Forebygging og Behandling av Hundebitt
Håndtering Av Hundebitt
INITIAL SÅRBEHANDLING
etter å ha bekreftet at offeret er medisinsk stabilt, bør leger starte en primær vurdering ved å ta en historie. Flere medisinske tilstander setter en pasient i høy risiko for sår – og rabiesvirusinfeksjon fra hundebitt (Tabell 1).7 Informasjon som kan bidra til å bestemme pasientens infeksjonsrisiko inkluderer tidspunktet for skaden, om dyret ble provosert, og generell helse, immuniseringsstatus og nåværende plassering av dyret.7 på enkelte steder kan varsel om dyrekontroll eller lokal rettshåndhevelse være nødvendig. Også pasientens tetanusimmuniseringsstatus, nåværende medisiner og allergier må noteres i posten.7 under den fysiske undersøkelsen skal måling og klassifisering av såret (lacerasjon, punktering, knusing eller avulsjon) og bevegelsesområdet for de berørte og tilstøtende områdene dokumenteres. Nerve -, vaskulær-og motorfunksjon, inkludert relevante negative funn, skal registreres. Diagrammer og fotografier er nyttige, spesielt i tilfeller med uregelmessige sår eller tegn på infeksjon,9 og i tilfeller som kan innebære rettssaker, for eksempel et sår påført av en løsnet hund.7
Vis/Skriv Ut Tabell
Medisinske Tilstander Forbundet med En Høy Risiko For Infeksjon etter En Hund Bite
Kronisk sykdom
Kronisk ødem i ekstremitet
Diabetes mellitus
immunsuppresjon
forrige mastektomi
protese ventil eller ledd
splenektomi
systemisk Lupus Erythematosus
tilpasset med tillatelse fra lewis kt, Stiles m. forvaltning av katt og hund biter. Am Fam Lege 1995; 52:482.
Medisinske Tilstander Forbundet Med En Høy Risiko For Infeksjon Etter En Hund Bite
Kronisk sykdom
Diabetes mellitus
Immunsuppresjon
leverdysfunksjon
forrige mastektomi
protese ventil eller felles
splenektomi
systemisk Lupus Erythematosus
tilpasset med tillatelse fra lewis kt, Stiles m. forvaltning av katt og hund biter. Am Fam Lege 1995; 52:482.Tidlig og rikelig vanning med normal saltvann eller Ringer ‘ s laktatløsning kan redusere infeksjonshastigheten markant. Injeksjon av vevet med vannløsning bør unngås, fordi dette kan spre infeksjonen.5,7 Nekrotisk eller devitalized vev bør fjernes, men forsiktighet må tas for ikke å debride så mye vev som å forårsake problemer med sårlukking og utseende.9 Baseline radiografier kan oppnås, spesielt med punkteringssår nær en ledd eller et ben.5
rollen som sårlukking forblir kontroversiell. Punkteringssår, sår som vises klinisk infiserte og sår som er mer enn 24 timer gamle, kan ha et bedre resultat med forsinket primær lukning eller helbredelse ved sekundær intensjon.5,6 noen leger lukker sår som er mindre enn åtte timer gamle og sår i ansiktet.5 suksessen med å lukke ansiktssår kan trolig tilskrives forbedret blodtilførsel til ansiktet og mangel på avhengig ødem.5 Plastikkirurgi, generell kirurgi eller maksillofacial kirurgi kan være nødvendig for dype sår eller de som krever betydelig debridering og lukning. Kulturer er vanligvis ikke nyttig med mindre såret vises infisert eller ikke svarer til passende antibiotikabehandling. Når en kultur er nødvendig, bør aerobe og anaerobe kulturer oppnås og observeres i minst syv til 10 dager for å tillate saktevoksende patogener.7 Ortopedisk konsultasjon bør vurderes for sår som direkte involverer ledd eller andre benstrukturer.
ANTIBIOTIKABEHANDLING
bare 15 til 20 prosent av hundebitt sår blir smittet. Krossskader, punkteringssår og håndssår er mer sannsynlig å bli smittet enn riper eller tårer.9 mest infiserte hundebitt sår gir polymikrobielle organismer.8 Pasteurella multocida Og Staphylococcus aureus er de vanligste aerobe organismer, som forekommer i 20 til 30 prosent av infiserte hundebitt sår.4,5 Andre mulige aerobe patogener inkluderer Streptococcus arter, Corynebacterium arter, Eikenella corrodens og Capnocytophaga canimorsus (tidligere kjent SOM DF-2).5,7,8 Anaerobe organismer, Inkludert Bacteroides fragilis, Fuso-bakterie arter Og Veillonella parvula, har også vært involvert i infiserte hundebitt. 8 identifiserte 28 arter av aerobe organismer og 12 arter av anaerobe organismer isolert fra hundebitt sår.
behandling med profylaktiske antibiotika i tre til syv dager er egnet for hundebitssår, med mindre infeksjonsrisikoen er lav eller såret er overfladisk.4,5,7 hvis frank cellulitt er tydelig, er en 10 – til 14-dagers behandling mer hensiktsmessig.9 Amoxicillin-klavulanatkalium (Augmentin) er antibiotikumet av valg for en hundbit. For pasienter som er allergiske mot penicillin, er doxycyklin (Vibramycin) et akseptabelt alternativ, unntatt barn yngre enn åtte år og gravide. Erytromycin kan også brukes, men risikoen for behandlingssvikt er større på grunn av antimikrobiell resistens.7,10 andre akseptable kombinasjoner inkluderer clindamycin (Cleocin) og en fluorokinolon hos voksne eller clindamycin og trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim, Septra) hos barn.11 når overholdelse er en bekymring, er daglige intramuskulære injeksjoner av ceftriaxon (Rocephin) passende.7
noen ganger mislykkes ambulant behandling av infeksjon og pasienten må legges inn på sykehus og behandles intravenøst med antibiotika. Årsaker til sykehusinnleggelse inkluderer systemiske tegn på infeksjon; feber eller kuldegysninger; alvorlig eller raskt spredende cellulitt eller fremgang av cellulitt forbi en ledd; og involvering av et bein, ledd, sene eller nerve.5
Konsultasjon med en maksillofacial eller plastikkirurg kan være nødvendig hvis pasienten har et ansikts-eller annet svært synlig sår. For pasienter innlagt på sykehus med cellulitt eller abscessdannelse i ekstremiteter, bør kirurgisk konsultasjon vurderes umiddelbart på grunn av risiko for forverring av infeksjon og vevsskade. Avhengig av samfunnet praksis og plasseringen av skaden, kan generell ortopedisk kirurgi, hånd kirurgi eller generell kirurgi konsultasjon være hensiktsmessig. Tetanus immunisering og tetanus immunglobulin bør administreres, hvis det er hensiktsmessig. Anbefalinger for tetanusprofylakse er gitt i Tabell 2.12
Vis/Skriv Ut Tabell
Sammendrag AV ACIP-Anbefalinger for Tetanusprofylakse I Rutinemessig Sårbehandling
| rene, Mindre Sår | alle Andre Sår* | historie av adsorbert tetanustoksoid (doser) | td† | tig | td† | TIG |
|---|---|---|---|---|
|
Ja |
nei |
ja ja |
tre eller flere‡ |
ingen§ |
nei |
nei |
nei |
*—Inkludert, men ikke begrenset til, sår forurenset med skitt, avføring, jord eller spytt; stikksår; avulsions; og sår som følge av raketter, knusing, brannsår og frostskader.
† – FOR barn yngre enn syv år, er DTP (dT, hvis pertussis vaksine er kontraindisert) foretrukket for tetanustoksoid alene. For personer syv år eller eldre, er Td foretrukket å tetanustoksoid alene. Difteri og tetanustoksoider og acellulær pertussis vaksine (DTaP) kan brukes i stedet FOR DTP for fjerde og femte dose.
‡ – hvis bare tre doser væsketoksoid er mottatt, bør en fjerde dose toksoid, fortrinnsvis en adsorbert toksoid, gis for å fullføre serien.
§—ja, hvis det har gått mer enn 10 år siden siste dose.
∥ – ja, hvis det har gått mer enn fem år siden siste dose. (Hyppigere boosters er ikke nødvendig og kan fremheve bivirkninger .)
Fra Difteri, tetanus og pertussis: anbefalinger for bruk av vaksine og andre forebyggende tiltak. Anbefalinger fra Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Dødelig Wkly Rep 1991; 40: 21.
TABELL 2
Sammendrag Av ACIP-Anbefalinger for Tetanusprofylakse I Rutinemessig Sårbehandling
| rene, mindre sår | alle Andre Sår* | historie av adsorbert tetanustoksoid (doser) | td† | tig | td† | tig |
|---|---|---|---|---|
|
Ukjent Eller mindre enn tre |
Nei |
ja |
ja |
ingen§ |
nei |
nei |
acip=rådgivende utvalg på Immunisering Praksis; DTP = difteri stivkrampe og kikhoste; Td = stivkrampe og difteritoksoider adsorbert (voksen); TIG = stivkrampe immunglobulin (Hyper-Tet).
*—Inkludert, men ikke begrenset til, sår forurenset med skitt, avføring, jord eller spytt; stikksår; avulsions; og sår som følge av raketter, knusing, brannsår og frostskader.
† – FOR barn yngre enn syv år, er DTP (dT, hvis pertussis vaksine er kontraindisert) foretrukket for tetanustoksoid alene. For personer syv år eller eldre, er Td foretrukket å tetanustoksoid alene. Difteri og tetanustoksoider og acellulær pertussis vaksine (DTaP) kan brukes i stedet FOR DTP for fjerde og femte dose.
‡ – hvis bare tre doser væsketoksoid er mottatt, bør en fjerde dose toksoid, fortrinnsvis en adsorbert toksoid, gis for å fullføre serien.
§—ja, hvis det har gått mer enn 10 år siden siste dose.
∥ – ja, hvis det har gått mer enn fem år siden siste dose. (Hyppigere boosters er ikke nødvendig og kan fremheve bivirkninger .)
Fra Difteri, tetanus og pertussis: anbefalinger for bruk av vaksine og andre forebyggende tiltak. Anbefalinger fra Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Dødelig Wkly Rep 1991; 40: 21.
VURDERING AV RISIKO for RABIES
pasientens risiko for infeksjon med rabiesvirus må behandles umiddelbart. På grunn av den alvorlige risikoen for publikum av et rase dyr på frifot, er det viktig å dokumentere forholdene rundt angrepet. Som et resultat av utbredt vaksinering av hunder mot rabies I Usa, er den vanligste kilden til rabiesviruset nå ville dyr, spesielt vaskebjørn, skunks og flaggermus.7 Likevel er det fortsatt rapportert tilfeller av rabiesvirus forbundet med en hundbit.13 Pasienter med bitt fra en nonprovosed hund bør vurderes med høyere risiko for rabiesinfeksjon enn pasienter med bitt fra en provosert hund. Hvis hundeeieren er pålitelig og kan bekrefte at dyrets vaksinasjon mot rabiesvirus er aktuell, kan hunden bli observert hos eierens hjem. Observasjon av veterinær er hensiktsmessig når vaksinasjonsstatusen til dyret er ukjent. Hvis dyret ikke kan settes i karantene i 10 dager, bør hunden bite offeret får rabies immunisering.
Rabies immunisering bør begynne innen 48 timer etter bitt, men det kan senere avbrytes dersom dyret er vist å være fri for rabiesvirus. Rabies immunisering består av en aktiv immunrespons med en vaksine og en passiv immunrespons med rabies immunglobulin (RIG). Retningslinjer for rabiesvaksinasjon er gitt i Tabell 3.14
Vis/Skriv Ut Tabell
Retningslinjer For Rabiesvaksinasjon
| vaksinasjonsstatus | behandling | REGIME* |
|---|---|---|
|
ikke tidligere vaksinert |
rigg |
administrer 20 ie per kg kroppsvekt. Hvis det er anatomisk mulig, skal fulldosen infiltreres rundt såret (e) og eventuelt gjenværende volum skal administreres I. M. PÅ et anatomisk sted langt fra vaksineadministrasjon. RIG skal heller ikke administreres i samme sprøyte som vaksine. FORDI RIG kan delvis undertrykke aktiv produksjon av antistoff, bør ikke mer enn anbefalt dose gis. |
|
Vaksine |
HDCV, RVA, ELLER PCEC 1 mL, I.m. (deltoidområde†), en gang daglig på dager 0‡, 3, 7, 14 og 28 |
|
|
tidligere vaksinerte§ |
RIGG |
RIGG skal ikke administreres. |
VAKSINE |
HDCV, RVA eller PCEC 1.0 mL, i. m. (deltoidområde†), en gang daglig på dager 0‡ og 3 |
RIG = rabiesimmunglobulin; IE = immuniseringsenhet; im = intramuskulært; HDCV = human diploidcellevaksine; RVA = rabiesvaksine adsorbert; PCEC = renset vaksine mot kyllingembryo-celler.
* – disse regimer gjelder for alle aldersgrupper, inkludert barn.
† – deltoidområdet er det eneste akseptable vaksinasjonsstedet for voksne og eldre barn. For yngre barn kan det ytre aspektet av låret brukes. Vaksinen skal aldri administreres i glutealområdet.
‡ – dag 0 er dagen den første vaksinedosen administreres.
§—enhver person med tidligere preeksponeringsvaksinasjon MED HDCV, RVA eller PCEC, tidligere posteksponeringsprofylakse MED HDCV, RVA eller PCEC, eller tidligere vaksinasjon med andre typer rabiesvaksiner og en dokumentert antistoffrespons på tidligere vaksinasjon.
Gjengitt Fra Human rabies forebygging-Usa, 1999. Anbefalinger fra Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Dødelig Wkly Rep 1999; 48 (RR-1): 1-21 .
TABELL 3
Retningslinjer For Rabiesvaksinasjon
| Vaksinasjonsstatus | behandling | REGIME* |
|---|---|---|
|
ikke tidligere vaksinert |
rigg |
administrer 20 ie per kg kroppsvekt. Hvis det er anatomisk mulig, skal fulldosen infiltreres rundt såret (e) og eventuelt gjenværende volum skal administreres I. M. PÅ et anatomisk sted langt fra vaksineadministrasjon. RIG skal heller ikke administreres i samme sprøyte som vaksine. FORDI RIG kan delvis undertrykke aktiv produksjon av antistoff, bør ikke mer enn anbefalt dose gis. |
|
Vaksine |
HDCV, RVA, ELLER PCEC 1 mL, I.m. (deltoidområde†), en gang daglig på dager 0‡, 3, 7, 14 og 28 |
|
|
tidligere vaksinerte§ |
RIGG |
RIGG skal ikke administreres. |
VAKSINE |
HDCV, RVA eller PCEC 1.0 mL, i. m. (deltoidområde†), en gang daglig på dager 0‡ og 3 |
RIG = rabiesimmunglobulin; IE = immuniseringsenhet; im = intramuskulært; HDCV = human diploidcellevaksine; RVA = rabiesvaksine adsorbert; PCEC = renset vaksine mot kyllingembryo-celler.
* – disse regimer gjelder for alle aldersgrupper, inkludert barn.
† – deltoidområdet er det eneste akseptable vaksinasjonsstedet for voksne og eldre barn. For yngre barn kan det ytre aspektet av låret brukes. Vaksinen skal aldri administreres i glutealområdet.
‡ – dag 0 er dagen den første vaksinedosen administreres.
§—enhver person med tidligere preeksponeringsvaksinasjon MED HDCV, RVA eller PCEC, tidligere posteksponeringsprofylakse MED HDCV, RVA eller PCEC, eller tidligere vaksinasjon med andre typer rabiesvaksiner og en dokumentert antistoffrespons på tidligere vaksinasjon.
Gjengitt Fra Human rabies forebygging-Usa, 1999. Anbefalinger fra Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Dødelig Wkly Rep 1999; 48 (RR-1): 1-21 .
Tre typer rabiesvaksine er for tiden tilgjengelig i Usa: human diploid celle vaksine (HDCV), rabies vaksine adsorbert (RVA) og renset chick embryo celle vaksine (PCEC). ALLE er formulert for intramuskulær bruk, MEN HDCV er også tilgjengelig for intradermal bruk.14 alle former synes å ha tilsvarende sikkerhet og effekt.14,15 når vaksineserien har begynt, er den vanligvis ferdig med samme vaksinetype. Vaksinen administreres på dag 0, 3, 7, 14 og 28.
RIG administreres en gang og gir rask immunitet med en halveringstid på 21 dager.14 RIG administreres ikke til pasienter som tidligere har blitt vaksinert.14
OPPFØLGING
Pasienter som har blitt bitt av en hund, bør instrueres om å heve og immobilisere det involverte området. De fleste bite sår bør reexamined i 24 til 48 timer, spesielt biter til hendene.9
Leave a Reply