DISKUSJON

m marinum kutane infeksjoner har blitt rapportert fra eksponering for forurenset vann i akvarier eller klorerte svømmebassenger. Dette har ført til kallenavnet ‘svømmebasseng granuloma’ eller ‘fish tank granuloma’ (7,8). Identifiserte vektorer inkluderer delfiner, snegler, vannlopper, saltvann og ferskvannsfisk, østers og reker (7,9,10). Sea monkeys er en type saltlake reker og det vitenskapelige navnet er en nyos i anerkjennelse Av New York Ocean Science (NYOS) Laboratorier der DE ble utviklet. I det foreliggende tilfelle synes sea monkeys (en nyos) å være den mest sannsynlige kilden Til m marinum. Vannet der sjøapene bodde, ble ikke antatt å være kilden fordi tidligere forsøk På å isolere m marinum fra kranvann har vært mislykket (11,12).Kutane mykobakterielle infeksjoner assosiert med reker er tidligere rapportert, med Både Mycobacterium kansasii og m marinum (13,14). En gjennomgang av litteraturen Av Jernigan Og Farr (15) identifisert ni tilfeller Av m marinum infeksjon sekundært til skade forbundet med reker. Så vidt vi vet, har Det imidlertid ikke vært rapportert tilfeller Av m marinum infeksjon assosiert med eksponering for saltlake reker eller relaterte en nyos.

diagnosen av denne infeksjonen kan være vanskelig og er svært avhengig av klinisk historie fordi det ofte er en uspesifikk presentasjon. Pasienten beskrevet ovenfor hadde en positiv syrefast bacilli smøre og kultur av organismen, som ikke er typisk. Eldre studier tyder på syrefaste baciller tilstedeværelse varierer fra 0% til 100%, med positiv kultur i 70% til 80% (16). Cheung et al (17) viste at bare 38% og 42% av infiserte pasienter hadde henholdsvis positiv smøring og kultur. Hvis man mistenker m marinum, må kulturer settes opp ved kjøligere temperaturer (28°C til 32°C) og bør oppbevares i seks uker (16,18). Med avansert teknologi er det også mulighet for polymerasekjedereaksjon og ELISA-testing for å hjelpe til med rask identifisering av organismen (19).

Lesjoner har ofte varierende grad av epidermal hyperplasi, med parakeratotiske eller hyperkeratotiske skalaer, avhengig av infeksjonens varighet (20). Histologi av lesjonens celler viser ofte dermis som inneholder granulomer med multinukleerte gigantiske celler, selv om dette kanskje ikke er tilstede hvis lesjonen har vært tilstede i mindre enn seks måneder og består av lymfocytter, epiteliodceller og diffus celleinfiltratere (16,20). Langhans kjempeceller forekommer av og til, og sekundær infeksjon og sårdannelse kan være tilstede (20).presentasjonen av infeksjon Med m marinum i immunkompetente verter kan varieres, alt fra en enkelt smertefri knute til utbredt spredning, selv om sistnevnte er uvanlig (16,17,21). Oftere er pasienter tilstede med enkle (mest vanlige) eller flere overfladiske knuter eller papiller, som vanligvis er smertefrie (16,18). Dette skjer vanligvis to til fire uker etter inokulering, men kan oppstå opptil ni måneder etter inokulering (9,15). Begynner som en fiolett papule, utvikler de seg ofte til en grunne sårdannelse med en skorpe eller plakk over toppen (16,18). De kan spre seg til dypere vev og bli svingende. Hos noen pasienter forekommer spredning proksimalt langs en lymfatisk linje i sporotrichoid utseende (8,9,18,20). Retrospektive vurderinger har funnet fingrene, hånden eller håndleddet for å være det vanligste infeksjonsstedet (17,22). Dette er i tråd med vanlige eksponeringsmåter, og høyrisikogrupper inkluderer personer som enten jobber med fisk eller håndterer akvarier. Andre presentasjonsområder inkluderer albuer, knær og føtter, hvis kontrahert mens du svømmer (7). Infeksjonen har en tendens til å begrense seg til overfladiske områder gitt sin manglende evne til å vokse ved 37°C, og dermed fortrinnsvis velge områder av kroppen med kjøligere temperaturer (9).

ved innstilling av nodulær lymfangitt med sporotrichoid utseende, Bør m marinum alltid vurderes i differensialdiagnosen. Differensiell diagnose bør omfatte sporotrichoid lesjoner fra jordsvampen, Sporothrix schenckii. Presentasjonen av Både m marinum og denne soppen er lik, med proksimal lymfatisk spredning; sporotrichose forårsaker imidlertid typisk aksillær smerte eller lympadenopati, som begge er generelt fraværende ved m marinuminfeksjon (20). Kultur og histologi bør også bidra til å skille s schenckii Fra m marinum. Andre potensielle utløsende patogener i innstillingen av en sporotrichoid mars inkluderer nocardia arter, Francisella tularensis, Bartonella henselae og Leishmania arter. Ikke-smittsomme årsaker, som sarkoidose, neoplastiske svulster og fremmedlegemer, kan også vurderes (16,22).

Andre ikke-tuberkuløse Mycobacteriumarter kan også betraktes som forårsakende patogener der en granulomatøs kutan prosess er identifisert. Det kan tas hensyn til infeksjon forårsaket Av Mycobacterium avium complex, M kansasii, Mycobacterium terrae complex, Mycobacterium haemophilum (oftere i immunosuppressed) og Mycobacterium abscessus. Som diskutert ovenfor, bør prøver for mykobakteriell kultur inkuberes ved lavere temperatur samt 37°C, fordi dette kan hjelpe til med å differensiere visse arter. M marinum, Mycobacterium chelonae og m haemophilum vil vokse ved lavere temperaturer (16,18). I vurderingen for potensiell eksponering For m marinum, leger bør spørre spesifikt om marine eksponeringer inkludert akvariefisk, samt sjø aper.behandlingen av m marinuminfeksjoner har utviklet seg gjennom tiårene fra observasjon til kirurgi til konservativ behandling med antibiotika (10,17). Det finnes per i dag ingen spesifikk algoritme for behandling av m marinuminfeksjon, men det er publisert retningslinjer for behandling (8). Terapi inkluderer antibiotika, med dypere infeksjoner som krever kirurgi (7). M marinumisolater er generelt følsomme for makrolider, trimetoprimsulfametoksazol, rifampicin, rifabutin og etambutol (8). Minocyklin og doksycyklin er også terapeutiske alternativer, selv om følsomhetstesting kan vise mellomliggende følsomhet (8,19). Noen stammer kan være følsomme for ciprofloksacin, selv om monoterapi bør unngås på grunn av potensialet for resistensutvikling (8,19). Merk at denne organismen er resistent mot isoniazid og pyrazinamid og har middels følsomhet for streptomycin (8,19). For tiden har ingen studier vist en sammenheng med noe spesifikt antibiotika og gunstigere utfall. Selv om dataene er begrensede, er det observert gode kliniske resultater ved behandling av overfladiske kutane infeksjoner ved dobbeltbehandling med en kombinasjon av klaritromycin, etambutol eller rifampicin. Retningslinjene Fra American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America tyder på at dobbeltterapi bestående av klaritromyin og etambutol, med tillegg av rifampicin for osteomyelitt, er et rimelig valg for terapi for å optimalisere effekt og pasienttoleranse (8). Eksperter anbefaler terapi for å fortsette fire til åtte uker utover oppløsning av lesjoner (8). Monoterapi er vanligvis motløs for dypere infeksjoner, men kan være tilstrekkelig for enkle hud-og bløtvevsinfeksjoner. I tilfeller av overfladisk sykdom har en rekke midler blitt brukt som monoterapi. Gitt begrenset sykdom uten tegn på dyp involvering i det foreliggende tilfelle, ble klaritromycin monoterapi brukt med vellykket klinisk utfall.