Articles

Betydningen Av Kalium i Kardiovaskulær Sykdom

by admin

Kardiale Implikasjoner av Kalium

K + er kritisk for opprettholdelsen AV CV-helse og normokalemisk tilstand er avgjørende for forebygging av potensielt alvorlige følgesykdommer, spesielt hos DEN UTSATTE CV-pasienten. Hos slike pasienter kan mange faktorer, som endogen og eksogen katekolaminaktivitet, aktivering AV RAAS og/eller bruk av potente k+-sløse diuretika, føre til hypokalemi. K + – sløse diuretika er bemerkelsesverdig i denne forbindelse ved at deres bruk kan føre til betydelig K + Eller Mg++ mangel, eller begge deler. Diuretisk relatert hypokalemi er doseavhengig, korrelert med nivået av volumdeplesjon og/eller i hvilken grad sirkulerende serumkatekolaminnivåer stiger. Diuretisk terapi har imidlertid vist seg å redusere koronar hjertesykdom hos hypertensive pasienter, til tross for at noen reduksjoner I k+ – nivåer kan forekomme, og at de kan ha en kortsiktig negativ effekt på glukose og lipidmetabolisme.

Fordi K + tjener som primær ionmedierende kardial repolarisering, er hypokalemisk tilstand svært arytmogen, spesielt i nærvær av digoksin eller antiarytmisk medisinbehandling. Hypokalemiske tilstander gir komplekse effekter på myokardiale refraktære perioder og potensialet for utløste arytmier. I kontrast forårsaker hyperkalemi redusert ledning og ledningsblokk som, hvis det er tilstrekkelig progressivt, kan resultere i asystol. Hyperkalemi kan også dempe effekten av antiarytmiske midler og repolariserende k + strømmer.

Elektrokardiografisk hypokalemi produserer utflating Eller inversjon av t-bølgen med samtidig prominens av u-bølgen, vanligvis med forlengelse AV QT-intervallet. Det elektrokardiografiske mønsteret av hypokalemi er ikke spesifikt og ligner det som er sett etter administrering av antiarytmika eller fenotiazin, eller ved venstre ventrikkelhypertrofi eller markert bradykardi.

Klinisk inkluderer arytmier forbundet med hypokalemi atrieflimmer og multifokale atrielle takykardier. De mest bekymrende og livstruende arytmier forbundet Med k + mangeltilstander er ventrikulære takyarytmier, som spenner fra en økning i frekvensen av premature ventrikulære sammentrekninger, lineært relatert til fallet i serum k + konsentrasjoner, til ikke-vedvarende ventrikulære takykardier og utløsing av monomorfe og polymorfe ventrikulære takykardier, inkludert torsade de pointes og ventrikulær fibrillasjon. Lave ekstracellulære k + – konsentrasjoner endrer også effekten av antiarytmiske legemidler.

Data samlet fra relativt små studier viser en sammenheng mellom serum K + nivåer og utvikling av ventrikulære arytmier hos pasienter innlagt MED AMI (Figur 1). Katekolaminbølgen (neurohumoral respons) som oppstår under EN AMI, forårsaker en rask, forbigående transcellulær skift Av K+, noe som resulterer i et kortvarig, men dramatisk fall i serum K+ på omtrent 0,5-0,6 mmol/L, selv om fallet i visse tilfeller kan være mer ekstremt (Figur 2). Følgelig, i en obduksjonsstudie, var myokardisk K + innhold signifikant lavere hos personer som døde av hjertestans (0.063 mmol/g våt vekt) enn hos de som døde av traumer (0,074 mmol/ g våt vekt; p <0,025). Myokardiale Mg++ – konsentrasjoner var også signifikant lavere. Denne sistnevnte observasjonen har en viss relevans for det arytmogene potensialet for transcellulære k+ – skift.

Sannsynlighet for ventrikulær takykardi i forhold til serumkaliumkonsentrasjon. Stiplede linjer angir SD. Gjengitt med tillatelse Fra Circulation. 1985;71: 645-649.

Serumkalium (betyr±SD) under infusjon av 5% dekstrose, 0.06 mg/kg/min adrenalin og 5% dekstrose igjen hos seks pasienter etter forbehandling med placebo eller bendrofluazid (5 mg) i 7 dager. Gjengitt med tillatelse Fra Lancet. 1983;1(8338): 1358-1361.

det bør imidlertid forstås at foreningen av lave k+ nivåer med økt risiko for primær ventrikulær fibrillasjon HOS ami-pasienter er forvirret av infarktets størrelse. Større infarkter er vanligvis ledsaget av en større økning i plasma katekolaminer og derfor en større intracellulær flux Av K+; dermed kan de lavere k + – verdiene ikke direkte relatere seg til arytmirisiko, men reflekterer en større infarktstørrelse med tilhørende risiko. Som vist i Beta-Blocker Heart Attack Trial (BHAT) og de Norske Timololstudiene, reduserer blokkerbehandling katekolaminbølgen, reduserer uavhengig transcellulære K+ – skift, og opprettholder dermed en normokalemisk tilstand.

Transcellulære k + skift i innstillingen AV AMI må alltid ses i sammenheng med den underliggende tilstanden Av k + balanse og / eller den rådende serum K+ verdi i den berørte pasienten. Dermed ville en pasient som hadde normale eller høye normale serum K+-verdier før AMI sannsynligvis oppleve en nedgang i serum K + i et område som beskjedent ville øke risikoen for påfølgende ventrikulære arytmier. I motsetning til dette kan en hypertensiv pasient som tar et vanndrivende middel For k + – sløsing være utsatt for en mye større arytmogen risiko, siden de vil oppleve transcellulære skift Av K+ i nærvær av varierende grad av total kropps k+ uttømming.Hypokalemi bidrar til arytmisk dødsfall hos hjertepasienter, men det er ikke den eneste årsaken, og faktisk diuretisk terapi, som kan resultere i en viss grad av hypokalemi, spesielt ved større doser, er forbundet med en reduksjon i CHD-hendelser. Kalium-sløse diuretika, selv om vist seg å redusere dødelighet og forekomsten av slag, abdominal aortaaneurisme, og hypertensive dødsfall, har vært assosiert med en økt forekomst av plutselig hjertedød, selv om dette ikke kan være en doseavhengig fenomen. Funn fra eldre studier og noen studier viser betydningen Av K + og diuretika ved plutselig hjertedød. Det er imidlertid interessant å merke seg at disse dataene kan være forvirrende. For Eksempel var Den laveste CHD-dødeligheten hos pasienter på høydose klortiazid med de laveste serumkaliumnivåene i Studien Med Multiple Risk Factor Intervention (MRFIT).nylig ble data Fra Systolisk Hypertensjon hos Eldre (SHEP) reanalysert for å spesifikt undersøke k + – verdier og endepunkter for sykelighet og dødelighet. På slutten av 1 år, 7.2% av pasientene som fikk aktiv diuretikabehandling med klortalidon (opptil 25 mg) hadde k+ verdier < 3,5 mmol / L. Pasienter i den behandlede gruppen som var normokalemiske (dvs. K+ ≥3,5 mmol/L) viste en signifikant reduksjon i hazard ratio for ENHVER CV-hendelse og slag og en trend for reduksjon i koronar hjertesykdom-relaterte hendelser (Figur 3). Pasienter i den behandlede gruppen som var hypokalemiske hadde en lignende risiko for hendelser som de i placebogruppen. I denne forbindelse er det som kan ha blitt observert, ikke en økt risiko med hypokalemi i seg selv, men en redusert fordel. Videre bekrefter denne analysen funn om at tiaziddiuretikabehandling er ekstremt effektiv for å redusere CV-hendelser, men antyder også at en slik fordel kan falme når k + – verdiene faller kronisk under 3,5 mmol/L.

Hazard ratio av kardiovaskulære (CV) hendelser, koronar hjertesykdom (CHD), slag og dødelighet av alle årsaker i henhold til kaliumstatus ved år 1 i Systolisk Hypertensjon hos Eldre Program (SHEP). Åpne stenger = placebo(n = 2003); faste stenger=hypokalemisk klortalidonbehandlet (K+ <3,5 mmol/L; n=151); grå / klekkede stenger=normokalemisk klortalidonbehandlet (K + ≥3,5 mmol/ L; n=1951); * indikerer en signifikant reduksjon i hazard ratio vs. placebogruppen.

I SHEP-analysen var den faktiske reduksjonen I k+ – verdier etter 3 år i den aktive behandlingsgruppen -0,46 mmol/L og -0,16 mmol/L i placebogruppen, en forskjell på bare 0,3 mmol / L. likevel ble denne tilsynelatende små forskjellen oversatt til signifikant forskjell i klinisk nytte. Interessant nok var reduksjonen i serum K+ i Den Antihypertensive Og Lipidsenkende Behandlingen For Å Forhindre Hjerteinfarkt (ALLHAT) etter 4 år også 0,3 mmol/L (4,3-4,0 mmol / L). Betydningen av diuretisk Relaterte k + endringer I ALLHAT studien er fortsatt uklart og venter endelig analyse av studieresultater. I andre studier av tiaziddiuretikabehandling forekom hypokalemi med høyere frekvens, men på doseavhengig måte; for eksempel var fallet i serum K+ 0,57 mmol/L (50 mg hydroklortiazidgruppe) vs. 0,17 mmol / L (25 mg hydroklortiazidgruppe). Denne sistnevnte studien hadde bare en 24-ukers vedlikeholdsfase, og på grunn av sin korte natur ville det vært mindre sannsynlig å oppdage forskjeller i klinisk utfall relatert til forskjeller i serum K+ – verdier. Diuretisk hypokalemi, men for det meste doseavhengig, fører ikke alltid til økt risiko for arytmier, selv hos pasienter med dokumentert venstre ventrikulær hypertrofi. I en nøye utført studie fikk pasienter med og uten venstre ventrikulær hypertrofi 100 mg hydroklortiazid i 4 uker. Hypokalemi ble observert, men ingen økning i ventrikulære premature sammentrekninger, koblinger eller ventrikulær takykardi ble observert hos pasienter med venstre ventrikulær hypertrofi før og etter trening. en endelig vurdering i dette spørsmålet er at alder uavhengig kan påvirke i hvilken grad hypokalemi utvikles i en eldre diuretisk behandlet populasjon, slik SOM I shep-studien, delvis fordi RAAS er mindre reaktiv hos disse personene.

k+ depletion og / eller low dietary K+ spiller en sentral rolle I BP-regulering hos pasienter med essensiell hypertensjon så vel som hos normotensive individer. Tallrike epidemiologiske studier har vist at hypertensjon er mer utbredt i populasjoner som inntar lav-K + dietter, som Afroamerikanere I Det Sørøstlige Usa. En enda mer slående korrelasjon Mellom diett K + og hypertensjon observeres når Urin Na + / K + – forholdet er ansatt som en mer omfattende indikator på diettpreferanser, med høyere verdier som ganske åpenbart favoriserer en større forekomst av hypertensjon. Disse epidemiologiske dataene, sammen med en rekke andre observasjoner, tyder sterkt på At k + homeostase er kritisk knyttet Til Na + – effekter som relaterer SEG TIL BP (Tabell I ).

Eksogen k+ tilskudd senker BP hos hypertensive individer. I en meta-analyse av 33 randomiserte, kontrollerte studier med mer enn 2600 normotensive og hypertensive voksne, ble effekten av supplerende oral diett K+ på BP evaluert. Medianverdien for oral diettdose K+ var 75 mmol / dag. Gjennomsnittlig BP var 147/95 mm Hg og gjennomsnittlig urin k + utskillelse ved baseline varierte fra 39-79 mmol / dag. Unntatt en outlier-studie var de totale netto endringene i systolisk BP (-3,11 mm Hg) og diastolisk BP (-1,97 mm Hg) signifikante (Tabell II ). Mange klinikere kan ikke vurdere disse endringene av klinisk betydning, men de er av stor betydning fra et folkehelseperspektiv. Pasienter i studier der antihypertensive medisiner ikke ble foreskrevet, hadde også signifikante reduksjoner i BP etter å ha tatt oral K+. BP reduksjoner i hypertensive individer var større, men ikke signifikant forskjellig fra de i normotensive individer. Studier som undersøkte high-K + dietter fylt med frisk frukt og grønnsaker, som DIETARY Approaches To Stop Hypertension (DASH) – studien, hvor k+ inntaket økte fra 37-71 mmol/dag til tross For At Na+ ble fastgjort til 130 mmol/dag, viste også signifikante reduksjoner i BP.

følgelig er den epidemiologiske og kliniske studien bevis for K+ nå så overbevisende som Det Er tilfelle For Na+. Befolkningen generelt og spesielt de med hypertensjon, vil ha nytte av ikke bare en reduksjon I Na + inntak, men også en økning I diett K+. En økning I kostholdet K+ kan være en gradvis og vedvarende innsats for å konsentrere seg om å redusere inntaket av matvarer med svært høyt saltinnhold og erstatte en diett rik på frukt og grønnsaker. Det skal bemerkes at typen salt som er gitt (F. eks. K + klorid, k + fosfat, k + citrat eller K + acetat) synes ikke å være en determinant av BP-reduksjonen som oppstår ved diett K + administrasjon.

Forhøyet BP er en viktig risikofaktor i utviklingen av slag. En uavhengig gunstig effekt av diett K+ (økning på 10 mmol / dag)på risikoen for slag hos mennesker ble først rapportert Av Khaw Og Barrett-Conner i 1987. Nyere funn fra Health Professionals Study, National Health And Nutrition Examination Survey I (NHANES-I) og Nurses’ Health Study43 viser også høy diett K + inntak for å være omvendt og doseproporsjonalt relatert til slagrisiko. I NHANES-i oppfølgingsstudien var et diettinntak på ≤34,6 mmol K+ over 24 timer signifikant assosiert med økt risiko for slag (hazard ratio 1,28; p <0,001). Andre studier har vist et omvendt forhold Mellom k + inntak og slag i undergrupper som Afroamerikanske menn og hypertensive menn, selv om de ikke har justert for andre diettfaktorer som kan forstyrre risikoen mellom K+ og slag, som diettinntak av fiber, kalsium eller Vitamin C, kan gi alternative forklaringer for disse etniske og kjønnsrelaterte funnene.

beskyttelsesmekanismen for økt diett K + ved å redusere slagdødsfall kan være relatert til selv den lille GRADEN AV BP-senking, selv med en liten økning i mengden inntatt. Det kan også være relatert til en direkte endoteleffekt der makrofager er gjort ute av stand til å feste seg til vaskulære vegger, som har blitt godt beskrevet i slag-utsatt spontant hypertensive rotter. Selv om Det ikke er spesielt utviklet for å evaluere k+ inntak, har studier tydelig vist at dietter høyt i frisk frukt og grønnsaker reduserte risikoen for iskemisk slag hos menn og kvinner, uavhengig av BP. Disse naturlige matvarer er kjent for å være høy I K + innhold sammen med andre sunne næringsstoffer som kalsium, fiber og antioksidanter. Nylig godkjente Food And Drug Administration en helsepåstand om at » dietter som inneholder matvarer som er gode kilder Til K+ og lav I Na+, kan redusere risikoen for høy BP og slag.»Kvalifiserende matvarer må inneholde minst 350 mg K+, <140 mg Na+, < 3 g totalt fett, ≤1 g mettet fett og ≤15% energi fra mettede fettsyrer. Flere lav-fett meieriprodukter oppfyller disse kriteriene, inkludert lav-fett og nonfat melk, og lav-fett yoghurt.

Økt Inntak av K + i kosten og / eller eksogen k+ administrasjon kan ha en beskyttende effekt på vaskulær og vevsbasert biologi relatert til ateromatøs sykdom. I dyremodeller hemmer K+ dannelsen av frie radikaler, proliferasjon av vaskulære glatte muskelceller, blodplateaggregering og arteriell trombose og reduserer kolesterolinnholdet i karveggen. Hvordan K + relaterer seg til aterosklerose hos mennesker forblir ubesvart. Dette spørsmålet vil være vanskelig å svare på fordi K + interplays med en rekke neurohormonal veier, BP, og aspekter Av Na + homeostase som i seg selv er kjent for å påvirke utviklingen av aterosklerose og / eller aterosklerotisk byrde.