개시

th 의 4 단계가 있습니다:개시,유지,재가동 및 정상 체온으로의 복귀(그림 2).8 번째 시작되어야 가능한 한 빨리 후 ROSC 대상의 온도를 32°C~34°C 이 20%향상을 위한 사망의 모든 시간 지연의 개시에 TH.11 번째를 유도하고 유지하는 방법은 여러 가지가 있습니다. 얼음 주머니와 냉각 담요는 간단하고 효과적이지만 목표 온도로 적정하기가 어렵습니다. 온도 조절 표면 및 혈관내는 장치를 순환 차가운 물 쉽게 허용 온도 제어하는 동안 유지보수 단계 방지 신속한 온도 변화하는 동안 재가.12 몇 리터의 냉각되는 정맥 염 즉시 감소한의 온도에 의 1°C30 분 이내에,13 을 방지하는 데 도움이 postresuscitation 저혈압,그리고 전달할 수 있습에 의해 처음 응답자 또는 응급 인원이 있습니다. 우리 기관의 조합을 사용하 얼음 팩 표준 냉각 담요에 대한 신속한의 개시 일으로 전환하는 온도 조절 표면을 냉각 장치를 유지하는 대상을 통해 온도 유지 보수와 재가.14 유지 보수 단계에서 온도 변동을<0.5°C 로 최소화해야합니다.

생리학적 결과의 합병증을 일

떨

모든 환자를 받는 일을 받아야 저용량,지속적인 혼합을 모두 진정하고 진통제를 방지하는 모든 잠재적 고통스러운 느낌 또는 불편을 억제하는 떨. 기본 설정 에이전트로 짧은 반감기(예를 들어,propofol 또는 미다졸람에 대한 진정제와 펜타닐 또는 hydromorphone 을 위한 진통)기 때문에 저체온증 줄의 대부분의 진정,진통제,신경근 봉쇄제(NMBAs). 이 전략은 정상 체온으로 돌아온 후 신경 학적 평가를 용이하게 할 것입니다.

냉각에 대한 자연적 반응 인 떨림은 TH 를받는 대부분의 환자에서 발생합니다. 떨어야 인식 초고 적극적으로 치료 하기 때문에 대사율 증가와 방지하거나 지연을 달성하는 대상 온도입니다. Shivering 은 일반적으로 35°c 에서 37°C 사이의 온도 변화 중에 발생합니다.환자가 32°C~34°c 의 목표 온도를 달성하면 shivering 이 덜 일반적입니다. 비약물 기법을 올리는 피부 온도와 같은 포장의 얼굴과 손,발으로 따뜻 담거나 심지어 배치 지구 온난화를 통해 담요 몸통은 예방에 효과가 떨. 황산 마그네슘은 떨리는 임계 값을 올릴 수 있으므로 TH 를받는 모든 환자에게 초기 4-g 볼 루스를 제공합니다.15 떨림이 지속되면 일부 환자는 떨림을 완전히 억제하기 위해 NMBAs 가 필요하지만 진통제 boluses 로 마취제를 신속하게 uptitration 하는 것이 효과적입니다. 우리는 발견하는 선택적의 사용 NMBA boluses(3 량의 cisatracurium0.15mg/kg IV 매 10 분)을 자주 효과적이고할 수 있를 달성하기 위해 환자를 대상 온도 없이 지속적인 NMBA 주입입니다. 부터 사용하여 지속적인 NMBAs 모든 환자에서 동안 TH 프로세스;다른 사람을 제한 NMBA 주입해 단지 개시 기간입니다.

혈역학

저체온증은 여러 가지 방법으로 혈역학에 영향을 미칩니다. TH 의 개시에,빈맥 및 고혈압은 환자가 열을 보전하려고 시도함에 따라 피부 혈관 수축 및 떨림의 결과로서 발생할 수있다. 면 환자가 멋진,서맥은 가장 일반적인 부정맥과 함께,PR 연장,부비동 서맥과도 접합 또는 심실 리듬을 탈출. 서맥은 저혈압과 관련이있는 경우에만 치료해야합니다. 저체온증은 또한 torsade de pointes 의 위험을 증가 시킨다는 것을 암시하는 데이터는 없지만 QT 간격을 연장시킵니다.혈압은 많은 요인에 따라 다릅니다. TH 는 말초 혈관 수축 및 증가 된 전신 혈관 저항을 유발합니다. 그러나,더 자주,후 환자 ROSC 은 혈압 강하의 결과로 혈관 확장에서 postresuscitation 염증 릴리스와 직접적인 심장 역기능에서 허혈(전역 또는 지역). 대뇌 저혈압과 재발 성 저혈압을 피하기 위해 저혈압을 공격적으로 역전시켜야합니다.16 에 기초 데이터를 가진 환자에서 뇌출혈,평균 동맥압 유지되어야한 보다 높은 일반적으로 필요를 감소시키기 위해서 혈관과를 개선 뇌 perfusions,으로 평균 동맥압의 목표 80 100mm Hg. 저혈압은 재가동 중에 자주 발생합니다. 필요할 때,시작 결정 및 프레 서의 선택은 환자의 개별 혈역학 적 요구 사항을 기반으로해야합니다.

있는 환자 ROSC 고 어느 정도의 vasoplegia 효과적으로 intravascularly 고갈되고 일반적으로 필요한 상당한 양의 소생과 몇 리터의 염. 타겟팅을 목표 중심 정맥압의 적어도 10 12mm Hg 종종 방지 저혈압을 줄여 혈압 상승 제 요구 사항입니다.

유의 한 운동 이상증이나 혈역학 적 불안정성이 발생하면 환자는 표준 의료 절차로 치료를 받아야합니다. 는 경우 불안정성을 지속하고 일을 생각 하나의 원인이 될 불안정성(예를 들어,깊은 서맥)또는 잠재적으로 악화시키는 것이 불안정(예를 들어,출혈),대상 목표 온도 증가될 수 있습 34°C~35°C(93°F~95°F)에서 0.25°C(0.5°F)습니다. 전체 번째 프로토콜은 종종 약간 높은 목표 온도에서 완료 될 수 있습니다.

산소화/환기

TH 를받는 모든 환자는 목표 동맥 산소 포화도가 94%~96%인 기계 환기가 필요합니다. FiO2 감소되어야 가능한 한 빨리 연장을 방지하기 위해 산소 포화도의 100%,수있는 더욱 악화 반응성 산소를 생산하고 신경계 손상합니다.17 인공 호흡 목표는 정상 탄소를 유지하고과 호흡과 저 호흡 모두를 피하는 것입니다.

포도당 조절

고혈당은 온도가 낮을수록 인슐린 분비가 감소하고 인슐린 저항성이 증가함에 따라 TH 동안 흔합니다. 혈당 측정해야에 적어도 매시간 동안 일을 피하는 저혈당,특히 받는 환자에서 정맥 인슐린을 동안,그리고 재가,포도 수준이 급격히 떨어질 수 있습. 이러한 우려를 감안할 때,고혈당은 일반적으로 포도당 수치가 200mg/mL 를 초과 할 때까지 치료가 필요하지 않습니다. 환자가 제 1 형 당뇨병을 앓지 않는 한 포도당 수치가 200mg/mL 이하로 떨어지 자마자 정맥 내 인슐린을 중단하는 것이 신중합니다.

칼륨

저체온이 낮은 혈청 칼륨 레벨,주로 홍보하여 안쪽으로 셀룰러 칼륨 플럭스만,저체온도를 유도하는 가벼운 이뇨와 동시에 전해질을 낭비입니다. 혈청 전해질은 일정한 간격으로(4-6 시간마다)측정해야합니다. 칼륨해야 repleted 을 수준을 유지하는 위 3.5mEq/L 재가 반대로 칼륨 플럭스와 증가하는 혈청 수준은,그래서 충만해야 합 개최되는 4 시간 전에는 재가 시작됩니다. 우리의 경험에서 임상 적으로 유의 한 고칼륨 혈증은 신장 기능이 보존 된 환자에서 특이합니다.

감염

감염은 CA 를 가진 환자 및 특히 세포 및 항체 면역을 억제하는 TH 를받는 환자에서 흔합니다. 전반적으로 CA 후 ROSC 가 있고 TH 로 치료받는 환자의 3 분의 2 이상이 일부 전염성 합병증을 경험합니다. 폐 감염 가능성이 가장 관련하 심폐소생술,응급 삽관,그리고 기계적인 환기,가장 일반적,다음에 의해 혈류량 및 카테터 감염. 다행히도 TH 의 감염 위험이 높음에도 불구하고 감염은 사망률을 증가시키는 것으로 보이지 않습니다.18,19 을 받는 환자는 일이 있어야 감시 문화,감염이 의심되는,신속한,넓은 스펙트럼의 항생제를 커버 지역 사회와 병원에서 병원균을 시작해야한다.

Rewarming

Rewarming 은 냉각 개시 후 12 내지 24 시간 후에 시작된다. 우리 기관에서는 목표 온도가 달성 된 후 24 시간 후에 다른 기관이 시작되지만 24 시간 후에 시작합니다. 재가동 중 가장 큰 위험은 저혈압,고칼륨 혈증 및 저혈당입니다. Rewarming 은 0.25°C(0.환자가 정상 체온(37°C)으로 돌아갈 때까지 매 시간마다 5°F). Rewarm 하는 데 12 시간에서 16 시간이 걸릴 것입니다. Normothermia 가 달성 된 후에,치료의 목표는 37°C 의 온도를 유지하고 고열을 피하는 것입니다. Post-CA 발열은 특히 해롭고 더 나쁜 신경 학적 결과와 관련이 있습니다. 우리는 동일한 표면 냉각 패드를 사용하여 추가 48 시간 동안 정상 체온을 유지합니다.

TH 후 예후

CA 후 소생 된 대부분의 환자는 신경 학적 합병증으로 사망 할 것입니다.20CA 후 적절한 예후를 제공하는 것은 TH 를받는 환자를 돌보는 가장 어려운 측면 중 하나로 남아 있습니다. 병원 과정 초기에 가족과 대화를 시작하여 CA 이후의 전반적인 예후가 좋지 않음을 알 수 있도록하는 것이 중요합니다. 그러나 처음 며칠 동안 토론을 안내하는 데 도움이되는 임상 데이터는 거의 없습니다. 지만 증거는 아직 초기 단계입니다,최근에는 데이터는 의미있는 신경 회복 받은 환자에서 번째 발생할 수 있습니다 늦었습니다. 특히,자주 인용되는 부과금 기준,21 에 의존하는 72 시간 신경 평가 후 캘리포니아,적용되지 않을 수도 있습 받는 환자에서 일하고 적절하지 않을 수 있습에 대한 측정을 예후가 있습니다.문제는 예후를 평가하는 데 도움이되는 민감하고 구체적인 검사가 부족하다는 것입니다. 많은 연구는 혼동하여 자기 암 환자와 가난한 인식 전조 표시되지 않은 기회가 주어진다. 더욱이,대부분의 테스트는 허용 가능한 위양성 비율을 적절히 배제하기 위해 불충분하게 구동됩니다. 현재 AHA 지침을 인식하이 딜레마와는 신경성 불확실성을 만드까지 연기해야에서는 적어도 72 시간에 반환 후 normothermia(ie,≈후 5 일 CA),5 지만 일부는 주장도 이것은 너무 일찍으로 보고서의 의미 있는 신경 회복 후 주 CA.

신경 테스트에 의존한 신체검사,뇌파,neuroimaging,감각 자극 갖는 잠재력,그리고 더 적은 일반적으로,생체. 의 부재 어떤 비정상적인 발견에서 이러한 테스트를 혼자를 나타내지 않는 좋은 예후의 존재 하지만 1 비정상적인 발견하지 않는 자동으로 나타난 결과입니다. 두 개의 비정상적인 발견은,그러나,이러한 불완전한 회복의 뇌간 반사와 양자 결석 감각 자극 갖는 잠재력이 높은 특이성을 가난한 신경학상 복구합니다.22 개발 검증된 전조 도구 또는 점수를 위한 신경 회복 받는 환자에서 일은 하나의 가장 누르면 연구에 필요 postresuscitation care.

통합 접근 방식을 개선하는 신경 회복

전달효율,조화,그리고 효과적인 postresuscitation 관리가 필요합 병원-다양한 활동,협력,그리고 반복되는 목적으로 하는 프로그램에는 교육과 품질을 개선합니다. 와 같이 낮은 주파수,복잡성이 높은 절차,품질의 향상 될 것입의 사용에 의해 설립된 지침,치료의 표준화된 순서 템플릿 및 체크리스트을 위해 모든 작업이 완료되었는 적시에 패션이다. 그림 3 에 요약 된 우리 기관의 TH 에 대한 치료 지침은 학제 간 태스크 포스가 설계 한 실제적이고 목표 지향적 인 알고리즘을 제공합니다.

각주